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1、常用护理操作并发症的预防及处理 生效日期 : 2012.7 批准人:聂弘 一、口腔护理操作并发症的预防与处理 并发症 1:窒息 预防与处理: 1. 操作前清点棉球的数量,每次擦洗时只能夹一个棉球,以免遗漏棉球在口腔,操作结束后, 再次核对棉球的数量,认真检查口腔内有无遗留物。 2. 对于清醒患者,操作前询问有无义齿;昏迷患者,操作前仔细检查牙齿有无松、脱,义齿 是否活动等。如有活动义齿,操作前取下存放于冷水杯中。 3. 对于兴奋、 躁动的患者尽量在其较安静的情况下进行口腔护理;昏迷、 吞咽功能障碍的患 者,应采取侧卧位,棉球不宜过湿以防误吸。 4. 如患者出现窒息,应及时处理。迅速有效清除吸入
2、的异物,及时解除呼吸道梗阻。 并发症 2:吸入性肺炎 预防与处理: 1. 为昏迷患者进行口腔护理时,患者取仰卧位,将头偏向一侧,防止漱口液吸入呼吸道。 2. 进行口腔护理的棉球要拧干,不应过湿;昏迷患者不可漱口,以免引起误吸。 3. 已出现肺炎的患者,应根据医嘱给予抗生素积极抗感染治疗,并结合相应的临床表现采取 对症处理。 并发症 3:口腔粘膜损伤 预防与处理: 1. 为患者进行口腔护理时,动作要轻柔,尤其是放、 化疗患者, 不要使血管钳或棉签的尖部 直接与患者的口腔黏膜接触。 2. 正确使用开口器,应从臼齿处放入,并套以橡皮套,牙关紧闭者不可使用暴力使其张口。 3. 选择温度适宜的漱口液,使
3、用过程中,加强对口腔黏膜的观察。 4. 发生口腔黏膜损伤者,应用朵贝尔溶液。 5. 如有口腔溃疡疼痛时,溃疡面用西瓜霜喷敷或锡类散吹敷,必要时用2利多卡因喷雾止 痛或将洗必泰漱口液用注射器直接喷于溃疡面,每日34 次,以抗感染。 并发症 4:恶心、呕吐 预防与处理: 1擦洗时动作要轻柔,擦舌部和软腭时不要触及咽喉部,以免引起恶心。 2根据病情遵医嘱给予止吐药物。 二、热敷法操作并发症的预防与处理 并发症 1:烫伤 预防与处理: 1. 治疗中应向患者解释目的、意义、注意事项,保证热疗安全。 2. 保持严谨科学的工作作风,热水灌入前准确测量水的温度,不能凭感觉; 根据患者的体质 状态、局部组织对热
4、的耐受力不同,选择适宜的水温,一般在6070,知觉迟钝及昏迷 患者不超过50。 3. 应用热水袋时,隔一层毛毯或外包一层厚毛巾,避免热水袋直接接触皮肤。 4. 医护人员要加强责任心,严格执行交接班制度,热疗过程严密观察皮肤及生命体征变化, 定时检查皮肤,如有皮肤发红,及时予处理,避免烫伤的发生。 5. 皮肤发红者, 立即停止热敷,并在局部涂凡士林以保护皮肤,可给予冷敷,有水疱者按浅 二度烧伤治疗。 并发症 2:由于对热敷的适应症掌握不当出现的一些并发症,如肌注青霉素后,因注射局部 发生硬结, 为促进药物吸收,进行局部热敷或理疗导致局部过敏反应;化疗药物外漏后使用 热敷致使发生皮肤大面积坏死等。
5、 预防与处理: 1. 根据热敷的适应症正确选择热敷。 2. 热敷所致青霉素局部过敏反应一般较轻。如停止热敷, 即可逐渐自行消退。如病情需要使 用青霉素,应选择在更换部位进行注射。 3. 药液一旦渗漏于皮下,应立即停止输注。局部冷敷,使局部血管收缩,减少外渗药物的吸 收,并灭活外渗液。局部肿胀疼痛明显者,可行1% 普鲁卡因封闭或50% 硫酸镁湿敷。若已形 成坏死,可按外科常规进行清创、换药、理疗等,待新鲜肉芽组织形成后尽快植皮保护肢体 功能。 三、冰袋冷敷法并发症的预防与处理规范 并发症 : 皮肤冻伤 预防与处理 1.向患者解释使用冰袋冷敷的目的和方法,取得同意和合作。 2.确认冰袋无损坏或遗漏
6、。 3.治疗时问为15 30min 体温降至39以下时,取出冰袋c 4.不能持续使用,若需长时间使用至少间隔60min 为宜。 5.加强巡视,观察冰袋有无漏水、冰块有无融化、布袋是否潮湿,必要时及时更换。 6.观察病人用冷情况,尤其是意识障碍或感觉异常的患者,要随时对局部皮肤进行观察和确 认,如局部出现皮肤苍白、青紫应停止使用。 7.记录使用部位、时间、效果、反应。 8.严格执行交接班制度。 四、约束带使用时常见并发症的预防与处理规范 并发症 1: 由患者、 家属或医护人员意外或有意解除约束带导致各种管道及静脉通路脱出, 致患者本人或他人受伤 预防与处理: 1.使用约束带前,对患者及家属进行耐
