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1、临床护理质量控制标准 项 目 标 分 工 作 标 准 考核 方法 评分标准 护 士 素 质 5 1. 护士依法执业,持证上岗;严格遵守各项法律法规和规章制度;注意 保护患者隐私。 2. 落实“护士基本素质要求”及“各班次护士岗位职责和工作流程”。 3. 落实“优质护理服务措施”,做到热情接待、耐心讲解、细心观察、 主动帮助、亲切送出、热线访问的“24 字”服务。 4. 对患者的反馈意见和投诉,及时调查处理,汇总分析,提出整改措施 并落实,达到持续改进。 5. 熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能,不断提高业务能力。 6. 按排班及弹性调配情况落实工作,坚守岗位。 1. 查看 排班 2. 抽查
2、护士 1. 脱岗扣 5分。 2. 优质护理服务措 施落实不到位, 一处扣1 分;引 起患者不满意的 根据情况扣2-5 分。 3. 其他一项不符合 要求扣 1 分。 病 区 环 境 5 1. 严格执行病房管理制度和探视、陪伴制度。 2. 病房环境安全、安静、整洁、舒适,温湿度适宜。 (1) 床铺采用湿式清扫每日2 次,使用一次性扫床套,执行一床一套一 桌一抹布,抹布分区使用;地面应湿式清扫,洁具标记清楚,分类 使用,每日用后集中清洗、消毒、晾干备用。 (2) 晨午间护理后,开窗通风30 分钟,必要时空气消毒。 1. 现场 查看 1. 病房出现大声呼 喊 无 劝 阻 者 扣1 分。 2. 其他一处
3、不符合 要求扣 1 分。 3. 床单位物品齐全,传呼装置在正常状态,患者触手可及。 床上、 床下、 床头柜上、 窗台等处清洁无杂物,通道畅通, 病房不允许有钢丝床等。 (1) 床单平整、干燥,床上用物清洁,床单、被套、枕套、衣服每周更 换 1 次,有污染随时更换。 (2) 手术患者术前更换衣裤及床上用品,床单元用紫外线消毒或消毒机 消毒。 (3) 出院、转科、死亡患者应在1 小时内完成床单位的终末消毒处理。 1. 现场 查看 2. 询问 患者 1. 一处不符合要求 扣 1 分。 4. 医院感染管理:(1) 严格落实“医院感染管理及消毒隔离制度(普通 病房、母婴同室、新生儿室、ICU、感染性疾病
4、科等) ” 、 “多重耐药菌 医院感染预防控制措施”。 (2) 医护人员知晓医院前5 位多重耐药菌导致的医院感染病原微生物名 称,熟知隔离措施。 (3) 护理人员掌握标准预防主要内容,掌握洗手指征,执行六步洗手法。 手卫生依从性95% ,洗手正确率95% 。 (4) 隔离病室有隔离标志,接触隔离为蓝色,空气隔离为黄色,飞沫隔 离为粉色。 1 现场 查看 2 提问 护士 1. 一处不符合要求 扣 1-2 分。 1.责任护士掌握相关专业知识;根据患者的个体情况,提供有针对性、 个性化的护理服务;根据“患者病情评估制度”落实评估,熟知所负 责患者的信息: (1) 一般资料:床号、姓名、性别、年龄、主
5、管医师。 (2) 第一诊断、主要诊断。 (3) 主要病情:住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大 小便、自理能力、心理状况、风险评估情况等。 (4) 治疗措施及诊疗计划:主要用药和目的、手术名称和日期。 (5) 主要辅助检查的阳性结果。 (6) 主要护理问题及护理措施; (7) 病情变化的观察重点。 (8) 了解患者心理状态、文化信仰、社会支持等情况,做好心理护理。 1. 查看 患者 2. 提问 护士 1. 对专业知识不知 晓扣 1 分。 2. 对患者情况不知 晓或不相符的一 处扣 1-2 分。 2. 住院病人护理评估: (1) 入院评估在2 小时内完成(抢救患者6 小时内完成),资
6、料收集应真 实,评估全面,按项目要求填写齐全,记录完整,无涂改。 1. 无评估制度扣1 分,未按制度要 求评估扣1 分, 护 理 评 估 与 措 施 落 实 20 (2) 适时做好患者入院宣教、住院宣教、出院宣教,并记录签名;患者 掌握。 (3) 护士长在48 小时内评价并签字。 1. 查看 记录 2. 查看 现场 3. 提问 护士 评估内容与患者 病情不符,一项 扣 1 分。 2. 风险评估记录项 目填写不全、有 涂改或未按要求 评估记录等,一 处不符合要求扣 1 分。 3. 防范措施落实不 到位扣 1-2 分。 4. 发生预期或非预 期压疮按压疮管 理制度落实。 5. 汇总归档不及时 一处
7、不符合要求 扣 1 分。 6. 其他一处不符合 要求扣 1 分。 3. 住院患者风险评估: (1) 按制度规定对所有患者动态评估病情变化的各种风险,包括:跌倒/ 坠床、压疮、深静脉血栓、误吸窒息、非计划性拔管、泌尿系感染 等,并按规定做好警示标识,采取有效措施防止意外事件的发生。 (2) 特、一级护理对存在风险患者每日评估,无变化每周记录1 次,有 变化随时记录。 4. 跌倒 / 坠床:住院患者跌倒/ 坠床风险评估符合率90% (1) 落实“患者跌倒/ 坠床管理制度与防范流程”。 (2) 风险评分在“住院患者风险评估记录单”及体温单上每周记录1次; 病情、用药变化时动态评估并记录。 (3) 对
