医院感染管理委员会组成、职责、会议记录.pdf
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1、. . 医院感染管理委员会组成、 职责 、会议制度为了进一步加 强对我院医院感染的管理有效预防和控制医院感染提高医 疗质量保证医疗安全根据中华人民共和国传染病防治法、 医疗废物管理条例、突发公共卫生事件应急条例、 消毒管理办法、消毒技术规范、医院感染管理办 法等法律、行政法规的规定特制定以下管理制度一、医 院感染管理委员会人员组成主任委员许 荣 业务副院长 副主任委员王海俊行政副院长王 炜 医院感染管理科主 任 徐雪亮医务科副科长施春香护理部主任组员李 栋 信息设备科科长陶德忠后勤保障部科长叶 文 财务科科 长 何青青门诊办公室主任何东仪关节内科主任王薇萍 风湿病科主任杨晓凌特需科主任欧阳桂林
2、关节外科主 任 翟伟韬矫形外科主任郭艳明康复医学科主任马丹军 内科主任张子峰急诊科主任马晓昀门诊综合科主任胡 小雪 麻醉科主任李云春检验科主任刘秀华放射科主任 秦立新门诊护士长沈中鸣手术室护士长范士森内镜室 负责人唐蓓青供应室负责人秘书唐蓓青感染管理科专 职人员注以上人员名单最后一次调整于2012.6 。 二、医院 感染管理委员会职责 1、 认真贯彻医院感染管理方面的法律 法规及技术规范、标准制定本医院预防和控制医院感染的规 章制度、医院感染诊断标准并监督实施 2 、 根据预防医院 感染和卫生学要求对医院的建筑设计、重点科室建设的基本 . . 标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见 3 、
3、 研究 并确定本医院的医院感染管理工作计划并对计划的实施进 行考核和评价 4 、 研究并确定医院的医院感染重点部门、 重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施明确各 有关部门、 人员在预防和控制医院感染工作中的责任 5 、 研 究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性 疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案 6 、 根 据医院病原体特点和耐药现状配合药事管理委员会提出合 理使用抗菌药物的指导意见 7 、 建立会议制度定期研究、 协调和解决有关医院感染管理方面的问题 8 、 参与其他有 关医院感染管理的重要事宜。三、医院感染管理委员会会 议制度 1 、 每年至少召开二次会议
4、讨论研究医院感染管理 上存在的问题并着重落实解决工作中存在的重点或难点问 题遇有特殊情况随时召开 2 、 会议由感染管理委员会主任 主持 3 、 每位参加会议的委员必须签到如有特殊情况不能 参加的须提前向委员会主任或秘书请假 4 、 出席人员数须 达到全体医院感染管理委员会委员的3/4 5、 委员会秘书负 责进行 会议记录 感染管理科对每次会议的决定有具体落实 措施并有相关记录。 2010 年 1 月医院感染委员会会议记 录 时间 2010 年 1 月 12 日下午 1 时 30 分 地点医院二号楼五 楼第一会议室参加人员顾雯烨、张戎、王炜、何青青、马 丹军、何东仪、胡小雪、段申群、王薇萍、袁
5、长福、欧阳桂 . . 林、杨晓凌、施春香、郭艳明、翟伟韬、唐蓓青、徐雪亮、 沈中鸣、马晓昀会议内容 1 ? 0? 92009 年度院内感染管理工 作总结。 2009 年全年共接受上级行政部门及执法监督部门 工作检查 1 次对于提高院内感染工作的质量管理起到了督促 的作用同时也提高了自我监控管理意识确保医疗安全。在院 感委员会的直接领导下全院院感小组成员的共同努力下我 们圆满的完成了2009 年医院感染管理工作计划。为了今后 进一步搞好院内感染管理工作现将我院本年度院内感染控 制工作总结如下一、感染管理科的成立在院领导对感控工 作的重视下2009 年 9 月完成了医院感染管理科的独立分设 这是我
6、院感控工作进一步走向规范化管理的重要步骤。根据 医院感染管理办法及卫生部新发布的医院感染6 个新规 范对于相关SOP的内容及规章制度进行了更新坚持以制度管 事。目前已完成我院医院感染检查标准100 分初稿拟在2010 年度纳入科室考核内容。二、感控小组的成立为使感控工 作能够真正起到实效本年度10 月份在各临床科室成立医院 感染管理小组要求各科室将感控小组成员名单上报感染管 理科备案科主任及护士长分别担任小组组长及副组长组员 由感控医生及护士各一名组成。要求科室制定年度工作计划 每季度至少一次对科内成员进行院感知识培训同时进行医 院感染病例登记、抗菌素使用率登记及职业暴露登记年终由 科室先进行
7、科内感控工作总结然后集中开会解决院感管理 . . 过程中的突出问题安排布置下一阶段的重点工作。三、控 制医院感染的发生: 1 、医院感染病例监控今年我院未发生 医院感染爆发流行。 医院感染率控制在1.93 漏报率 3.67 。 2 、 消毒隔离监控本年度空气培养合格率100、 医务人员手卫生 合格率 95.67 、 物体表面合格率100、 医用器材合格率100.00 、 消毒液合格率100、紫外线合格率100、血液透析液合格率 100、无菌物品合格率100.00 。 3 、4 月份接受长宁区CDC 所对我院消毒效果监测采样24 份均符合消毒卫生标准。下 半年接受医疗质量管理年专家检查时给我们提
