事故回顾学习记录表(1223).pdf
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1、事故回顾学习记录表 时间地点 主讲人 部门/ 参加人员 学习内容煤气中毒事故 事故经过: 192006 年 5 月 28 日 16 时,甘肃省某县氮肥厂合成车间消防井因阀 门漏气致 4 人煤气中毒,死亡1 人,中毒 3 人。 28日 16 时,造气车间的地下消防栓被冻裂,大量漏水,厂方决定停 车抢修,车间领导派人去消防井内排水。当消防井内存水排至一半时, 水中突然冒出泡来,当时有人判断是碳化系统串气,便去关闭了碳化系 统有关阀门。但不久就有人昏倒在井中, 井上的人见状便盲目下井挽救, 致使先后共有 4 人相继倒在井内,直到取来防毒面具,才将中毒人员救 出。中毒人员经医护人员奋力抢救,有3 人脱
2、险,其余 1 人因中毒过重 而死亡。 事故分析: (1)洗气塔煤气出口阀内有煤渣,关闭不严。 (2)水封操作人员违反操作规程,水封中无水。 (3)有关领导违反化工部颁发的有关规定,计划不当,劳动组织混 乱,未安排人员关闭洗气塔进水阀,也未打开洗汽塔放空阀,致使煤气 从气柜经水封、洗气塔煤气出口、洗气塔进水管线反串到冻破的消火栓 而逸散至消防并内。 (4)作业人员判断处理失误,在洗气塔已由二次用水改为一次用水 后,仍按用二次用水的方法切断煤气源。 (5)检修人员违反有关规定,未办理罐内作业许可证,也未进行取 样分析和全面检查便进入消防井内作业。 (6)抢救人员违反有关规定,未采取防护措施便下井救
3、人,以致扩 大了灾情。 防止同类事故发生的预防措施: (1)严格执行有关安全规定,在检修前做好检修组织工作,按进 罐要求做好准备,并采取有效的抢救措施。 (2)加强安全教育,提高职工安全素质。 事故回顾学习记录表 时间地点 主讲人 部门/ 参加人员 学习内容液氨储罐破裂泄漏案例 事故经过: 1981 年 l0 月 3 日,湖南某市化工厂液氨储罐破裂,发生氨泄漏、 立即停用,未造成爆炸事故,无人员伤亡。该储罐由湖南某化工厂机械 厂制造,材料为 A3 ,工作压力为 2.5 MPa ,工作温度为常温,内径 1300mm ,壁厚 8mm。材料的化学成分和机械性能均符合要求。 1981 年 10 月 1
4、 日至 3 日气温为 2628,10 月 2 日、3 日液氨 贮罐压力为 1.3 MPa ,贮罐上的压力表、弹簧式安全阀、板式液面计等 安全附件,都灵敏好用,未发现异常,使用时间共8 个月。10 月 2 日 3 时多,操作工发现有氨味, 当时只渗漏, 认为只是焊缝气孔渗漏, 所以, 8 时多将 6mm 胶皮把渗漏处压上, 10 月 3 旧氨味很大,经检查原泄漏 处已破裂,立即停用,是一起未遂爆炸事故。 事故分析: (1)制造中存在缺陷。贮罐有三处裂纹。两处裂纹都是以丁字口 为中心,向环焊缝接合线延伸,一处内外侧都出现裂纹,一处只是外侧 有裂纹。还有一处是在纵缝上,裂纹方向垂直于纵缝并向焊缝两侧
5、的母 材延伸。焊缝外形尺寸太差,纵焊缝宽达42mm,裂纹处曾返修过,但 无资料可查;环焊缝内外表面成形不符要求,太窄太高,母材与焊缝无 圆滑过渡,易促使裂纹扩展。人孔补强圈角焊缝与中间环焊缝丁字口处 靠得太近,使人孔补强圈上环焊缝承受很大的残余应力。有强力组装现 象,有的裂纹边缘有明显的锤击印。 制造厂未对丁字缝作射线探伤检验, 并取消了图纸的整体热处理要求。 (2)存在应力腐蚀。由于返修、整形和焊缝过高而引起焊缝局部受 力过大,在静拉力和介质作用下, 破坏了表面保护膜, 产生了应力腐蚀。 防止同类事故发生的预防措施: 由于这起事故主要是制造质量问题,要求制造厂认真贯彻有关制造 方面特别是焊接
6、质量方面的规定,以保证质量,此外,投用后,使用单 位应定期进行检验,发现问题,及时处理,切忌盲目蛮干,不按科学办 事。 事故回顾学习记录表 时间地点 主讲人 部门/ 参加人员 学习内容液氨充装金属软管爆裂事故 事故经过: 1999 年 1 月 21 日 9 时 10 分, 甘肃省某炼化总厂一辆液氨槽车来 该化工集团公司充装液氨,槽车充装液氨数量为10 吨。提货单位人员 办好手续后将车停放在液氨充装平台边,充装工连接好槽车及兖装管 线, 即打开平台旁的液氨阀门进行充装, 此时槽车充装压力为2.05MPa , 槽车内压力控制在1.0MPa 左右, 所用充装管线索不锈钢金属波纹软管, 直径 50mm