8、跌倒 / 坠床风险评分1 分及以上的患者, 按流程主动告知患者跌倒、 坠床的风险及防范措施,如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、 使用床档等,有记录。 (4) 提供安全的医疗环境:如防滑设备和警示牌,走廊、洗手间装配扶 手,患者可能使用的物品如眼镜、防滑拖鞋、床旁呼叫铃等置于随 手可及之处。 (5) 护士知晓患者发生跌倒/ 坠床紧急处理和报告程序。 5. 压疮 : 住院患者压疮风险评估符合率90% 。 (1) 落实“压疮管理制度、压疮诊疗护理及预防指南、患者压疮评估报 告及处理流程” 。 (2) 对入院患者进行评估,填写“住院患者风险评估记录单”,中度危险、 低度危险患者每周记录1 次。压疮
9、 / 预期 / 高危患者要填写上报表及 追随记录表,做到每日评估,每2 日记录 1 次,记录要及时、正确、 无涂改。 (3) 在适时评估、严密观察的基础上认真落实防范措施,确保无压疮发 生。一旦发生预期或非预期压疮要上报不良事件,案例要有分析及改 进措施。 6. 住院患者疼痛评估正确率90% 。 (1) 落实“护理人员病情评估制度、责任护士巡视观察病情评估流程”。 (2) 按照“ NRS数字评分法”对住院患者进行疼痛评估且与病情相符。病 情有变化时随时评估,无变化时每周评估1 次,并记录于体温单上。 (3) 责任护士评估后及时采取减轻疼痛措施并汇报医生。 以上记录科室每月分别汇总保存,规范放置
10、,便于查询。 分 级 护 20 1. 病情观察: 落实“以病人为中心”的责任制整体护理工作模式,根据 分级护理要求巡视病人,及时发现病情变化并采取有效措施。 (1) 特级护理需建立危重患者护理记录单,严密监测生命体征变化和相 关指标并记录。 (2) 一级护理至少每小时、二级护理至少每2 小时、三级护理至少每3 小时巡视观察患者一次,主动监测生命体征并做好记录及处理。 1. 现场 查看 2. 访谈 病人 3. 提问 护士 1.未 实 施 责 任 制 整 体 护 理 工 作 模式扣 5 分。 2.护 士 观 察 病 情 不及时, 延误病 情处理扣5分, 观 察 不 到 位 的 扣 1-2 分。 3
11、分级护理未公示 扣 2 分;分级护 理 与 病 情 不 符 扣 1 分;责任护 士 不 掌 握 分 级 护 理 内 容 扣1 分。 4. 治疗护理措施落 实 不 到 位 的 扣 2. 护理措施: 熟知核心制度、工作流程、护理常规及操作规范内容,并 在工作中有效落实。根据医嘱正确实施治疗、护理措施,并掌握患者 用药及治疗后反应。 (1) 细化后的分级护理内容体现本科室疾病特色,并在病房的醒目位置 公示。责任护士掌握分级护理内容,全面评估患者病情和生活自理能 力,与医生一起确定护理级别,床头牌、 一览牌有标识且与医嘱相符。 (2) 护理人员掌握围术期护理常规、评估制度与处置流程;为围手术期 患者提
12、供规范的术前和术后护理,观察手术后并发症(肺栓塞、深静 脉血栓、肺部感染、出血或血肿),对患者及家属做好解释和教育工 作,各项治疗措施落实到位,有记录。 (3) 护士按照给药时间分次为患者发放口服药,做到服药到口,并说明 理 及 围 术 期 护 理 用法及注意事项等。 (4) 责任护士掌握化疗药物的剂量、用法及注意事项,了解抗肿瘤药物 渗出或洒出时的应急处理。 (5) 深静脉置管固定良好,保持通畅,正确封管,敷贴定时更换,三通 延长管用治疗巾覆盖,污染及时更换。 (6) 各种引流管按标准妥善固定,保持通畅,每班记录引流量及性质, 按要求更换并注明更换日期、时间,有异常及时通知医师并记录。 (7
13、) 护士知晓临床危急值报告制度及流程,在接获危急值结果 报告后, 做好记录并复述确认无误,立即向值班医师报告,及时执行医嘱,落 实相关措施,做好交班报告的记录。 (8) 连续使用的氧气湿化瓶及灭菌注射用水每天更换,吸氧管每周更换2 次;使用一次性氧气湿化装置按说明书使用。雾化吸入器面罩及管道 专人专用,每天清洁后干存放。 (9) 落实“呼吸机、吸引器管理制度及日常保养流程”,按要求更换螺纹 管、湿化器及灭菌注射用水。一次性使用的呼吸机螺纹管按说明更换。 吸痰器使用前储液瓶内先放入适量的含有效氯2000mg/L 消毒液,紧急 使用时可先吸痰再放入。 (10) 饮食告知到位,病人了解饮食选择原则,
