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1、. . XX医院 新技术、新项目申报表 项目名称 申请科室 申报负责人 申报日期 XX医院科教科制 . . 填 写 说 明 一、 本院内凡申请新技术、 新项目临床应用的科室, 均应如实填报本表。 二、 项目名称一项应填写符合ICD-10 的标准化全称。 三、 如涉及医疗器械、药品的,提供相应的批准文件。 四、 申报科室应如实填写,不够可另附页。 五、 本表一式两份,一份由科室留存,一份由科教科留存。 . . XX医院新技术、新项目申请表 科室申 请 日期 批准 日期 实施 日期 项目 名称 性 质 () 1、填补国内空 白 2、填补省内空 白 3、填补市内空 白 4、填补院内空 白 关键词 项
2、目完成人 技术原理 (包括技术 方面所采用 仪器设备及 技术的先进 性、科学性 等) . . 本 项 目 国 内、外、省 内及县内状 况,关键问 题及价值 (包括该项 技术应用时 间、范围、 经济性等) . . 可行性论证报告 . . 技术项目风险性 技术、项目防范措施及应急预案 . . 学科、人员及设备、设施条件 (包括开展该项的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及应用该 项技术有关人员的学习、培训情况等) . . 申请开展该项新技术的科室的承诺 该项新技术、新项目如获准在本科室进行临床使用,本科室郑重承 诺: 1、严格按照( XX 医院新技术新项目准入制度)的有关规定,保证 开展新技术
3、、新项目科室人员符合资质条件,建立和完善技术应用的规 章制度和操作规范,确保医疗质量和医疗安全。 2、做好患者的知情同意告知和签署知情同意书等相关事宜。 3、注意病例资料的整理和分析,及时总结临床试用信息,按阶段性 规划接受评估。 4、拥有该项技术临床运用应有的应急措施及预案。 5、如临床应用期间发生医疗意外或意外并发症,要积极采取措施并 做好善后工作,立即暂停临床试用并上报医务科,提交管理委员会再次 审核。 科室负责人签名: 年月日 . . 申请科室意见: 科主任签名: 年月日 管理委员会审核意见: 委员会主任签名: 年月日 科教科审核意见: 科教科科长签名: 年月日 院领导审核意见: 院领
4、导签名: 年月日 . . XX医院新技术新项目验收申请表 项目名称 项目负责人完成科室参加科室 科室引进项目时间年月日独立应用时间年月日 专家指导完成病 例数 独立完成病例数死亡例数 独立完成 50例病历号 等级自评1、填补地区空白 2、填补院内空白 新技 术特 点及 技术 性能 指标 此项目诊疗病例数; 适应症掌握情况;临床应用效果;并发症、合并症、 不良反应例数及处理;随访情况;安全性;有效性;经济效益、社会效益。 其他要说明问题:(例如 1:此项目运用已一年,技术已成熟,已具备转入常规项目条件,申 请转入常规技术;例如2:此技术因本年度病源较少,技术尚不成熟,还不具备转入常规技术 条件,
5、申请继续按新项目监管) 科教科意见: 签名:年月日 医疗质量管理委员会意见: 签名:年月日 . . XX医院新技术新项目验收申请表 项目可行性报告: 1、该项目技术创新点、先进性、适应症、禁忌症、疗效判定指标; 2、项目组人员培训情况; 3、该项目所需基本条件:医疗设备、医用材料、工作环境; 4、诊疗规范、操作规程; 5、风险评估及防范措施; . . XX医院新技术、新项目验收表 项目名称 主 要 完 成 人 姓名性别年龄学历职称从事专业 对项目主要 贡献 内容摘要 (主要工作, 是 否具备转入正 常开展业务项 目的条件) . . 科教科意见 签名: 日期:年月日 医疗质量管理 委员会意见 主任委员(签名): 日期:年月日 院领导审批 意见 签名: 日期:年月日 . . XX医院医疗技术管理委员会 管 理 委 员 会 成 员 姓名专业职称职务签名 管 理 委 员 会 意 见 见 签名: 日期:年月日 . .
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