7、心解释并填写“约束带使用同意书” 2.与患者家属沟通不要随意松解约束带以免发生意外 并发症 2.:被约束肢体的损伤(骨折、关节脱位、软组织损伤、) 预防与处理: 1.保护具只能短期使用,使用时肢体处于功能位置,并协助病人翻身,保证病人安争、 舒适。 2.使用约束带时, 约束带下应垫衬垫,固定须松紧适宜,其松紧度以能伸入I 一 2 手指为宜。 3 应每 1530 分钟观察一次受约束部位的血液循环,包括皮肤的颜色、温度、活动及感觉 等;每 2 小时松解一次, 并改变病人的姿势,及给予受约束的肢体运动,必要时进行局部按 摩,促进血液循环。 4.记录使用保护具的原因、时间、每次观察结果、相应的护理措施
8、、解除约束的时间,在可 用可不用情况下,尽量不用。 五、肌肉注射操作并发症的预防与处理 并发症 1:疼痛 预防与处理: 1正确选择注射部位。 2、掌握无痛注射技术:进行肌肉注射前, 先用拇指按压注射点l0 秒钟,尔后常规皮肤消毒, 肌肉注射;用持针的手掌尺侧缘快速叩击注射区的皮肤( 一般为注射区的右侧或下侧) 后进 针,在一定程度上可减轻疼痛。 3配制药液浓度不宜过大,每次推注的药量不宜过快过多。股四头肌及上臂三角肌施行注 射时, 若药量超过2ml 时,须分次注射。经过临床试验, 用生理盐水注射液稀释药物后肌肉 注射,比用注射用水稀释药物后肌肉注射,更能减轻患者的疼痛。 4轮换注射部位。 并发
9、症 2:神经性损伤 预防与处理: 1周围神经药物注射伤是一种医源性损伤,是完全可以预防的,应在慎重选择药物、正确 掌握注射技术等方面严格把关。 2应尽量选用刺激性小的药物。 3注射时应全神贯注,注意注射处的解剖关系,准确选择臀部、上臂部的肌内注射位置, 避开神经及血管。为儿童注射时,除要求进针点准确外,还应注意进针的深度和方向。 4在注射药物过程中若发现神经支配区麻木或反射痛,应考虑注入神经内的可能性,须立 即改变进针方向或停止注射。 5发生后可行理疗、热疗,促进炎症消退和药物吸收,同时使用神经营养药物治疗,将有 助于神经功能的恢复。 并发症 3:针头堵塞 预防与处理: 1根据药液的性质选用粗
10、细适合的针头。 2充分将药液摇混合,检查针头通畅后方可进针。 3注射时保持一定的速度,避免停顿导致药液沉积在针头内。 4如发现推药阻力大,或无法将药液继续注入体内,应拔针,更换针头另选部位进行注射。 六、皮下注射操作并发症的预防与处理 并发症 1:出血 预防与处理: 1正确选择注射部位,避免刺伤血管。 2注射完毕后,重视做好局部按压工作。按压部位要准确、时间要充分,尤其对凝血机制 障碍者,适当延长按压时间。 3如针头刺破血管,立即拔针、按压注射部位。更换注射部位重新注射。 4拔针后针口少量出血者,予以重新按压注射部位。形成皮下血肿者,可根据血肿的大小 采取相应的处理措施。皮下小血肿早期采用冷敷
11、促进血液凝固,48 小时后应用热敷促进淤 血的吸收和消散。皮下较大血肿早期可采取消毒后无菌注射器穿刺抽出血液,再加压包扎; 血液凝固后,可行手术切开取出血凝块。 并发症 2:硬结形成 预防与处理: 1. 熟练掌握注射深度,注射时,针头斜面向上与皮肤呈3040角快速刺入皮下,深度为 针梗的 1223。 2. 操作前, 选用锐利针头, 选择注射点要尽量分散,轮流使用, 避免在同一处多次反复注射, 避免在瘢痕、炎症、皮肤破损处注射。 3. 注射药量不宜过多,少于2ml 为宜。推药时,速度要缓慢,用力要均匀,以减少对局部的 刺激。 4. 护理人员应严格执行无菌技术操作,防止微粒污染。 5. 做好皮肤消
12、毒,防止注射部位感染。 6. 已形成硬结者,可选用以下方法外敷:用50% 硫酸镁湿热敷。取新鲜马铃薯切片外敷 硬结处。 并发症 3:低血糖反应 预防与处理 1. 注射胰岛素应严格遵守给药剂量、时间、方法,严格执行技术操作规程,经常更换注射部 位。对使用胰岛素的患者多次反复进行有关糖尿病知识、胰岛素注射有关知识的宣教,直到 患者掌握为止。 2. 准确抽吸药液剂量。 3. 根据患者的营养状况,把握进针深度,避免误入肌肉组织。如对体质消瘦、皮下脂肪少的 患者,应捏起注射部位皮肤并减少进针角度注射。 4. 避免注入皮下小静脉血管中。推药前要回抽,无回血方可注射。 5. 注射后勿剧烈运动、按摩、热敷、日