14、按医嘱进食。饮食标记做 到医嘱、执行单、床头牌相符。 (11) 病人卧位舒适、安全,特殊体位准确有效,符合治疗康复的要求。 (12) 药物过敏标识做到病历夹、一览牌、护理记录单、床头牌、腕带五 统一。 (13) 对有传染病患者,床头牌、腕带有识别标识。 (14) 注意观察腕带佩戴部位皮肤情况及肢端血运,出院时由护士取下。 1-2 分。 5. 生活自理能力未 评估或与患者实 际病情不符扣1 分。 6. 未达到“六洁” , 一处不符合要求 扣 1 分。 7. 健康教育资料不 符合专业特点扣1 分。 8. 未告知患者相关 健康教育内容或 患者不知晓的, 一处扣 1 分。 9. 其它一处不符合 要求扣
15、 1 分。 3. 生活照顾(人文关怀):准确评估患者生活自理能力,根据护理级别 及自理能力给予必要的生活照顾。 (1) 新入院病人当班完成卫生处置(特殊情况24 小时内完成)。 (2) 根据患者护理级别及自理能力,协助进食 / 水、做好面部清洁、 梳头、 口腔护理、会阴护理和足部清洁,协助翻身、有效咳嗽、床上移动, 保持舒适卧位,为大小便失禁患者保持皮肤清洁、干燥; 提供床上使 用的便器,满足患者需要,达到“六洁”:头发及面部(胡须短) 、口 腔、外阴、皮肤、脚、指或趾甲(不过长),清洁无异味。 4. 健康教育: 有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进 等资料。能根据患者的需求提供
16、适宜的指导内容和方式,并对健康教 育效果进行评价。 (1) 责任护士姓名在护士站、房间内有公示, 患者知晓, 对责任护士服务 满意(满意度95% ) 。 (2) 做好患者的入院指导,包括:住院制度、病房设施使用、住院环境、 主管医护人员等。 (3) 尊重患者知情权,根据患者需求,在进行手术、治疗、护理、特殊 检查等,说明目的及注意事项,取得患者配合,注意保护患者隐私, 患者及家属知晓病情及护理的重点内容,掌握康复、饮食、活动等知 识及技能。 (4) 出院指导从患者恢复期开始执行,如出院用药指导、饮食活动休息 的要求及注意事项等,患者知晓。患者对出院后护理及康复措施知晓 率 85% 。 危 重
17、患 10 1. 护理危重患者的护理人员具备相应的护士资格(危重患者护理能力考 核合格),掌握所负责患者的动态信息,有抢救意识,熟知抢救药物 的作用、抢救仪器的应用,掌握危重患者护理常规、并发症预防等, 护理措施落实到位。 2. 密切观察危重患者病情变化,抢救措施落实到位。对特殊患者能适时 提出护理会诊、病例讨论。 3. 落实“危重患者风险评估及安全管理制度”,具备运用各种评估手段, 1. 现场 查看 2. 提问 1. 不符合护理危重 患者资格扣5 分。 责 任 护 士 对 患 者 情况不掌握扣1-2 分。 2. 分级护理、围术 期护理、护理评估 者 管 理 适时评估患者病情风险与紧急抢救处置的
18、能力;抢救技术操作熟练。 4. 根据专科特点使用恰当的质量监测指标并实施监测:如呼吸机相关性 肺炎、深静脉血栓、误吸窒息、跌倒坠床、压疮、非计划性拔管(人 工气道)等的发生率。 5. 病重(病危)患者护理记录书写要求:是指护士根据医嘱和病情对病 重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。要求记录客观、真实、 准确、及时、完整。标点符号使用正确,根据相应专科的护理特点书 写,使用医学术语。 对于通用的外文缩写和无正式中文译名的内容可 以使用外文。日期和时间使用阿拉伯数字采用24 小时制,具体到分 钟。发生病情变化随时记录,病情稳定后每班至少记录1 次。符合“护 理文书书写规范” 。 护士 3. 查
19、看 资料 方 面 发 现 问 题 一 处扣 1-2 分。 3. 抢救不到位,扣 2-5 分。 4. 一处记录不到位 扣 1 分,记录与实 际 病 情 不 符 扣2 分,提前记录扣5 分。 护 理 文 书 5 按照“护理文书书写规范”执行。护理文书包括体温单、医嘱单、手术 清点记录、入院须知、住院患者风险评估记录单、住院病人护理评估、 生命体征监测记录单、血、尿糖监测表、手术病人接送交接单及新生儿 转科、患者转科、急诊绿色通道(病房、ICU、手术室、介入室)交接 记录单、危急值结果接收记录本等。 1. 基本要求: (1) 结合专科特点,设计表格式护理文书,简化书写。楣栏项目齐全, 填写准确,字迹
20、清晰,用笔颜色准确。 (2) 记录内容客观真实,规范使用医学术语,体温单、医嘱单出现错误 时,重新书写或打印;其余各项护理文书书写过程中出现错字时,应 用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,修改人签名。不得采用 刮、粘、涂等方法。 (3) 标注页码,页面整洁,排序正确,不缺页。 2. 体温单: 绘制及时、 准确,书写格式、 内容符合 “护理文书书写规范” 。 3. 医嘱单 : (1) 医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机,护士不得转 抄、转录。 (2) 长期或临时医嘱单内容准确、清楚,护士执行后及时签名,姓名清 晰可辨。执行时间应具体到分钟。医嘱处理、记录符合“护理文书书 写规范”。 4.
