护理质量考核标准最新.pdf
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1、一、护理安全管理质量考核标准 项 目 质 量 标 准 分 值 考 核 方 法扣 分 原 因 扣 分 实得 分 病 人 安 全 管 理 25% 1、正确评估病人安 全的危险因素,采 取有效防护措施 6 查看病房存在压疮或 跌倒危险的病人,有无危 险评估记录,是否使用警 示标识并予安全指导。 高危病人无评估记录1 预防压疮护理措施无落实1 预防坠床、 跌倒护理措施无落实, 无使用警示标识 1 昏迷病人使用热水袋不规范2 发生压疮、坠床或烫伤6 2、输血严格按规定 程序执行 6 现场查看护士执行输 血治疗操作是否遵守规 定流程或提问护士输血 操作流程。 提问护士输血操作流程回答不完 整 2 查对程序
2、不完整,备血无2 人核 对,输血前无2 人核对 3 使用后空血袋未用黄色袋装24 小时内送血库 1 3、给药、治疗严格 执行查对制度,无 护理缺陷 7 提 问 护 士 查 对 制 度 内容。查看3 本病历医嘱 核对签字情况。查看治疗 执行单,护士核对签字情 况。护士长每周一次参与 医嘱总核对。 护士回答查对制度内容不完整1 给药单(包括口服药、注射治疗 单)无核对签字1 处 1 医嘱班班核对未执行1 处2 护士签字潦草1 处1 护士长未参与核对医嘱1 次1 4、严格落实交接班 制度 6 提问 1 名护士对危重 病人病情、治疗、皮肤、 引流量、出入量掌握情况 及交接班制度的内容。 危重大手术后病
3、人无床边交接班6 特殊治疗无交班2 当班护士不了解上一班病人病 情,皮肤及治疗情况 2 无交班记录本1 护士不了解交接班制度内容2 病 房 安 全 管 理 25% 1、病房安全紧急预 案,健全可行 5 查看安全预案是否健全 可行。提问1 名护士是否 掌握 相关紧急预案资料不完整3 护士不了解、未掌握2 2、病区安全警示标 识醒目清晰,定期 进行多渠道的安全 知识宣传 5 查看病区安全警示标 识,查看病区安全宣传记 录。 病区无防火、禁烟等安全警示标 示 3 未见到安全知识宣传记录2 3、病房安全通道畅 通,有消防设施, 用电安全 5 查看安全通道有无堆 放物品,影响通行。提问 1 名护士消防设
4、施的位 置、数量及使用方法。查 看有无违规用电情况。 安全通道堆放物品2 病人私用电热杯等非医疗电器, 有安全隐患(医院配备除外) 1 护士不知病区灭火器放置位置及 数量 1 护士不知灭火器使用方法或使用 方法不正确 1 项 目 质 量 标 准 分 值 考 核 方 法扣 分 原 因 扣 分 实得 分 4、有 护理缺陷上 报、根源分析制度 10 查看护理缺陷记录 本,有无缺陷、 堵差错登 记及上报处理情况 未设护理缺陷上报表1 未及时上报2 未进行护理缺陷根源分析3 未提出处理意见及整改措施4 药 品 安 全 管 理 20% 1、药品原盒包装, 分类放置,规范存 储。 7 现场查看药橱、 冰箱
5、内药品标签是否清晰,原 盒包装按要求存放,无混 放、过期、变质。 药品无原盒包装1 药品混放5 药品过期2 高危药品无警示标识2 标签破损1 备用药品囤积过多,无及时退药 给病人 2 2、麻精药品设有基 数,加锁,专人管 理,班班清点及使 用有记录 5 查麻、精药品有无加 锁管理。每班有无清点, 使用有无记录。 无基数1 无单独放置加锁1 基数与交班不符1 交班清点记录不完整1 使用无登记1 空安瓿无保留1 3、抢救车药物设有 基数,原盒放置, 使用后及时整理、 补充,体现动态记 录。 5 查抢救车药品是否原盒 包装,排列有序, 无过期、 变质, 每周检查、 清点并 记录 1-2 次。 无基数
