医疗质量、安全管理与持续改进记录本.pdf
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1、. . 医疗质量 /安全管理与 持续改进记录本 (临床科室) 科室: 年度: . . 填写要求 医疗质量与安全是医院管理的核心,是医院发展的基石,科室 作为医院的基本组成单元,其质量的高低直接影响到医院质量的优 劣; 根据短板原理,一个质量不合格的科室严重影响整个医院的质量, 甚至影响到医院的生存;另外,在质量管理体系之中,执行层即科室 层面的质量管理是体系中的重中之重。为规范科室质量管理, 并使之 规范化、科学化、制度化,根据二级综合医院评审标准实施细则 及医院实际情况,特要求如下: 1、科室质量管理小组组成合理,主任为管理小组组长,组员由 副主任、护士长、各组科室质控员组成。 2、科室医疗
2、质量与安全管理方案及目标应结合医院年度医疗 质量与安全管理方案及科主任的目标责任书而制定,结合科室实 际情况而定。 3、科室医疗安全方面的培训、教育记录:每月至少一次,含法 律法规、知情同意、不良事件报告管理制度、实施患者安全目标的相 关制度、医疗纠纷防范等与医疗安全工作相关的内容。 4、科室医疗质量与安全控制记录:每月至少检查 2 次,并有反 馈和整改记录。 涵盖核心制度落实检查、 危急值报告、医疗不良事件、 疑难病例讨论、患者知情同意制度、查对制度、依法执业、科室医疗 设备维护、故障检修等内容。 5 、质量分析会: 每月 1 次,内容与医院医务科、护理部、医院感 染管理科等职能部门的督查考
3、核、科室自查相呼应,并有改进措施。 . . 目录 1科室简介 2科室医疗质量与安全管理制度 3. 科室医疗质量与安全管理小组组成及职责 4科室年度医疗质量与安全管理方案 5科室年度医疗质量与安全管理计划 6科室医疗质量与安全培训记录 7科室医疗质量与安全控制记录 8科室医疗质量与安全分析会 9. 医疗纠纷及不良事件调查、处理及整改记录 10. 科室季度医疗质量与安全管理工作总结 11、科室年度医疗质量与安全管理工作总结 . . 科室简介 . . 科室医疗质量与安全管理制度 一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题,不断完善、 持续改进医疗质量是医院管理的首要任务和重点工作。 二、建立健全医
4、疗质量保证体系,即建立医院、职能科室、科室 三级质量管理组织,职责明确,配备专(兼)职人员,负责质量管理 工作。 1、质量管理与改进组织(各质量管理委员会)人员组成合理, 职责与权限范围清晰, 能定期召开工作会议, 为医院质量管理提供决 策依据。 2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人,应认真履行质量管 理与改进的领导与决策职能; 其它医院领导干部应切实参与制定、监 控质量管理与改进过程。 3、医务科、护理部、院感科等职能管理部门行使指导、检查、 考核、评价、监督和落实整改措施。 4、临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工 作。负责组织科内各级人员落实质量管理的各项规章制度和各项
5、质量 标准,并结合本科室专业开展经常性质量教育、培训自查,发现问题 及时纠正。各级医务人员的医疗质量自我管理是医疗质量的主体,每 个医护人员应熟悉制度、标准,严格执行各项规章制度,认真落实各 项质量标准,切实做到医疗质量自我检查、自主管理、落实各类人员 责任。 5、各级责任人应明确自己的职权和岗位职责,并应具备相应的 质量管理与分析技能。 三、各级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实 际,建立切实可行的质量管理方案。 1、医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划,能 够监督各部门,重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量 . . 的危机管理, 2、质量管理方案的主要内
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