21、 手术清点记录单及其它表单, 记录做到客观、真实、准确、及时、完 整,无涂改,与实际相符,签名正规。 1. 查看 资料 2. 询问 患者 1. 体温单记录与实 际不符、涂改一处 各扣 2 分,体温或 脉搏标识不清扣1 分。 2. 医 嘱 单 签 名 涂 改、缺执行时间及 签 名 一 处 各 扣2 分,签名字迹潦草 的扣 1 分。 3. 提前记录、暂无 护 士 资 质 签 名 者 各扣 5 分。 4. 各记录表单项目 填写不全、不规 范各扣 1 分。 重 点 环 节 管 理 5 1. 护理人员掌握“重点环节应急管理制度”。对“护理不良事件报告制 度”知晓率达100% 。 2. 重点环节交接正确率
22、90% (1) 对重点患者(产妇、新生儿、手术、介入、ICU、急诊、无名氏、意 识不清、语言交流障碍、镇静期间患者)交接有明确的身份识别方法 及交接流程,严格执行无缝隙交接。 (2) 交接时,接收者按各转科交接单内容进行逐项交接,注意观察病情 变化、保护隐私,体现爱伤观念。发现问题立即查问,交接时发现问 题由转出科室负责。 (3) 交接无误,内容记录齐全,双人在交接单上确认签名。 3. 重点环节应急管理:包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期 管理、安全管理及专科意外事件等,有应急预案,每年至少培训演练 1 次,护理人员掌握。 4. 安全管理: (1) 护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离
23、患者实施治疗及护理时防 护措施到位。 (2) 做好警示说明,如防滑、防烫伤、安全用电、安全用氧等各种安全 警示提示。病区内禁止吸烟、饮酒、使用酒精炉及任何个人用电。 (3) 消防设施如消防栓、灭火器等完好,定点放置,有使用说明;人人 掌握消防知识及操作规程;安全通道畅通无阻,应急灯功能完好。 1. 现场 查看 2. 提问 护士 1. 重点环节交接不 到位一处扣1-2 分。 2. 重点环节应急管 理不到位一处扣 1-2 分。 3. 安全防范措施落 实不到位扣1-2 分。 核 心 制 度 20 5 交接班制度: 1. 护理人员掌握“护士值班、交接班制度”。 2. 落实制度和流程,做好患者病情、治疗
24、、器械、物品的交接;白班为 夜班做好各项用物准备;认真落实交班本上写清,口头上讲清,病人 床头看清,如交代不清不得下班。 3. 护理日夜交接班报告书写符合护理文书书写规范要求。 1. 查看 现场 和 记录 1. 记录与实际不符 一处扣 2 分;提前 记录扣 5 分;漏交 一病人扣2 分。 2. 其它一项不符合 要求扣 1 分。 5 安全输血制度: 1. 护理人员掌握“安全输血制度、流程”。 2. 落实制度与流程,输血前严格执行双人查对,并于输血记录单上双签 名。 3. 按照密闭式静脉输血技术规范操作,输血过程中严密观察,确保 输血工作准确无误,并做好记录。 4. 科室组织“输血反应应急预案演练
25、”,有分析总结记录,护理人员熟 知输血注意事项、输血反应及处理方法。 1. 现场 查看 2. 查看 资料 1. 未落实双人核对 扣 2 分。 2. 未落实应急预案 演练扣5 分,记 录不规范扣1 分。 3. 其他一处不符合 要求扣 1 分。 5 查对制度:查对流程规范落实率90% 1. 护理人员知晓“查对制度和工作流程”并落实;经过资格认定的护理 人员方可执行给药医嘱。执行时间符合要求,与护理记录时间一致。落 实“防范给药错误的措施”: (1) 护理人员根据医嘱给药,按药品说明书应用。 (2) 掌握注射用药原则与配伍禁忌。 (3) 严格执行用药核对程序,落实四查八对,并签字确认。 (4) 紧急
26、抢救过程中执行口头医嘱时,必须严格执行相关制度和流程。 执行者需复述确认,双人核查后方可执行,并保留空安瓿。抢救结束 由两人核对空安瓿、医嘱及用药记录。 (5) 对模糊不清、有疑问的医嘱,有明确的澄清流程,必须与下达医嘱 的医师进行核对,确认后方可执行。 (6) 掌握输液反应应急预案和处理流程。给药前后观察患者反应,发生 异常及时报告医师处理并记录。 2.护士处理及执行医嘱后,及时签署时间、姓名,记录与执行时间相符。 3.执行“关于住院患者使用自带药品管理的规定”。原则上患者住院期间 不允许使用自带药品,若有特殊情况,经同意后交给护士保管,并在 患者自带药品使用知情同意书中详细记录自带药品的信