13、光浴、洗热水澡等。 6. 注射胰岛素后,密切观察患者情况,如发生低血糖症状,立即监测血糖,同时口服糖水等 易吸收的碳水化合物。严重者可静脉推注50% 葡萄糖 4060ml。 七、皮内注射操作并发症的预防与处理 并发症 1:疼痛 预防与处理: 1. 注重心理护理,向患者说明注射的目的,取得患者配合。 2. 正确选择溶媒对药物进行溶解。 3. 准确配制药液,避免药液浓度过高对机体的刺激。 4. 熟练掌握注射技术,准确注入药液。 5. 针头型号选择正确,检查针头锋利无倒钩的针头进行注射。 6. 注射在皮肤消毒剂干燥后进行。 并发症 2:局部组织反应 预防与处理: 1. 正确配制药液,推注药液剂量准确
14、。 2. 严格执行无菌操作。 3. 让患者了解皮内注射的目的,不可随意搔抓或揉按局部皮丘,如有异常不适可随时告知医 护人员。 4. 详细询问药物过敏史,避免使用可引起机体过敏反应的药物。 5. 对已发生局部组织反应者,进行对症处理,预防感染。 出现局部皮肤瘙痒者,告诫患者勿 抓、挠,用0.5%碘伏棉签擦拭;局部皮肤有水疱者,先用0.5%碘伏棉签消毒,再用无菌注 射器将水疱内液体抽出;注射部位出现溃烂、破损,则进行外科换药处理。 并发症 3:虚脱 预防与处理: 1. 注射前向患者做好解释工作,消除患者紧张心理;询问患者饮食情况,避免在饥饿状态下 进行注射。 2. 对以往有晕针史及体质衰弱、饥饿、
15、情绪紧张的患者,注射时宜采用卧位。 3. 注射过程中随时观察患者情况。如有不适,及时停止注射,立即做出正确判断,区别是药 物过敏还是虚脱。如患者发生虚脱现象,护理人员首先镇静,给患者及家属以安全感;将患 者取平卧位,保暖,给予口服糖水等,数分钟后即可恢复正常。少数患者通过给氧或呼吸新 鲜空气,症状可逐渐缓解。 并发症 4:过敏性休克 预防与处理: 1. 皮内注射前须仔细询问患者有无药物过敏史,尤其是青霉素等易引起过敏的药物,如有过 敏者则应停止该项试验。有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用。 2. 皮试观察期间, 嘱患者不可随意离开。注意观察患者有无异常不适反应,正确判断皮试结 果,阴性者
16、可使用该药,若为阳性结果则不可使用( 破伤风抗毒素除外,可采用脱敏注射) 。 3. 治疗单元内备有0.1%盐酸肾上腺素、氧气、吸引器等急救药品和物品。 4. 一旦发生过敏性休克,立即按过敏性休克急救流程进行抢救。 八、静脉注射操作并发症的预防与处理 并发症 1:静脉炎 预防: 1. 熟练掌握静脉穿刺技术,严格执行无菌技术操作。 2. 根据患者年龄、血管情况选择合适型号的输液工具。 3. 合理选择穿刺部位。长期输液者, 应有计划地更换输液部位或留置深静脉导管;避免在瘫 痪的肢体行静脉穿刺和补液。 4. 严格控制药物的浓度和输液速度;输入刺激性较强的药物时,应选用粗大的血管或留置深 静脉导管。 5
17、. 加强外周静脉置管留置期间的护理;外周静脉置管留置时间一般不超过72 小时。 处理方法: 1. 停止在患肢静脉输液。 2. 将患肢抬高、制动。 3. 局部进行热敷或热湿敷(50硫酸镁或95酒精)。 4. 可遵医嘱抹喜疗妥软膏或中草药外敷;必要时全身应用抗生素治疗。 5. 营养不良、 免疫力低下的患者,应加强营养, 增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部 抗炎能力。 并发症 2:液体渗出和外渗 预防: 1. 提高穿刺技术。 2. 尽量避免使用一次性静脉输液头皮针。 3. 合理选择穿刺部位,避免在肢体屈曲的部位进行注射;需要中、 长期静脉输液的患者,建 议使用中长静脉导管或行深静脉置管;输注易致
18、渗漏损伤的药物时,应选弹性好且较粗的血 管。 4. 最大程度地稀释药物,尤其是化疗药物。 5. 为不合作、意识混乱、定向力障碍的患者进行静脉输液时要有人协助。 6. 过度活动的患者适当固定,必要时遵医嘱给予镇静剂。 7. 输液过程中,应定时观察穿刺部位;若出现局部疼痛,不能根据回血排除渗漏。 8. 告知患者和家属输液渗漏的症状,有异常及时告知医护人员,以便及时处理。 处理方法: 1. 发生渗漏时立即停止原部位静脉滴注,抬高患肢。 2. 如果渗出溶液刺激性不强时,可局部给予50% 硫酸镁湿敷或热敷患部,以促进渗出药液的 吸收。 3. 发生渗漏后, 应注意观察和评估渗漏部位的运动、感觉和肢端血运等
19、情况,并记录在患者 病历中。 4. 发生腐蚀性药物渗漏,撤除输液管路之前应先确定治疗方案。在撤除管路时, 应避免过重 压迫出血部位。 5. 细胞毒药物外渗的处理: (1)立即停止输液。 (2)以空针回抽渗漏于皮下的药液,然后拔针。 (3)局部环形封闭治疗。方法为生理盐水5ml地塞米松2.5mg,做多处皮下注射,范围大 于发生渗漏的区域。 (4)使用拮抗剂。 (5)局部冰敷。渗出后局部冰敷612 小时,但草酸铂及长春碱类药则不宜采用冰敷,以 免加重末梢神经毒副作用的发生。 (6)水疱的处理:多发性小水疱注意保持水疱的完整性,避免摩擦和热敷,保持局部清洁 并抬高局部肢体,待自然吸收; 直径大于2c