8、出的宝贵意 见已经成为我们精细化管理的重要靶点。 4 、根据实际工作 情况调整了生物监测项目空气、物表、手普通科室由每月一 次调整为每季一次。 5 、在我院对手术室、供应室进行建筑 学改造及功能流程规范的过程中重点关注及监测。 6 、对临 床医务人员使用皂液及酒精擦手液消耗量进行统计以督促 临床手卫生情况的改善要求每床日数皂液消耗量 10ml 目前 除急诊科及手术室外其他临床科室无一达标但在我院开展 “ 百日手卫生活动” 后各科皂液消耗量明显上升说明我院医务 人员的感控意识正在逐步深化但仍需加强。四、抗菌药物 使用情况检查 1 、手术科室抗生素的手术室带入率符合要求 能够达到 100类切口的围
9、手术期抗生素用药时间相比去年 同期明显缩短但仍gt72 小时需强化围手术期的抗生素管理 2、类内科在病原学检查送检率方面高于其他科室内科对于 . . 抗生素使用指征掌握相对严格骨科部分病历存在抗生素使 用指征不明确的问题经整改后情况已明显好转。五、病原 菌的分布及耐药情况最常见的病原菌依次是大肠埃希菌、 肺炎克雷伯氏菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌等。中段尿感染大 肠埃希氏菌的比例最高。革兰阴性杆菌药敏结果显示耐药率 居三位的是利福平、头孢曲松、氧哌嗪。全年未发现MRSA 、 VRE等超级耐药菌。六、加强宣传、教育工作 1 、专兼职人 员参加了上海市医院感染6 个新规范培训班及上海市消毒隔 离制度培训
10、班。在护理部支持下选派了4 名临床护士参加上 海市感控中心举办的医院感染监控培训班。 2 、 对全院医生、 护士、医技人员、保洁人员分别进行了医院感染防控知识培 训。对新入院医务人员、实习生进行了岗前医院感染控制和 消毒隔离知识培训。 3 、院内感染申报两项区级继教项目每 项学分 0.5 分。 4 、为了让我们更规范地洗手结合卫生部出 台的医疗机构医务人员手卫生规范及我院手卫生SOP 的学习我院在2009 年 9 月 1 日 11 月 30 日将组织进行感控 工作安全百日活动在全院范围内开展“ 比比看谁是洗手明星” 的评选活动。通过历时百天的手卫生活动让每位员工提高意 识将手卫生由初期的强迫执
11、行变成一个自觉行为来更好地 实行自我控制在各个医疗环节执行好手卫生。七、不足之 处 医院感染控制工作是一项面广、量大又不能直接创造经 济效益的工作。目前医院感染管理工作中存在以下五个方面 . . 的问题 1 、个别人员不重视、支持不够 2 、全员性的参与意 识比较薄弱 3 、专业队伍和知识水平有待进一步提高 4 、抗 菌药物的合理使用还需要进一步规范。 5 、在我院的感控工 作中营养科一直是感控工作的盲点在日常的监控工作中缺 少对营养科的目标性监测感染管理科将在日后的工作中将 营养科列入重点监测科室实现全院感控工作无盲点。针对 这些问题我们要制定切实可行的措施把问题一一解决。一定 要加强抗菌药
12、物的合理应用减少耐药菌株的产生感染管理 科将加强督导精细管理常抓不懈使我院的感染管理工作上 新台阶。 2 ? 0? 92010 年度院内感染工作计划 2010 年我们 将紧紧围绕 “ 患者安全 ” 这个主题切实开展医院感染的预防与 控制工作。针对2009 年医院感染管理工作存在的不足以及 国内外的医院感染预防与控制工作要求制订以下工作计划 一、医院感染管理 1 、在分管院长领导下完成医院感染管理 的日常工作对全院临床各科室与部门实行分片专人管理重 点监测。认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规 范、标准并根据医院实际情况制定、修订、完善本医院预防 和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准
13、并监督实 施、定期检查。逐步完善医院手卫生设施继续加强手卫生 的宣传、督导提高医务人员手卫生的依从性。手卫生的执行 情况将纳入科室考核范围对于违反手卫生制度的人员给予 每人次 50 元的处罚。加强消毒灭菌药械的管理、一次性使 . . 用医疗用品的管理。加强医务人员的职业卫生安全防护教 育减少医务人员的职业暴露指导医务人员职业暴露防护和 暴露后的处理。发生锐器物损伤要及时进行网络传报。每 季度对医院感染管理制度的实施情况进行检查并将检查结 果进行总结、评分、反馈、整改。加强院内医疗废物的分 类、收集、暂存、交接登记等各个环节的管理以确保医疗废 物不泄漏、 不扩散、不污染环境。二、医院感染病例监测
14、 1 、 计划组织全院临床监控小组成员开展医院感染现患率调查。 2、重点科室、重点部门、重点环节、重点人群采取重点防 控加强医院外科、骨科等临床重点科室的院内感染的防控加 强手术室、供应室等部门的医院感染管理加强各科室免疫力 低下、年老、各种插管等危险因素患者的监测。 3 、充分利 用医院内网运用前瞻性监测方法监测临床科室医院感染病 例对全院医院感染发生状况、危险因素、 流行病学进行监测、 调查、统计、分析、反馈及上报及时发现医院感染流行迹象 防止医院感染的流行暴发。 4 、按规定进行医院环境、消毒 药械的生物学监测监测结果及时反馈到相关科室对存在问 题提出整改措施。 5 、继续完成正在进行的
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