27、息及数 量。护士应根据医师医嘱进行给药,并做好记录。 4. 严格落实查对制度, 班班查对有记录。 每日的护理执行单分类装订存放。 1. 现场 查看 2. 查看 记录 1. 查对落实不到位 扣 1-2 分。 2. 输液反应应急预 案不掌握扣1-2 分。 3. 对异常医嘱未审 核纠正或执行错 误医嘱按不良事 件 报 告 制 度 落 实。 4. 自带药品管理不 符合要求扣1-2 分。 5. 其他一处不符合 要求扣 1 分。 5 患者身份识别制度:患者身份识别正确率90% 1. 护理人员掌握“患者身份识别制度”。 2. 在诊疗活动中,严格执行查对制度,至少同时使用两种患者身份识别 方式,如姓名、年龄,
28、核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 3. 使用腕带作为识别患者身份的标识,落实关键流程(急诊、病房、手 术室、 ICU、产房、新生儿室之间)的患者识别措施,执行“患者转 科交接制度和流程” ,并记录签名。 4. 腕带字迹清楚,双人核对无误(新生儿实行双腕带)。若有损坏给予 更换,并重新核对。 1. 现场 查看 2. 访谈 患者 1. 未佩戴腕带、未落 实 身 份 识 别 或 识 别流于形式各扣2 分。 2. 核 对 环 节 不 规 范 扣 1-2 分。 3. 身 份 识 别 错 误 按 医 院 相 关 规 定 处 罚。 技 术 操 作 10 仪器设备规范操作合格率100% (合格分数90
29、分) 。 1. 护理人员熟练掌握本科室常见护理技术操作及相关并发症的预防措 施。 2. 护士熟练使用仪器、设备并掌握使用中出现意外情况时的处理预案及 措施。 3. 护理技术操作熟练、规范。 1. 提问 护士 2. 现场 查看 1. 一处不符合要求 扣 1-2 分。 2. 操作失败引起患 者 不 满 意 的 扣5 分。 药品、物品及消毒隔离质量控制标准 项 目 标 分 工 作 标 准 考核 方法 评分标准 护 士 素 质 5 1. 护士依法执业,持证上岗。 2. 落实 “护士基本素质要求” 及 “各班次护士岗位职责和工作流程”。 3. 严格遵守各项法律法规和规章制度,恪守职业道德规范,尊重患 者
30、,保护患者隐私。 4. 熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能,不断提高业务能力。 5. 按排班及弹性调配情况落实工作,坚守岗位。 查排 班 抽查 护士 1. 脱岗扣 5 分 2. 一项不符合要 求扣 1 分 抢 救 药 品 物 品 、 仪 器 设 备 管 理 25 急救物品完好率100% 急救物品包括急救设备和抢救车/ 箱内一般抢救物品。急救设 备指心脏起搏/ 除颤仪、简易呼吸器、气管插管设备、呼吸机、洗 胃机、血液净化设备、心电图机、心电监护仪、负压吸引器、给氧 设备、微量注射泵、升降温设备、 各种基本手术器械及一般急救搬 动、转运器械等。 1. 护理人员掌握并落实“抢救车管理制度及流程”、
31、 “相关仪器管理 制度及流程” 。并处于备用状态,各班交接到位,记录到位。 2. 抢救车管理: 2.1 建立 2 卡 1 本,班班清点帐物相符。有物品、药品放置示意图 及胸外心脏按压板。 2.2 落实五固定管理(定人管理、定点放置、定量储存、定期检查 消毒保养、用后2 小时补充),有抢救用药记录。 2.3 急救药品按作用机理分类、定位放置,药品、一次性无菌物品 有效期低于3 个月有警示标识并登记。 2.4 护理人员熟练掌握抢救药品作用、副作用及抢救物品的使用方 法。 2.5. 采用封条管理时, 注明封存时间并签名,班班交接封条完好性, 每月由两名护士对抢救车全面检查1次并记录。 2.6 护士长
32、每周全面检查1 次,封条管理的抢救车每月检查一次, 并记录。 3. 仪器设备管理: 3.1常用仪器、抢救设备按需要进行配置,定点放置,库存合理, 帐物相符,特殊情况外借有记录。 3.2仪器有编号,操作流程标识清楚,悬挂完好标识;出现故障时 悬挂“待修” 标识并及时维修。 护士掌握并落实操作流程及维护 保养方法,对使用中出现的意外情况能有效处理。 3.3 常用物品如血压计、听诊器、手电筒、应急灯、平车、轮椅等保 持其有效性。 3.4 落实“血糖仪临床使用管理制度”。做好室内、室间和比对质控, 并记录。 3.5 冰箱及时清理、除霜,不放非低温保存的药品或物品,禁放私 人物品或食物。每日2 次监测温