20、m的大水疱, 应在严格消毒后用5 号细针头在水 疱的边缘穿刺抽液使皮肤贴附,避免去表皮。 (7)如患者渗出局部出现坏死时,应请外科或理疗科会诊,遵医嘱进行相应处理。 (8)恢复期:鼓励患者多做肢体活动,以促进血液循环,恢复肢体功能。 并发症 3:血肿 预防与处理: 1. 提高穿刺技术。 2. 熟悉动静脉的区别。 3. 局部隆起疑有血肿,立即停止穿刺并拔针,进行局部加压止血。 4. 拔针后正确按压(按压针进血管处而不是针进皮肤处)。 5. 拔针后勿立即在穿刺肢体的上方绑上止血带。 6. 处理方法:已形成血肿者:小血肿无需特殊处理;大血肿早期冷敷,48 小时后再用热敷 促进淤血吸收。 并发症 4:
21、针头堵塞 预防与处理: 1. 根据药液的性质选用粗细适合的针头。 2. 充分将药液摇混合,检查针头通畅后方可进针。 3. 注射时保持一定的速度,避免停顿导致药液沉积在针头内。 4. 如发现推药阻力大,或无法将药液继续注入体内,应拔针,更换针头另选部位进行注射。 并发症 5:感染 预防与处理: 1. 注意检查注射器的有效日期,不使用过期产品。 2. 注射器及针头如有污染应立即更换。 3. 严格进行无菌操作。 4. 处理方法:给予抗感染治疗。 九、静脉输液操作并发症的预防与处理 并发症 1:发热反应 预防与处理: 1. 输液前认真检查药液质量,输液器包装及灭菌日期、有效期,严格无菌操作。 2. 反
22、应轻者,立即减慢输液速度,通知医生,同时注意观察体温变化。 3. 对高热患者给予物理降温,注意保暖(适当增加盖被或给热水袋),观察生命体征,必要 时遵医嘱给予抗过敏药物或激素治疗。 5. 填写药物不良反应报告单。 并发症 2:急性肺水肿 预防与处理: 1. 输液过程中,密切观察患者情况,对老年人、儿童、心肺功能不良的患者,应控制滴注速 度不宜过快,液量不可过多。 2. 当出现肺水肿症状时,立即停止输液并通知医生,进行紧急处理。 (1)如病情允许,协助患者取端坐位,双腿下垂,以减少静脉回流,减轻心脏负担。必要 时进行四肢轮扎止血带(须每隔510 分钟轮流放松肢体,可有效地减少回心血量),待症 状
23、缓解后,止血带应逐渐解除。 (2)高流量氧气吸入(氧流量为68L/ 分钟) ,以提高肺泡内氧分压,增加氧的弥散,改 善低氧血症;在湿化瓶内盛20 30% 的酒精溶液,以减低肺泡内泡沫表面的张力,使泡沫破 裂消散,从而改善肺部气体交换,减轻缺氧状态。 3遵医嘱给予镇静剂,平喘、强心、利尿和扩血管药物,以舒张周围血管,加速液体排出, 减少回心血量,减轻心脏负荷。 4安慰患者,解除紧张情绪。 并发症 3:静脉炎 预防与处理: 1. 严格执行无菌操作,对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后应用,并减慢滴数, 防止药物 溢出血管外。同时要有计划地更换注射部位,以保护静脉。 2. 一旦发生静脉炎,应停止在此输
24、液,抬高患肢并制动,局部用95% 酒精或 50% 硫酸镁进行 热湿敷。 3. 仙人掌外敷,每日2 次,每次30 分钟。 4. 超短波理疗,每日2 次,每次30 分钟。 5. 如合并感染,遵医嘱给予抗生素治疗。 并发症 4:空气栓塞 预防与处理: 1. 输液前应将输液导管内空气排尽。 2. 输液中加强巡视,发现故障及时处理,及时更换输液瓶或添加药物;输液完毕及时拔针, 加压输液时专人守护。 3. 拔除较粗、近胸腔的深静脉导管时,必须严密封闭穿刺点。 4. 发现空气栓塞症状,立即置患者于左侧头低足高卧位,深吸气增加胸内压力,以减少空气 进入静脉。 5. 高流量氧气吸入。 6. 有条件时可通过中心静
25、脉导管抽出空气。 7. 严密观察患者病情变化,有异常及时处理。 并发症 5:液体外渗 预防与处理: 1. 牢固固定针头,避免移动;减少输液肢体的活动。 2. 经常检查输液管是否通畅,特别是在加药之前。 3. 发生液体外渗时,应立即停止输液,更换肢体和针头重新穿刺。 4. 抬高患肢以减轻水肿,可酌情进行热敷, 促进静脉回流和渗出液的吸收,减轻疼痛和水肿。 十、静脉输血操作并发症的预防与处理 并发症 1:发热反应 预防与处理: 1. 预防:严格管理血库保养液和输血用具,有效预防致热源,严格执行无菌操作,使用一次 性输血器。 2. 处理: (1)如出现发热反应,反应轻者减慢输血速度,症状可自行缓解,