7、,当充至 10 时 10 分,该槽车液位计已到10 吨位置,充装 工正准备去关液氨进口阀,突然一声巨响,液氨槽车被氨气包围,液氨 大量泄漏,充装工和车间人员及时切断了液氨来源,泄漏事故得到了有 效控制,经检查充装金属软管爆裂开一条长约15cm 的口子。 事故分析: 事故发生后,该化工集团公司组织有关部门,严格按“三不放过” 原则调查事故,认真分析事故原因: (1) 金属软管自 1993 年投用以来,至今未更换,也从未做过检测、 试压,长期露天存放,软管严重老化,充装时软管人为弯折造成应力集 中,是事故的主要原因; (2)液氨充装平台存在严重缺陷; (3)充装人员对液氨充装不明确,没有进行专业培
8、训,无证上岗 操作也是引发这起事故的原因之一。 防止同类事故发生的预防措施: (1)加强液氨充装管理,严格执行充装规定; (2)指定专人进行充装,对金属软管定期检验,及时做好充装记 录; (3)改造现有充装平台,岗位操作人员配备氧气呼吸器等防护用 具。 事故回顾学习记录表 时间地点 主讲人 部门/ 参加人员 学习内容指挥失误、吊钩碰人坠落 事故经过: 事故简要经过: 起重班副班长胡 某,指挥吊吊小瓶车间一件十字形天窗架上弦水平 支撑到轴之间。起重工韩 某等四人在天窗架上各把一角,安装(标高。支撑 就位。穿好螺栓后, 胡某指挥吊车落钩。在转臂过程中,吊钩碰在韩的背 上,韩(男, 32岁,三级起重
9、工,本工种工龄五年)身体失去平衡,头 朝下坠落到混凝土楼面上,经抢救无效死亡。 事故分析: (1)指挥失误。吊钩碰人是事故发生的直接原因。 (2)违章作业,高处作业不系安全带,是造成事故的主要原因。 防止同类事故发生的预防措施: (1)起重指挥人员应严格用国际规定的手语或旗语进行指挥。 (2)严格执行安全操作规程,高处作业必须系好安全带。 (3)在屋架挂安全网。 事故回顾学习记录表 时间地点 主讲人 部门/ 参加人员 学习内容低级违章作业造成触电死亡 事故经过: 22008 年 9 月 5 日,某电厂多经公司检修班职工刁某带领张某检修直 流焊机。电焊机修后进行通电试验良好,并将电焊机开关断开。
10、刁某安排 工作组成员张某拆除电焊机二次线,自己拆除电焊机一次线。刁某蹲着身 子拆除电焊机电源线中间接头,在拆完一相后,拆除第二相的过程中意外 触电,经抢救无效死亡。 事故分析: (1) 刁某已参加工作 四年,一直从事电气作业并获得高级维修电工资格 证书;在本次作业中刁某安全意识淡薄,工作前未进行安全风险分析,在 拆除电焊机电源线中间接头时,未检查确认电焊机电源是否已断开,在电 源线带电又无绝缘防护的情况下作业,导致触电。刁某低级违章作业是此 次事故的直接原因。 (2) 工作组成员张某虽为工作班成员,在工作中未有效地进行安全监督、 提醒,未及时制止刁某的违章行为,是此次事故的原因之一。 (3)该
11、公司制订并下发了电动、气动工器具使用规定,包括了电气设 备接线和 特种设备的使用规定。规定下发后组织学习并进行了考试。但 刁某在工作中不执行规章制度,疏忽大意,凭经验、凭资历违章作业。 (4)该公司领导对“安全第一,预防为主”的安全生产方针认识不足,存在 轻安全重经营的思想,负有直接管理责任。 防止同类事故发生的预防措施: (1)采取有力措施,加强对现场工作人员执行规章制度的监督、落 实,杜绝违章行为的发生作业班组成员应互相监督,严格执行安规和 企业的规章制度。 (2)所有工作必须执行安全风险分析制度,并填写安全分析卡, 安全 分析卡保存 六个月。 (3)完善设备停送电制度,制订设备停送电检查
12、卡。 (4)加强职工的技术培训和安全知识培训,提高职工的业务素质和安 全意识,让职工切实从思想上认识到习惯性违章的危害性。 (5)完善车间、班组“安全生产五同时制度” ,建立个人安全生产档案, 对不具备本职岗位所需安全素质的人员,进行培训或转岗;安排工作时, 要及时了解职工的安全思想状态,以便对每个人的工作进行周密、妥善的 安排,并严格执行工作票制度,确保工作人员的安全可控与在控。 (6)各级领导要确实提高对电力多经企业安全生产形势的认识,加大 对电力多经企业的安全资金投入力度,加强多经企业人员的技术、安全知 识培训,调整人员结构,完善职工劳动保护,加强现场安全管理,确保人 员、设备安全,切实
13、转变电力多经企业被动的安全生产局面。 : 事故回顾学习记录表 时间地点 主讲人 部门 / 参加人员 学习内容液氨充装金属软管爆裂事故 事故经过: 1999 年 8 月 10 日 16时,甘肃省某公司液氨槽车来该化工集团公司充装液氨, 槽车充装数量为 2 吨,金属软管为 1999 年 1 月更换的一段新管,由于槽车接口处高于 充装平台,无法和充装平台的金属软管相连接。最后确定将槽车随带的一段旧管线连 接在一起使用,充装工经过检查没有发现问题,便开始充装作业。至16 时 40 分,伴 随着一声巨大的爆裂声,液氨向四周迅速扩散,当时正值该化工集团公司进行配套检 修,人员较多,各工种作业同时展开,幸好
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