33、度并记录,发现温度异常及时 维修。 4. 每周五集中检查、保养并做好记录。 5. 护士长每周全面检查一次,有记录。 现场 查看 1. 备用基数不符 1 处扣 1 分。不 在应急状态1 件扣 5 分。 2. 药品无有效期 标示扣 2 分。 3. 护理人员不熟 悉急救药品作 用机理扣2 分。 4. 其余1 处不符 合 要 求 扣1-2 分。 药 品 管 理 25 1. 备用药品管理: 1.1 落实 “高危药品管理制度、 备用药品及易混淆药品管理的规定”, 执行放射性药品、 医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特 殊药品管理制度。 1.2 根据药品种类、性质(针剂、内服、外用)分别定位放置,标识 清
34、晰(高危药品设置专用红色警示标识;易混淆药品设置深绿 色警示标识) 、准确,专人管理,班班清点交接、账物相符。 1.3 科室建立高危药品、易混淆药品目录,护理人员掌握。 1.4 药物标签清晰,有效期标记明显,如有沉淀、变色、过期、药品 标签与瓶内药品不符、 标签模糊或涂改等情况不得使用。做到 “左 进右出、后进前出,近效期先用” ,有效期低于3 个月有警示标 识并登记,确保药品在有效期内使用。 11.5 需低温保存药品放入2-8 oC 冰箱保存(胰岛素类按药品说明要 求存放)。 1.6 药品借用应登记并及时归还。每周检查备用药品并记录。 1.7 过期药品由护士长确认后,交药剂科统一销毁,各病区
35、不得自行 销毁。 2. 病房麻醉药品及第一类精神药品管理: 2.1 落实“病房麻醉药品及第一类精神药品管理制度”,做好五专管理 “专用账册、专柜加锁、专人负责、专用处方、专册登记消耗”。 用后及时填写 “病房麻醉药品及第一类精神药品使用交接记录、病 房麻醉药品及第一类精神药品销毁记录” 2.2 班班严格核对交接药品、安瓿、专用处方、医嘱,交接班者签全 名。 3. 药物开封后要注明日期和时间,冲药溶媒、 封针液保存时间24 小时;开启后的胰岛素保存时间1 月;各种注射药物应现用现 配,注明加药日期、 时间, 抽吸后放入盘布内存放不得超过2 小 时。 4. 发药盘床号、姓名标示清楚,核对前后分别放
36、置“已核对”、 “未核 对”标识。出院带药按出院带药清单核对标识床号、姓名、用法, 应专柜放置,发药时双签名。 5. 护理人员掌握注射用药配伍禁忌。 现场 查看 1. 毒麻药品未专 柜专人管理扣 5 分。 2. 药品混放 1处扣 2 分,药品过期 1 处扣 5 分。 3. 出院带药标记 不清、发放不及 时各扣 2 分。 4. 基数与登记不 符等其它 1处不 符合要求扣1 分。 无 菌 原 则 20 1.治疗室、换药室管理: 1.1 护理人员掌握“治疗室、换药室工作制度及感染管理制度”并 落实。 1.2进行各种无菌操作时严格执行“无菌技术操作原则”。进入治 疗室、换药室必须穿工作服、戴口罩、工作
37、帽。 1.3 各工作区域严格区分清洁区、污染区,标识清楚,物品放置符 合要求; 每日空气消毒, 记录规范;随时保持室内及物品表面清 洁,每日用含氯消毒液擦拭一次,遇到污染时,应及时进行清洁 消毒处理。 2. 无菌物品管理: 2.1 专柜放置, 离地面 20cm及以上,距天花板 50cm以上,距墙壁 5cm 以上。 2.2 无菌物品按灭菌先后顺序摆放,层次清楚,先期先用,无过期物 品。 2.3 无菌包外标识规范清楚,化学指示物变色合格。 2.4 一次性无菌物品集中、分类、按规范定点放置,在有效期内使 用;有效期低于3 个月有警示标识并记录。 现场 查看 1.无 菌 物 品 超 过有效期 1件 扣
38、 5 分。 2.一 次 性 无 菌 物 品 重 复 使 用扣 5 分。 3.违 反 无 菌 操 作原则 1项扣 2 分。 4.无 菌 物 品 存 放 1 处不符合 要求扣 2 分。 5.治疗车、 换药 车 分 层 使 用 不当、不清洁 扣 1 分。 6.其它 1处不符 合 要 求 扣1 分。 2.5 无菌物品开启时注明日期、 时间,一经打开, 使用时间 24 小时。 可重复使用的医疗用品定期更换,用后消毒灭菌,微生物检测符合 要求。 2.6 无菌持物筒、钳干存放,每4 小时更换一次有标识。 2.7 清洁盘布应注明铺盘日期、时间并每日更换。 3. 碘酊、碘伏、酒精等消毒剂要密闭保存。使用中的容器