26、反应严重者须立即停止 输血,密切观察生命体征,通知医生并给予对症处理。 (2)对症处理:高热时给予物理降温,畏寒、寒战时应保暖,给予热饮料、热水袋,加盖 厚被等积极处理。必要时遵医嘱给予解热镇痛药物和抗过敏药物。 (3)严密观察体温、脉搏、呼吸和血压的变化并记录。 (4)将输血装置、剩余血液连同贮血袋送检。 并发症 2:过敏反应 预防与处理: 1. 预防: (1)正确管理血液和血制品。 (2)选用无过敏史的供血者。 (3)供血者在采血前4 小时应禁食。 (4)对有过敏史的患者,输血前根据医嘱给予抗过敏药物。 2. 处理:按反应轻重给予相应的处理。 (1)轻者减慢输血速度,给予抗过敏药物,继续观
27、察。 (2)严重者立即停止输血,保持静脉通路,输入无菌生理盐水。 (3) 根据医嘱给予抗过敏药物和激素,如异丙嗪、 氢化可的松或地塞米松等,皮下注射0.1% 肾上腺素0.5 1ml。 (4)监测生命体征。 (5)呼吸困难者给予吸氧,严重喉头水肿者协助医生行气管切开,如出现休克,进行抗休 克治疗,必要时进行心肺复苏。 并发症 3:溶血反应 预防与处理: 1. 预防: 护士从血液标本采集开始到血液成分的输入,都应仔细确认患者的身份,确保血型 和血交叉配血结果相容;强调输血时双人床边核对,防止输错血。 2. 处理 (1)立即停止输血,报告医生;保留剩余血和患者输血前后的血标本送检验科进行检验, 查明
28、溶血原因。 (2)维持静脉输液通路,遵医嘱给予升压药和其他药物治疗。 (3)碱化尿液:静脉注射碳酸氢钠,增加血红蛋白在尿液中的溶解度,减少沉淀,避免阻 塞肾小管。 (4)双侧腰部封闭,并用热水袋热敷双侧肾区,解除肾血管痉挛。 (5)严密观察生命体征和尿量,对尿少、尿闭者按急性肾功能衰竭处理。 (6)若出现休克,根据医嘱进行抗休克治疗。 并发症 4:循环负荷过重(急性左心衰) 预防与处理: 1. 严格控制输血速度和短时间内输血量,对心、肺疾患者或老年、儿童尤应注意。 2. 出现肺水肿症状,立即停止输血,及时与医生联系,配合抢救。协助患者取端坐位,两腿 下垂,以减少回心血量,减轻心脏负担。 3.
29、加压给氧, 可使肺泡内压力增高,减少肺泡内毛细血管渗出液的产生;同时给予20% 30% 乙醇湿化吸氧, 因乙醇能降低肺泡内泡沫的表面张力,使泡沫破裂消散,从而改善肺部气体 交换,迅速缓解缺氧症状。但要注意吸入时间不可过长,以免引起乙醇中毒。 4. 遵医嘱予以镇静、镇痛、利尿、强心、血管扩张剂等药物治疗以减轻心脏负荷。 5. 必要时用止血带进行四肢轮扎,即用止血带或血压计袖带作适当加压,以阻断静脉血流, 但动脉血流仍通畅。每隔5-10 分钟轮流放松一侧肢体的止血带,可有效地减少静脉回心血 量,待症状缓解后,逐步解除止血带。 6. 心理护理,耐心向其解释检查治疗的目的,以减轻患者的焦虑和恐惧。 7
30、. 严密观察病情变化并记录。 十一、氧疗操作并发症的预防与处理 并发症 1:无效吸氧 预防与处理: 1. 检查氧气装置、供氧压力、管道连接是否漏气,发现问题及时解决。 2. 吸氧前检查吸氧管的通畅性,吸氧管要妥善固定,避免脱落、移位。在吸氧过程中随时检 查吸氧管有无堵塞,尤其是使用鼻导管吸氧者,鼻导管容易被分泌物堵塞,影响吸氧效果。 3. 遵医嘱或根据患者的病情调节吸氧流量。 4. 对气管切开的患者采用气管套管供给氧气。 5. 及时清除呼吸道分泌物,保持气道通畅。分泌物多的患者应取平卧位,头偏向一侧。 6. 吸氧过程中, 严密观察患者缺氧症状有无改善,如患者是否由烦躁不安变为安静、心率是 否减
31、慢、呼吸是否平稳、发绀有无消失等,并定时监测患者的血氧饱和度。 7. 一旦出现无效吸氧,立即查找原因,采取相应的处理措施,恢复有效的氧气供给。 并发症 2:气道粘膜干燥 预防与处理: 1. 及时补充氧气湿化瓶内的湿化液。对发热患者及时做好对症处理。对有张口呼吸习惯的患 者,做好解释工作,争取其配合改用鼻腔呼吸,利用鼻前庭粘膜对空气有加温加湿的功能, 减少气道粘膜干燥的发生。对病情严重者,可用湿纱布覆盖口腔,定时更换。 2. 根据患者缺氧情况调节氧流量,轻度缺氧12L/ 分钟,中度缺氧24 L/ 分钟,重度缺氧 46 L/ 分钟,小儿12 L/ 分钟,吸氧浓度控制在45% 以下。 3. 加温加湿