6、、数目不符1 无原盒放置2 无按规定时间检查并记录1 药品过期2 使用后无及时整改、补充记录1 检查记录本不规范1 护 理 人 员 安 全 管 理 30% 1、履行岗位职责, 规范执行各项护理 操作流程 10 查岗位职责资料与 现有岗位职责是否相符, 护士操作是否遵循规范 流程。提问 1 名当班护士 岗位工作职责 本岗位职责回答不完整5 护工从事护士工作2 未按操作流程执行3 岗位职责资料与现有工作不相符1 2、定期接受安全护 理培训,有记录 6 查看培训考核记录 无安全相关培训记录4 无安全相关知识考核记录2 3、掌握预防医疗锐 器刺伤的措施和处 理方法 14 查看预防医疗锐器 刺伤的措施和
7、处理办法, 提问 1 名护士是否掌握。 使用后针头未直接放入锐器盒4 使用后注射器针帽回套2 针刺后局部处理错误3 针刺后不知如何汇报3 预防锐器刺伤的措施不完善2 合计 二、病房管理质量考核标准 项目质量标准 分 值 考 核 方 法扣 分 原 因 扣 分 实得 分 护理 人员 管理 15% 1 着装整洁、 符 合规范要求 6 查看护士是否按规范要求 着装,佩戴服务卡 工作服不规范、不整洁3 无佩戴服务卡2 手镯外露1 指甲长、涂色,佩戴戒指2 头发散乱、过肩1 2、规范服务, 病人满意 9 1、询问病人护士是否耐心解 答病人问题 2、查看是否及时接听传呼 器,有无使用礼貌用语 3、护士有无大
8、声讲话或聊天 无耐心解答病人问题1 传呼器响三声未接听1 无使用礼貌用语2 大声聊天或讲话2 护 士 长 工 作 要 求 55% 1、根绝各级各 类 护士资质 能 力合理排班, 符 合要求 7 1、查看排班表是否根据工作 情况合理安排人力资源 2、护士换班、休假、欠休是 否有记录 护士无执照独立上岗3 无按工作需求弹性排班2 换班无记录1 休假、欠休无记录1 2、建立健全护 理工作制度、 岗 位职责、工作标 准、专科疾病护 理 常规和技 术 操作规程 8 1、查看各种资料是否完整、 规范放置、标识清楚 2、岗位职责与实际工作是否 相符 制度不健全2 资料未及时更新2 岗位职责与实际工作不符2
9、3、建立质量科 追溯机制, 实施 护 理质量持 续 改进 10 1、查看有无质控检查记录 本,有无按规定检查并记录 2、岗位职责与实际工作是否 相符 无质控检查记录本1 无按规定检查漏/次1 无整改措施2 无持续改进2 无效果评价2 4、认真落实护 理 不良事件 上 报制度 10 1、检查给药差错、压疮、跌 倒、坠床、管路脱落等不良 事件是否处理及时,按规定 事件上报 2、对不良事件有无原因分 析、整改措施及处理意见 无建立护理不良事件上报登记本1 发生不良事件无上报2 记录单填写不完整1 记录无根源分析1 无进行跟踪评价2 5、以病人为中 心,构建和谐的 护患关系 10 1、查工休座谈会记录
10、本,有 否反馈意见及健康教育内容 2、查看护理服务满意度自查 情况,有无改进措施 无会议记录2 无反馈处理意见2 无健康教育内容3 无调查问卷表,无改进措施3 6、规范教学管 理,落实培训计 划 10 1、查看教学培训工作计划 2、查看带教记录,提问带教 老师、学生 无工作计划1 带教记录不及时,无反馈内容1 提问带教老师对学生不知晓1 无每月1 次业务知识技能考核记 录缺 1 次 1 无考核试卷、无批改1 次1 项目质 量 标 准 分 值 考 核 方 法扣 分 原 因 扣 分 实得 分 护 士 长 工 作 要 求 55% 3、查看科室“三基、三严” 培训考核达标情况 4、查看护理业务学习,护