39、每周更换 2 次。一次性使用的爱尔碘、75% 酒精等开启后注明开启日期,使 用时间 1 周。 4. 各类物品建立帐目,班班交接,做到帐物相符。 5. 各车具配速干手消毒剂;治疗车、换药车上层为清洁区、下层为 污染区,车内按需配备无菌物品。 消 毒 隔 离 与 检 测 20 1. 掌握“普通病房医院感染管理及消毒隔离制度”并落实。实施 标准预防,根据疾病传播途径采取相应隔离措施。 2. 手卫生设备、设施、用品齐全,配有宣教图示,符合手卫生管理 规范的要求。 护理人员手卫生依从性达95% , 洗手正确率 95% 。 3. 掌握各种消毒液的浓度与配制方法,现配现用, 根据污染程度不 同,选择相应的浓
40、度与方法,监测有记录。 4. 对细菌繁殖体污染的物品,用含有效氯500mg/L 的消毒液浸泡 30 分钟;对特殊感染(经血液传播的病原体、分枝杆菌、细菌 芽孢)病人污染的物品,用含有效氯20005000mg/L 消毒液浸 泡 60 分钟。 5. 氧气、雾化、呼吸机装置、吸痰器使用管理: 5.1 科室按需配备,使之处于应急状态,保证临床使用。 5.2使用完毕与消毒供应中兑换消毒处理,干燥存放或按说明更 换,严格落实“呼吸机、吸引器管理制度及日常保养流程”。 6. 体温表使用管理: 6.1 体温表用后按污染程度放入含氯消毒液内浸泡消毒、冲洗、擦 干保存。 6.2 消毒液每天更换,容器每日清洁,每周
41、擦拭消毒一次。 6.3 每周五监测体温表并记录。 7. 紫外线、空气消毒机使用管理: 7.1 空气消毒机根据说明书进行消毒,并定期更换、清洁过滤网, 做好相关记录。 7.2 紫外线灯管有累计照射时间并记录;每周用 75酒精擦拭灯管 一次并记录; 有紫外线灯管更换日期与辐射强度检测记录;使用 中的灯管辐射强度70uw/cm 2。 8. 各种车具、床具:各车具、检查台(床)等用后或每日清洁擦拭 消毒。抹布分区域专用。 9. 落实“医院环境卫生学监测及评价标准、环境及消毒灭菌监测制 度” ,监测结果符合要求,如有超标立即查找原因,重新监测并 记录。 现场 查看 1. 备用中的医疗 物品的性能不良 扣
42、 2 分。 2. 使用中的医疗 物品消毒不符合 要求扣 2 分。 3. 使用中的医疗 物品更换时间不 符 合 要 求 扣2 分。 4. 消毒液浓度、 消 毒方法不符合要 求各扣 2 分。 5. 未进行环境检 测 1 次扣 2 分。 6. 紫外线消毒无 记录、无累计照 射 时 间 各 扣1 分。 7. 其余1 项不符 合要求扣1 分。 医 疗 废 物 管 理 5 1. 落实“医疗废物处理规范与管理制度”,按规定分类放置,标签 清晰、项目填写齐全,警示明显。 2. 包装物与容器符合规定要求。损伤性废物放入利器盒内,不得用 手分离锐器。 感染性废物放入黄色塑料袋内,装载量不超过垃圾 袋的 3/4 ,
43、封口严密,由专人统一回收。 3. 传染患者或者疑似传染患者产生的医疗废物应当使用双层包装 物,并及时密封。传染患者的生活垃圾按感染性废物处理。 4. 交接记录内容完善、资料齐全。 现场 查看 1. 未按要求分类 扣 2 分 2. 其它不符合要 求 1 处扣1-2 分 门急诊手术室护理工作质量考核标准 项 目 考核内容 标 分 考核 方法 评分标准 护 士 素 质 1. 护士依法执业,持证上岗。 2. 落实“护士基本素质要求”及“护士岗位职责和工作流程”。 3. 严格遵守各项法律法规和规章制度,恪守职业道德规范,尊重 患者,保护患者隐私。 4. 熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能,不断提高业务
44、能力。 5. 着装符合手术室护士要求,手术时不谈论与手术无关的话题。 6. 注重团队建设,医护配合好,并做到无投诉。 7. 护士按排班及弹性调配情况落实工作,坚守岗位。 10 1. 查排 班 2. 抽查 护士 1. 脱岗扣 5 分。 2. 一项不符合要求扣1 分。 3. 病人对服务不满意投 诉每起扣5 分。 环 境 管 理 1. 布局合理,标识清楚。符合功能流程和洁污分开的原则,有人 员进出流程,工作人员知晓区域功能及要求并有效执行。 2. 保持环境安静、舒适、整洁、有序。 3. 设流动水洗手设施,水龙头开关用非手触式。手卫生用品和外 科手消毒用品配备符合要求。 4. 无菌物品柜整洁、无尘,无