32、吸氧装置能防止气道粘膜干燥。 4. 对于气道粘膜干燥者,给予超声雾化吸入,超声雾化器可随时调节雾量的大小,并能对药 液湿化加热。 并发症 3:氧中毒 预防与处理: 1. 严格掌握吸氧指征、停氧指征。选择适当的给氧方式。 2. 严格控制吸氧浓度,一般吸氧浓度不超过45% 。根据氧疗情况,及时调整吸氧流量、浓度 和时间,避免长时间高流量吸氧。 3. 对氧疗患者做好健康教育,告诫患者吸氧过程中勿自行随意调整氧流量。 4. 吸氧过程中, 经常做血气分析,动态观察氧疗效果。一旦发现患者出现氧中毒,应立即降 低吸氧流量,并报告医生,对症处理。 并发症 4:晶体后纤维组织增生 预防与处理: 1. 对新生儿,
33、尤其是早产低体重儿,勿长时间、高浓度吸氧,吸氧浓度小于40% 。 2. 对于曾长时间高浓度吸氧后出现视力障碍的患者应定期行眼底检查。 3. 已发生晶体后纤维组织增生者,应早日行手术治疗。 十二、雾化吸入操作常见并发症的预防及处理规范 并发症 1:低氧血症 预防与处理: 1.慢性阻塞性肺功能不全( COPD)患者,在雾化的同时,应给予吸氧,并严密观察SPO2等。 如发现病人SPO2下降,则提高吸人氧浓度,可由原来的1 一 2L/min 提高到 46L/min ,待 治疗完毕, SPO2 恢复至吸入前的水平,再调回到原来吸氧浓度 2.雾化吸人时避免雾量过大,时间过长。 3.根据患者耐受程度由小至大
34、调节给雾量。吸入过程中,如果患者出现胸闷、气短等,应及 时减小给雾量。 4.采用间歇吸入法,即吸入数分钟,停吸片刻,而后再吸反复进行。 5.吸入过程中注意排痰。 6.吸入前教会病人正确使用雾化吸入器:吸入时口唇轻含吸入管,勿口唇紧闭,以避免影响 呼吸运动。 并发症 2:感染 预防与处理: 1.每次雾化治疗结束后,对雾化器主机要擦拭消毒,对雾化罐、连接管及口含嘴要浸泡消毒 后用无菌生理盐水冲净、晾干,以备下一次使用。 2.尽量做到雾化面罩或口含嘴专人专用,以防止交叉感染。 3.雾化后协助病人漱口。如果吸入液中含有糖皮质激素,可选用碳酸氢钠漱口,以预防口腔 或咽部的念珠菌感染、口腔炎。 4.口腔或
35、咽部真菌感染者,加强口腔护理和局部治疗,除选用抑制真菌生长的2% 4%碳酸 氢钠溶液漱口外,患处涂抗真菌类药物如25%制霉菌素甘油,每日34 次。 5.观察排出痰液的性质和量,如为黄色脓痰,可能为肺部感染。 6.肺部感染者选择适合的抗菌药物治疗。 并发症 3:气道阻塞 预防与处理: 1.认真仔细评估病人。对体弱的老年人、婴幼儿、痰多且黏稠的病人,应当将痰液咳出或吸 出后再进行吸入治疗。 2.雾化吸入过程中,鼓励痰液黏稠病人有效咳嗽,配合背部叩击, 及时排出已被稀释的痰液。 3.吸入治疗后,应观察病人的呼吸情况、听诊两肺呼吸音。如病人有胸闷、呼吸困难、听诊 两肺有痰鸣音等,应立即清除痰液,必要时
36、吸痰,以免阻塞呼吸道。 并发症 4:支气管痉挛 预防与处理: 1.雾化前,评估病人有无药物过敏史;告诉病人雾化时可能会有轻微憋闷感,以取得病人的 配合。 2.教会病人正确使用雾化器和呼吸配合方法,即吸人时病人口唇轻含吸入管,使雾化液由口 腔吸入, 从鼻腔呼出; 嘱病人作匀速呼吸,每次吸气吸入药液后停留23 秒,以使气道开放 利于药液的吸收。 3.首次雾化及年老体弱病人,先用较小雾量,待其适应后再逐渐增加至所需雾量大小。哮喘 病人湿化雾量不宜过大,雾化时问不宜过长,以5min 为宜。 4.雾化前机器预热3min,避免低温气体刺激气道。 5.一旦吸入过程中病人出现胸闷、咳嗽加重、憋喘、呼吸困难等症
37、状时就应暂停吸入。发生 哮喘者予以半坐卧位并吸氧。 6.严密观察病情变化,缺氧严重不能缓解者可行气管插管或气管切开等措施。 十三、吸痰操作并发症的预防及处理 并发症 1:低氧血症 预防与处理: 1. 吸痰管口径的选择要适当,使其既能够将痰液吸出又不会阻塞气道。 2. 吸痰过程中患者如有咳嗽,可暂停操作,让患者将深部痰液咳出后再继续吸痰。 3. 刺激气管隆突处易引起患者的咳嗽反射,不易反复刺激。 4. 吸痰不宜深入至支气管处,否则易堵塞呼吸道。 5. 使用呼吸机的患者,在吸痰过程中不宜使患者脱离呼吸机的时间过长,一般应少于15 秒。 6. 吸痰前后给予高浓度氧,可给予100% 纯氧 5 分钟,以