11、理 查房落实情况 考核参加率无100% ,缺 1 次1 无每月2 次业务学习记录,缺1 次 1 护士不知晓学习内容1 参加人数少于2/3 1 学习内容无体现专科进展或科室 重点 1 无每月 1 次护理查房记录, 缺 1 次1 护理查房无讨论内容1 护士不知晓护理查房内容1 病 室 管 理 17% 1、病室安静整 洁、物品放置 规范 10 1、随机查看3 间病室,是否 安静整洁,地面是否干净 2、物品放置是否整齐规范 3、陪伴有无管理 4、窗帘、隔帘清洁,规范悬 挂 病区不安静、噪声大1 地面不清洁,有污迹2 床头柜、椅子、床放置不规范1 床单位上下物品多1 陪伴家属多1 窗帘、隔帘不清洁、不整
12、齐2 2 、 卫 生 间 整 洁、无臭味, 保持通畅 7 查看卫生间有无臭味,地面 是否清洁干燥,有无预防跌 倒、下水道堵塞的措施 卫生间地面潮湿、脏2 卫生间有臭味1 卫生间无防滑垫1 卫生间下水道堵塞无处理1 洗漱盆及台面脏1 卫生间用物随意乱挂1 物 品 管 理 13% 1、物品分类放 置规范、标识 清楚,设无菌 物品专柜 8 1、查看护士站、治疗室是否 整洁、物品是否摆列规范 2、查看物品标识是否清晰, 有无过期、变质 护士站台面脏、乱 1 治疗室台面脏 1 治疗车台面物品放置乱、无整理1 无设置无菌专柜 1 标识与橱柜内物品不符 1 无菌物品过期/件 1 无菌物品包布黑、破、潮湿 1
13、 2、操作盘用物 齐全、整洁3 查看操作盘是否整洁,用物 是否齐全 操作盘不整洁、乱 1 用物缺 /件1 使用后无归位放置 1 用物标识不清 1 3、库房整洁、 物 品 放 置 有 序、按计划领 2 查 看 库 房 物 品 是 否 分 类 放 置,按领物先后有序排列: 查看是否设立病区物品盘点 库房不整洁 1 物品放置乱无分类 1 无盘点记录 1 取记录本 无计划领物,库存量囤积 1 三、急救护理管理质量考核标准 项目质量标准 分 值 考 核 方 法扣 分 原 因 扣 分 实得 分 抢 救 仪 器 物 品 管 理 60% 1. 健 全 各 类 抢 救 仪器设备 管 理制度,专人负 责,保证仪器
14、完 好,处于备用状 态 12 1、查病区有无建立抢救仪器 物品检查管理制度 2、大型抢救仪器设备有无操 作流程(看资料) 无建立规范统一的检查记录本1 无专人负责1 大型抢救仪器无操作流程图1 大型仪器无使用记录1 仪器损害无及时维修1 备用的医疗仪器不能正常使用2 记录本无固定基数1 无按规定检查/次1 2. 抢 救 仪 器 物 品定点放置 10 1、查医疗仪器有无定位放 置,仪器外借、维修有否交 接班记录 2、提问护士是否掌握仪器物 品放置位置 仪器无定点放置1 使用后仪器无及时归位1 外借仪器无记录1 维修仪器无记录1 护士不知晓仪器放置位置2 3. 抢 救 仪 器 保 持完整、符合院