45、菌物品分类明确、放置有序。 10 现场 查看 1. 标识不清、 相关人员不 知区域功能各扣2 分。 2. 洗手设施不符合要求 扣 2 分。 3. 其它一处不符合要求 扣 1 分。 安 全 管 理 1. 严格落实“围手术期患者护理安全管理制度、手术安全核查执 行程序、手术患者标本管理制度、岗位职责及操作常规”等,确 保患者安全。 2. 严格执行患者身份识别制度与流程,正确识别病人,摆放手术 体位准确。 3. 急救药品、常规器械、设备分类定点放置,性能完好处于应急 备用状态。 4. 有专科突发事件应急预案,有培训演练记录;护理人员掌握。 5. 安全通道畅通,整洁无杂物。消防器材定点放置有使用说明卡
46、, 人人掌握操作规程。 20 现场 查看 1. 安全措施落实不到位1 处扣 2分。 2. 应急处理预案掌握不 全扣 1分。 3. 其它1 处不符合要求 扣 1 分。 手 术 病 人 护 理 1. 熟知手术名称、方式及特殊要求,术前准备充分,各种药品、 物品、一次性耗材准备齐全,仪器设备性能完好。 2. 热情接待病人,确认患者身份,进一步明确手术方式和手术部 位,做好自我介绍和心理护理,操作前做好解释,关爱病人。 3. 体位摆放迅速规范,符合手术要求,病人舒适。 4. 坚守岗位,术中及时观察病人病情变化和手术进展情况,及时 供应各种所需物品。 5 术中严格执行消毒隔离制度,无菌操作熟练、规范。
47、6. 各项记录规范、准确、及时、真实,页面清晰并签全名。 7. 手术结束后交代注意事项,查对并携带好病人物品。 8. 术后手术间整理规范,物品及时归位。 30 1. 现 场 查看 1. 护士对病人基本情况不 了解扣 1 分。 2. 对病人人文关怀不到位 扣 1 分。 3. 病人体位放置不舒适, 受压部位无保护措施或 保护不当扣2 分。 4. 护士操作不符合要求一 处扣 2 分。 5. 无人替班、无故脱岗扣 5 分。 6. 其余一处不符和要求 扣 1 分。 消 毒 隔 离 1. 自觉遵守消毒隔离制度及无菌技术操作规程,严格执行手卫生 规范,实施标准预防。手卫生执行率、正确率达95% 。 2. 严
48、格限制手术间内人员数量,手术进行中限制人员活动,严禁 无关人员入内。 3. 每次手术前提前30 分钟开启动态杀菌机,每月清洁过滤网一次 并记录。 4. 手术器具及物品须一用一灭菌,油、粉、膏等必须干热灭菌。 5. 一次性无菌物品须拆除外包装后方可进入手术间,标识清楚, 在有效期内使用,不得重复使用。 6. 无菌物品按灭菌日期依次存放,在有效期内先期先用。 7. 无菌物品打开后有标记,使用时间不超过24h;持物钳干保存, 4h 更换一次,有标记。 8.手术后的器械先用流动清水洗刷掉表面的血渍,再放入指定地点 由消毒供应中心人员回收。 9. 所有医疗器械在检修前必须先消毒或灭菌处理。 10. 消毒
49、剂密闭保存, 消毒剂开启后注明开启日期,并在有效期内。 11. 使用中消毒液生物监测:灭菌剂每月一次; 消毒剂每季度一次, 结果符合要求。化学监测:根据消毒灭菌剂的性能定期监测。 12. 物体表面、医护人员手、空气的监测:每月一次,结果符合要 求。 13. 动态杀菌机每次消毒后有记录。紫外线灯管每周五用75% 酒精 清洁一次,有记录。 30 1. 现场 查看 2. 查看 各项监 测结果 1. 手卫生不符合要求扣2 分。 2. 手术包不符合要求扣2 分。 3. 无监测资料不得分。 4. 结果不符合要求一项 扣 2 分。 5. 其它一处落实不到位 扣 1-2 分。 急诊急救护理工作质量考核标准 项 目 工 作 标 准标分 考核 方法 评分标准 护 士 素 质 1. 护士依法执业,持证上岗,实施护士资质准入方可独立执业。 2. 落实“护士基本素质要求”及“各班次护士岗位职责和工作流程”。 3. 严格遵守各项法律法规和规章制度,恪守职业道德规范,尊重患者, 保护 患者隐私。 4. 熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能,不断提高业务能力。 5. 按排班及弹性调配情况落实工作,坚守岗位。 10 查排 班 抽查 护士 1. 脱岗扣 5 分。 2. 一项不符合要求扣1 分。 环 境 管 理 1. 布局合理、标识清楚,昼夜标识明显,有绿色通道
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