38、提高血氧浓度。 7. 吸痰时密切观察患者心率、心律、血压和血氧饱和度的变化。 8. 已经发生低氧血症者,立即加大吸氧流量或给予加压面罩吸氧,酌情实施静脉注射阿托品、 氨茶碱、地塞米松等药物,必要时进行机械通气。 并发症 2:呼吸道粘膜损伤 预防与处理: 1. 使用优质、前端钝圆有多个侧孔、后端有负压调节的吸痰管,吸引前先润滑吸痰管。 2. 选择型号适当的吸痰管:成人一般选用12-14 号吸痰管;婴幼儿选用10 号;新生儿68 号, 如从鼻腔吸引尽量选用6 号。 有气管插管者可选用外径小于1/2 气管插管内径的吸痰管。 3. 吸痰管插入长度:插入长度为患者有咳嗽或恶心反应即可,有气管插管者则超过
39、气管插管 12cm,避免插入过深损伤粘膜;插入时动作轻柔, 禁止带负压插管; 抽吸时需旋转向外拉, 严禁提插。 4. 每次吸痰的时间不宜超过15 秒。吸痰一次未吸净,可暂停 35 分钟再次抽吸。 吸痰间隔 时间视痰液粘稠度与痰量而定。 5. 每次吸痰前应先调节好吸引负压。一般成人40.0 53.3KPa,婴幼儿13.3 26.6KPa,儿 童 40.0KPa,新生儿 13.3KPa。在吸引口腔时通过手控制负压孔,打开关闭反复进行,直 至吸引干净。 6. 对于不合作的患者应取得家属合作,固定好患者头部,避免头部摇摆。 对于烦躁或不合作 者吸痰前可酌情予以镇静。 7. 为患者行口腔护理时,仔细观察
40、口腔粘膜有无损伤、牙齿有无松脱, 如发现口腔粘膜糜烂、 渗血等,可用口泰(或朵贝尔氏液)、双氧水、碳酸氢钠行口腔护理以预防感染。松动的牙 齿及时提醒医生处理防脱落引起误吸。 8. 鼻腔粘膜损伤时可遵医嘱外涂抗生素软膏。 9. 发生气道粘膜损伤时可遵医嘱使用生理盐水加抗生素进行超声雾化吸入。 并发症 3:感染 预防及处理: 1. 吸痰时严格遵守无菌技术操作原则及操作流程,认真检查吸痰管灭菌是否符合要求,气道、 口鼻腔分开吸引,吸引瓶内胆应及时更换,不超过其高度的70% 80% 。 2. 痰液粘稠者应及时进行雾化吸入,以便稀释痰液,易于排痰或吸痰。 3. 加强口腔护理,可根据药敏选用抗生素局部应用
41、。 4. 吸痰所致的感染几乎都发生在呼吸道粘膜损伤的基础上,所有防止呼吸道粘膜损伤的措施 均适合于防止感染。 5. 发生局部感染者,遵医嘱予以对症处理和应用抗生素。 并发症 4:心律失常 预防与处理 1. 吸痰所致的心律失常几乎都发生在缺氧的基础上,所有防止低氧血症的措施均适用于防止 心律失常。 2. 如发生心律失常,立即停止吸引,退出吸痰管或加大吸氧浓度。 3. 一旦发生心跳停止,立即行心肺复苏, 心搏恢复后予以降温措施实行脑复苏。保护肾功能, 纠正水电紊乱及酸碱失调。 并发症 5:气道痉挛 预防与处理: 对气道高度敏感的患者,可于吸引前用1% 利多卡因少量滴入,也可予组胺拮抗剂如扑尔敏 4
42、mg口服,每日3 次。气道痉挛发作时应暂停气道吸引,给予对症处理。 十四、鼻饲操作并发症的预防与处理 并发症 1:腹泻 预防与处理 1. 鼻饲液配制过程中应防止污染,每日配制当日量于4冰箱内保存,食物及容器应每日煮 沸消毒后使用。 2. 鼻饲液温度以3742最为适宜,室温较低时应使用加热器。以保持适宜的温度。 3. 注意浓度、速度与滴速。浓度由低到高,容量由少到多,滴速一开始4080ml/h, 三日后 增加到 100125ml/h ,直到患者能耐受,尽量使用接近正常体液渗透压浓度(300mmol/L) 的溶液, 对于较高渗透压浓度的溶液,可采用逐步适应的方法,配合加入抗痉挛和收敛的药 物控制腹
43、泻。 4. 认真询问过敏史,对牛奶、 豆浆等易致腹泻,原来胃肠功能差或从未饮过牛奶的患者要慎 用含牛奶、豆浆的鼻饲液。 5. 菌群失调者可口服乳酸菌制剂;有肠道真菌感染者遵医嘱给予抗真菌药物。严重腹泻无法 控制时可暂停喂食。 6. 腹泻频繁者, 要保持肛周皮肤清洁干燥,可用温水轻拭,涂氧化锌或鞣酸软膏,防止皮肤 溃烂。 并发症 2:胃食管返流、误吸 预防与处理: 1. 选用管径适宜的胃管,坚持匀速限速滴入。 2. 昏迷患者翻身时应在鼻饲前进行,以免胃因受机械性刺激而引起返流。 3. 对危重患者, 鼻饲前应吸尽气道内痰液,以免管饲后吸痰憋气使腹内压增高引起返流。管 饲时和管饲后取半卧位,借重力和
44、坡床作用可防止返流。 4. 鼻饲营养时辅以胃肠动力药(吗丁啉、西沙必利、灭吐灵)可解决胃痉挛、返流等问题, 一般在鼻饲前半小时由鼻饲管内注入。在鼻饲前先回抽,检查胃储留量。 鼻饲过程中保持头 高位( 3040)或抬高床头(2030) ,能有效防止返流,注意勿使胃管脱出。 5. 误吸发生后, 立即停止管饲,取头低右侧卧位,吸除气道内吸入物,气管切开者可经气管 套管内吸引,胃管接负压盘。有肺部感染迹象者及时运用抗生素。 并发症 3:便秘 预防及处理: 1. 调整营养液配方,增加纤维素丰富的蔬菜和水果的摄入,食物中可适量加入蜂蜜和香油。 2. 遵医嘱用开塞露20ml, 肛管注入,果导胃管内注入, 必