15、感要求 10 1、查医疗仪器有无定期清 洁、消毒 2、提问护士消毒处置方法 仪器表面不清洁1 使用后仪器无及时处置1 仪器导线乱未整理1 护士不知晓消毒处置方法2 4. 抢 救 车 用 物 齐全定位放置, 标识规范统一, 保持整洁 20 1、查有无(心外按压板)、 电插板、简易呼吸气囊 2、查有无血压计、听诊器、 咽喉镜、手电筒、气管插管、 张口器、拉舌钳等,抢救用 物是否完好、处于备用状态 3、查抢救车有无备用一次性 针筒、输液(血)器、头皮 针、止血带、安尔碘、砂轮、 胶布、棉签等用物是否过期 用物不齐全/件1 用物无能处于备用状态1 用物无定位放置1 标识不规范、破损陈旧1 使用后用物无
16、及时整理、未清洁消 毒 4 5. 急 救 药 品 设 基数,有专科抢 救药物 8 查急救药有无按规范、专科 需求配置 基本抢救药品不配齐2 无设专科抢救药品1 无基数1 药品放置与标识不符2 急救药品过期2 项目质 量 标 准 分 值 考 核 方 法扣 分 原 因 扣 分 实得 分 急 救 知 识 技 能 掌 握 与 应 用 40% 1.掌 握 常 规 抢 救物品、仪器 的使用及相关 知识 15 提问一名护士常用抢救物品 使用,常用仪器设备报警、 故障的识别与处理 抢救物品使用不熟悉4 使用方法错误4 不知晓报警、故障的基本知识4 报警、故障处理不准确3 2.掌 握 专 科 急 重症抢救处理
17、原则及流程 15 提问一名护士专科急重症抢 救处理原则及流程 不熟悉疾病抢救原则2 不知晓疾病抢救原则5 不熟悉抢救流程3 不知晓抢救流程5 3.熟 悉 停 电 的 时抢救仪器使 用应急预防 10 提问一名护士是否熟悉停电 时抢救仪器使用 (如呼吸机、 吸痰、血滤)等应急预案 不了解应急预案2 回答错误4 回答漏 /处1 四、分级护理质量考核标准 项目质量标准 分 值 考 核 方 法扣 分 原 因 扣 分 实得 分 基 础 与 专 科 护 理 40% 1、实施晨晚间 护理,保持病人 清洁、舒适 10 抽查 4 个病人,一级 护理 2 人; 二级护理1 人; 三级护理1 人; 患服整洁; 头发清
18、洁胡须短;指 (趾) 甲短清洁无污垢;口腔清 洁无异味;口唇无干裂; 皮肤清洁无污迹;床单位 整洁、规范 一级护理、危重、手术病人无穿患服 或患服不整洁 1 头发零乱,有异味1 一级护理、危重、手术病人胡须长, 表面有分泌物、食物 1 指甲长,有污垢1 口腔内有食物残渣,有异味1 口唇干裂、炎症,无对症处理1 面部不清洁有污迹1 皮肤不清洁,有胶布痕迹1 尿道口不清洁有分泌物1 肛周不清洁,皮肤红1 床单位不整洁、不平整2 2. 体位正确, 保持功能位 6 查看危重或一级护理 病人体位是否舒适,是否 符合治疗要求,有无保持 功能位 体位与治疗要求不符2 体位不舒适2 无保持功能位1 3. 各种
19、管路清 洁通畅 6 查看置管病人,管路 固定是否规范; 有无扭曲; 脱落;两条以上引流管是 否有标识 管路固定不规范1 管路不清洁、不通畅2 2 条以上管路无标识1 多条管路凌乱交错,无整理2 4. 呼吸道护理 落实到位 6 查看1 名使用呼吸机 病人体位、管道护理及协 助翻身拍背,保持呼吸道 通畅情况 体位不适,未进行翻身、拍背体疗2 气管内痰液多,无及时吸出1 气管外套管不清洁,有痰液,敷料脏, 内套管无定时清洁消毒 2 气管套管固定带太松活太紧1 5. 预防压疮、 坠床等,有安全 告 知措施及 警 示标识 6 查看有潜在安全问题 危重病人1 人,有无采取 有效的预防护理措施 无预防压疮措
