护理不良事件案例成因分析年度报告.pdf
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1、 2012 年护理不良事件案例成因分析年度报告 一、 2012 年护理不良事件汇总: 事件类型例数比率 医嘱漏执行28 31.1% 医嘱录机错误20 22.2% 漏费或多收费13 14.4% 给药错误6 6.67% 皮试未填结果5 5.67% 器械打包错误4 4.44% 医嘱漏签名3 3.33% 患者投诉2 2.22% 违纪处罚2 2.22% 病历书写错误2 2.22% 器械未消毒,影响治疗1 1.11% 检查单发错1 1.11% 跌倒 / 坠床1 1.11% 药物外渗1 1.11% 标本漏采集1 1.11% 合计90 例100% 二、事件类型图表分析: 医嘱漏执行 医嘱录机错误 漏费或多收费
2、 给药错误 皮试未填结果 器械打包错误 医嘱漏签名 患者投诉 违纪处罚 病历书写错误 检查单发错 跌倒/ 坠床 2012 年全院共上报护理不良事件90 例,来源于全院各个临 床科室。从上述图表中可以看出,发生例数最多的护理不良事件 是医嘱漏执行,其次是护士站医嘱录机错误造成医嘱执行错误, 其他不良事件包括漏收费或多收费,给药错误等。 三、发生护理不良事件主要原因: 造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任 心不强、不遵守规章制度、护士长现场督导不力、查对制度流于 形式、违反操作规程或技术水平低而发生。 1、护士对护士工作站系统操作不熟练,不了解收费标准,医 嘱录入后未核对,造成少收
3、费或多收费 2、查对制度落实不到位:具体表现在用药查对不严,如给病 人进行治疗时未严格做到“三查七对 ”,只喊床号,不喊姓名, 更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照,致使给患者输 错液体或发错口服药。 3、不严格执行医嘱: 表现在盲目的执行医嘱,错抄或漏抄医 嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现病人用药剂量的更改而对 病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格,包括给药时间拖后或 提前、错服、漏服、多服药,有的做过敏试验后,未及时观察结 果或结果漏填、执行医嘱不及时等。 4、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程,如: 静脉注射药液外渗;工作随意性太强,随意简化流程,如病人出 院或转科、转
4、床时未及时拆销床头卡、治疗卡,到下一位病人来 时又只喊床号未喊姓名,或凭主观认定患者,不核对患者身份就 发药,张冠李戴发错药。 5、不严格执行护理分级制度:没有严格按照分级护理制度对 病人观察和巡视,没有认真落实病人交接班制度,健康教育没有 告知清楚,对有可能发生的不良后果无预见性,如:不按时巡视 病房,观察病情不仔细,护理措施不到位,造成患者坠床。 6、安全意识欠缺:因宣教不到位,或防范意识不强,防范措 施不到位等原因引起的患者坠床事件。因夜间患者陪护减少、护 士未及时发现安全隐患、卫生间地面湿滑造成。 7、由于低年资、低职称护士较多,工作经验不足,责任心不 强,对一些专科知识、基本常识、操
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