护理病历质量检查与评分标准.pdf
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1、护理文书书写质量检查与评分标准 科室:姓名:住院号:年月日 项目检查内容分值检查方法及评分标准扣分原因扣分得分 体温单 (25 分) 楣栏填写完整、准确。 诊断变更时,在续页上 填写变更后的诊断。 3 分 书写不规范一处扣0.5 分, 信息填写错误扣1分。 在 40-420C相应时间 正确填写入院、转入、 手术、分娩、外出、拒 测、出院、死亡等。 2 分 填写格式错误一项扣0.5 分,漏填不得分。 正确填写物理降温、体 温不升等。 2 分 填写格式错误一项扣0.5 分,漏填不得分。 测量体温、脉搏、呼吸 次数符合护理常规及要 求。 5 分 漏测一次扣1 分。 记录血压、大便次数、 出入水量、
2、导尿、 灌肠、 体重及过敏试验等项目 无错漏。 8 分 每漏一项扣1 分,填写格 式不正确每项扣0.5 分, 内容不准确、 不真实每项 扣 2 分。 表格内各项连线、各种 表示方法书写正确,绘 图清晰、点圆线直、点 线分明、粗细均匀、不 过格、不涂改。 5 不符合要求扣1 分,绘图 整体不整洁扣1 分。 医嘱单 (15 分) 医嘱须有本医疗机构具 备独立执业资质的注册 护士签名 3 分 不符合要求不得分 医嘱处理及时,执行时 间及签全名。 7 分 未及时执行、 签名不全每 处扣 1 分,执行时间与规 范要求不符扣2 分。 按要求正确填写药敏试 验结果。 5 分 未填写扣5 分,填写不规 范扣
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