20、施及告知2 无预防坠床(跌倒)措施,高危病人 无告知警示标识 2 皮肤发生褥疮(除不可避免)5 发生坠床或烫伤5 昏迷病人无防护角膜炎措施1 6、掌握并落实 专 科疾病护 理 常规 6 提问 1 名护士,专科常 见病的护理常规内容 无落实专科护理常规1-2 处3 不熟悉专科护理常规3 项目质 量 标 准 分 值 考 核 方 法扣 分 原 因 扣 分 实得 分 病 情 观 察 30% 1.正 确 填 写 病 人床头信息 5 抽查4 个病人床头信 息卡填写是否清晰、 正确; 护理级别是否与请、 医嘱、 一览表相符 填写字迹潦草看不清1 填写不完整有漏项1 填写信息错误1 护理级别与病情不符1 护理
21、级别与医嘱一览表不符1 2.根 据 护 理 等 级,定时巡视 病人,监测生 命征,发现病 情变化及时报 告医师并记录 15 询问 3 名一级护理病 人,1 名二级护理的病人, 护士巡视情况;查看1 本 一级护理的护理记录单有 无按医嘱监测生命征,是 否动态体现病情变化 病人反馈护士未经常巡视2 有问题护士未及时处理2 呼叫护士未及时处理2 病情变化未及时与医师沟通2 执行医嘱不及时2 未及时记录病情变化,治疗和护理措 施无效果评价 5 3.危 重 病 人 实 施床旁交接班 10 提问 1 名护士,危重或一 级护理病人的病情;包括 生命体征、主要病情变化、 治疗、皮肤、引流量、出 入量等 无实施
22、床旁交班2 病情不了解2 生命体征不了解1 治疗用药不了解2 皮肤状况不了解1 引流量不了解1 出入量不了解1 治 疗 给 药 30% 1.根 据 医 嘱 正 确实施治疗给 药 8 查看口服药发单、 治 疗执行单,护士是否按医 嘱要求按时、准确给药及 治疗 为按医嘱要求时间准确给药2 给药或治疗方法不正确2 不了解特殊用药的方法及注意事项2 病人处有剩余口服药2 2.关 心 爱 护 病 人及时解决问 题 7 询问 1 名病人,护士 服务态度,是否关心体贴 病人,热情帮助解决问题 病人反馈护士态度差2 发现问题无及时处理2 病人有投诉(经调查情况属实)3 3.使 用 中 仪 器 运行正常,清 洁
23、 7 查看使用中的仪器表 面是否清洁,管道是否整 理有序 仪器表面不清洁1 常用仪器故障无及时处理2 仪器线路零乱无整理2 暂停使用仪器未及时清洁与归位2 4.提 供 相 关 的8 询问 2 名病,是否了解相 不了解相关击疾病知识2 五、住院病历护理文书质量考核标准 项目质 量 标 准 分 值 扣 分 原 因扣分实得分 体 温 单 15% 1、页面整洁3 有污迹 1-2 处1 污迹 3 处以上2 涂改 1-2 处1 涂改 3 处以上2 有破损1 2、准确填写楣栏项目、页码3 眉栏项目漏写或错误1-2 处1 眉栏项目漏写或错误3 处以上2 页码漏写或错误1-2 处1 页码漏写写或错误3 处以上2
24、 字迹不清或涂改1-2 处1 字迹不清或涂改3 处以上2 3、记录入院、转入、分娩、 死亡、时间及手术日期准确 3 时间记录错误0.5 记录格式错误0.5 涂改 1-2 处0.5 漏写 1-2 处1 其他0.5 4、按常规或医嘱测量T、P、 R、 ,绘制准确规范 3 T、 P、R、绘画涂改1-2 处0.5 T、 P、R、绘画涂改3 处以上1 T、 P、R、绘制不正确或缺项1-2 次1 T、 P、R、绘制不正确或缺陷3 次以上2 测 T、P、R 不符合医嘱要求1-2 次2 连线错误或漏连线1-2 处 1 5、低栏项目记录记录按医嘱 要求,规范, 符号计量单位使 用正确 3 漏项或涂改1-2 处1
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