45、要时用 0.2 0.3%肥皂水 200400ml 低压灌肠。 3. 老年患者因肛门括约肌较松弛,加上大便干结, 往往灌肠效果不佳,需用手指由直肠取出 嵌顿粪便。 并发症 4:鼻、咽、食道粘膜损伤和出血 预防与处理: 1. 对于长期留置胃管患者,应选用聚氨酯和硅胶喂养管,质地柔软,管径小,可减少插管对 粘膜的损伤。 需手术的患者可在麻醉状态下插管,亦可选用导丝辅助置管法。对昏迷患者可 采用侧卧拉舌置管法,即患者取侧卧位常规插管1214cm,助手用舌钳将舌体拉出,术者 即可顺利插管。 2. 向患者做好解释说明,取得患者的充分合作。置管动作要轻柔。 3. 长期鼻饲者,应每日用石蜡油滴鼻两次,防止鼻粘
46、膜干燥糜烂。 4. 用 PH试纸测定口腔PH值,选用适当的药物,每日行两次口腔护理,每周更换胃管一次, 晚上拔出,翌晨再由另一侧鼻孔插入。 5. 鼻腔粘膜损伤引起的出血量较多时可用冰盐水和去甲肾上腺素浸湿的纱条填塞止血;咽部 粘膜损伤可雾化吸入地塞米松、庆大霉素等, 每日 2 次每次 20 分钟, 以减轻粘膜出血水肿; 食道粘膜损伤出血时可给予制酸剂、保护粘膜的药物。如H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂、 粘膜保护剂。 并发症 5:胃出血 预防与处理: 1. 重型颅脑损伤患者可预防性使用制酸药物,鼻饲时间间隔不易过长。 2. 注食前吸取力量适当。 3. 牢固固定鼻胃管,躁动不安患者可遵医嘱适当使用镇
47、静剂。 4. 患者出血停止48h 后,无腹胀等表现时,胃空腹储留液100ml 时,方可慎重开始鼻饲, 初量宜少。每次15ml,每 46 小时一次。 5. 胃出血时可用冰盐水洗胃,凝血酶200u 胃管内注入, 3 次/ 天。暂停鼻饲,做胃液潜血试 验,按医嘱使用洛赛克。 并发症 6:胃潴留 预防与处理: 1. 每次鼻饲量不超过200ml,间隔时间不少于2 小时。 2. 每次鼻饲完后,可协助患者取高枕卧位或半坐卧位以防止食物返流。 3. 病情允许时鼓励患者多做床上运动及床边活动,促进胃肠功能恢复,并可依靠重力时鼻饲 液顺肠腔运行防止胃潴留。 4. 增加翻身次数,有胃潴留的重病患者,予胃复安应用。
48、并发症 7: 血糖紊乱 预防与处理: 1. 鼻饲配方尽量不加糖或由营养师配制。对高血糖的患者可补给胰岛素或改用低糖饮食,也 可注入降糖药,同时加强血糖监测。 2. 为避免低血糖的发生,应缓慢停用要素饮食,同时补给其他糖。一旦发生低血糖,应立即 静脉注射高渗葡萄糖。 并发症 8:水电解质紊乱 预防与处理: 1. 严格记录出入量,以调整营养液的配方。 2. 监测血、电解质的变化及尿素氮的水平。 3. 尿量多的患者除给予含钾高的鼻饲液外,必要时给予静脉补钾防止出现低血钾。 十五、女患者留置导尿术操作并发症的预防与处理 并发症 1:尿路感染 预防与处理: 1. 尽量避免留置导尿管,尿失禁者用吸水会阴垫
49、等,必须留置导尿时尽量缩短留置时间。若 长时间留置,可采用耻骨上经皮穿刺置入导尿管导尿或行膀胱造瘘。 2. 严格无菌操作,动作轻柔,避免损伤尿道粘膜,保持会阴部清洁,每天2 次用洗必泰或 2% 碘伏清洗外阴。 每次大便后应清洗会阴和尿道口,避免粪便中的细菌对尿路的污染。鼓励 患者多饮水,无特殊禁忌时每天饮水量在2000ml 以上。 3. 尽量采用硅胶和乳胶材料的导尿管。 4. 采用封闭式导尿回路,引流装置最好是一次性导尿袋,引流装置低于膀胱位置,防止尿液 的逆流。 5. 有条件者可使用阻止细菌沿导尿管逆行功能的储尿器,可减少长期留置导尿管患者的尿路 感染发生率。 6. 对长期留置导尿管的患者应定时夹管、开放、训练膀胱的功能。 7. 在留置导尿管中、拔管时、拔管后进行细菌学检查,必要时采用抗生素局部或全身用药, 但不可滥用,避免细菌产生耐药性,引发更难控制的感染。 并发症 2:尿道出血 预防与处理: 1. 对有尿道黏膜充血、水肿的患者, 插管前充分做好尿道润滑,尽量选择口径较小的导尿管, 操作轻柔,尽量避免损失。 2. 插入导尿管后,放尿不宜过快,第一次放尿不超过1000ml。长期留置导尿管的患者,应 采取间断放尿的方法,以减少导
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