急诊科临床诊疗常规--技术操作规范方案.pdf
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1、急诊科临床诊疗常规技术操作规范 目录 第一部分临床诊疗指南 一、急性颅脑损伤 二、出血性休克 三、过敏性休克 四、急性呼吸衰竭 五、急性左心衰竭 六、急性心梗 七、心律失常 八、脑出血 九、上消化道出血 十、急性中毒的诊疗原则 十一、急性酒精中毒 十二、灭鼠药中毒 十三、有机磷农药中毒 十四、急腹 症 十五、创伤诊疗常规 十六、多发伤的诊疗常规 十七、心肺复苏术CPR 第二部分技术操作规范 一、气管插管 二、机械通气 三、电除颤 四、清创缝合术 急性颅脑损伤 (一) 初步检查 1. 头部伤情:有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、脑 脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折。 2. 生命体征:
2、(1) 呼吸功能:观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情 况。 (2) 循环功能:有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。 3其他部位的严重损伤:如胸腹部及肢体的损伤。 (二) 伤情判断:除呼吸循环功能外,颅脑损伤的伤情判断目前主要是采 用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法(Glasgow Coma Scale,GCS) ,将颅 脑损伤分为 3 级。 (三) 紧急处理:颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关键,在于急救人 员能否进行正确和及时的现场抢救,急救人员应在快速、简洁地了解患 者的受伤时间、地点、原因及过程后,立即对头部和全身情况的迅速认 真的检查,在综合病史及初步检查情况做出病
3、情判断后随即开始急救。 急救的重点是呼吸与循环功能的支持,及时纠正伤后发生的呼吸暂停与 维持血压的稳定。急救顺序为: 1 保持呼吸道通畅:急性颅脑损伤的病人由于多因出现意识障碍而失 去主动清除分泌物的能力,可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼 吸困难,甚至窒息。故应立即清除口、鼻腔的分泌物,调整头位为侧卧 位或后仰,必要时就地气管内插管或气管切开,以保持呼吸道的通畅, 若呼吸停止或通气不足,应连接简易呼吸器作辅助呼吸。 2 制止活动性外出血:头皮血运极丰富,单纯头皮裂伤有时即可引起 致死性外出血,开放性颅脑损伤可累计头皮的大小动脉,颅骨骨折可伤 及颅内静脉窦,同时颅脑损伤往往合并有其他部位的
4、复合伤均可造成大 出血引起失血性休克,而导致循环功能衰竭。因此制止活动性外出血, 维持循环功能极为重要。 3 维持有效的循环功能:单纯颅脑损伤的病人很少出现休克,往往是 因为合并其他脏器的损伤、骨折、头皮裂伤等造成内出血或外出血而致 失血性休克引起循环功能衰竭。但在急性颅脑损伤时为防止加重脑水肿 而不宜补充大量液体或生理盐水,因此及时有效的制血,快速地输血或 血浆是防止休克,避免循环功能衰竭的最有效的方法。 开通颅脑损伤绿色通道:在患者到达急诊科后20分钟以内需完成以下 任务: 1 接诊护士:当病人到达急诊科时,急诊接诊护士通过分诊并初步对 病情做出判断,疑有脑疝形成时立即通知神经外科医生,同
5、时通知检验 科、输血科等有关科室。 2急诊值班医生:迅速完成采集病史、体征、书写病历并根据患者的病 情迅速下达医嘱。 3 护士在通知医生及有关科室后,完成测血压、脉搏、呼吸及建立静 脉通道,在建立静脉通道时同时留取足够的血液标本分别送检验科、血 库查血常规、血型及血交叉、电解质、肾功能、血糖等。当有休克体征 时,应尽快建立两路静脉通道并进行心电、血压、血氧饱和度监测。 6护士遵医嘱对有颅内高压患者快速输入20%甘露醇 125-250毫升以降 颅内压;通知放射科或CT 室作好检查准备;通知ICU 和神经外科准备 病人。 出血性休克 【诊断】 一、临床表现特点: 1、有原发病的相应病史和体征。 2
6、、出血征象:根据不同病因表现为咯血、呕血、便血或内出血(外伤)。 3、有休克征象和急性贫血的临床表现,且与出血量成正比。 二、实验室检查和其他辅助检查特点: 血红细胞、血红蛋白和血细胞比容在短期内急剧降低。 【治疗】 1、一般治疗:体位、吸氧、保暖、保持呼吸道通畅等。 2、止血:按照不同病因,采取不同止血方法,必要时紧急手术治疗,以期达到有效 止血目的。肺源性大咯血可用垂体后叶素1020u,置于 5%葡萄糖液 500ml中静滴,消 化性溃疡及急性胃粘膜病变所致的上消化道出血可用奥美拉唑40mg稀释后静滴。对肝硬 化引起的上消化道出血可用善得宁0.1mg ,加于 5%葡萄糖液 2040ml中静注
7、,每日 2次。 3、补充血容量:快速补充等张液体,验血型配同型血备用,失血量大者应补液与输 血双管齐下。 过敏性休克 【诊断】 一、临床表现 1、由喉头或支气管水肿痉挛引起的呼吸道症状:胸闷、气短、呼吸困难、窒息感、 发绀等。 2、循环衰竭症状:心悸、苍白、出冷汗、四肢厥冷、脉弱、血压下降与休克等。 3、神经系统症状:头晕、乏力、眼花、神志淡漠或烦躁不安,大小便失禁、晕厥、 昏迷、甚至抽搐等。 二、诊断要点: 1、明确的用药史,或毒虫刺咬史等。 2、具有上述的临床表现。 3、过敏实验:在过敏性休克康复后,可作皮肤试验以明确致敏原。 【治疗】 一、一般治疗 1、立即停用或清除引起过敏性反应的物质
8、,由皮肤试验引起的,用止血带结扎注射 部位的上臂。 2、肾上腺素:立即肌注肾上腺素,最好在原来注射药物的部位注射,以减缓致敏药 物的扩散。 用量: 0.1%溶液,成人每次 0.51ml,小儿每次 0.020.025ml/kg,肌注。严重病例 可用肌注量的 1/22/3,稀释于 50%葡萄糖液 4050ml 中静注。如心跳停止,立即进行 胸外心脏按压。肾上腺素作用短暂,如注射首次剂量后不见效,可于3min 后复注射。也 可以 12mg,加入 5%葡萄糖液 100200ml中静滴。 3、吸氧和维持呼吸道通畅,常规吸氧,必要时可作气管内插管可进行人工通气。 4、补充血容量:恢复和维持足够的血容量,是
9、抢救过敏性休克重要的一个环节。必 要时可作静脉切开,但输液速度不宜过快,过多,以免诱发肺水肿。 5、肾上腺皮质激素:可增强肾上腺素的作用,克服受体阻断,在高浓度时可阻止 CAMP 分解。成人可用琥珀酸氢化可的松100mg ,或相当剂量的地塞米松,以50%葡萄 糖液 4050ml稀释后静注,必要时重复注射。 6、血管活性药物:间羟胺50100mg ,加入 500ml液体中静滴。 7、针刺疗法:双侧内关,合谷及人中穴。 二、特殊方法: 1、治疗青霉素过敏性反应,可用青霉素酶80万 u 肌注 1 次。 2、链霉素过敏反应, 10%葡萄糖酸钙溶液,成人一次用量1020ml,缓慢静注。 三、休克恢复期的
10、治疗: 应用血管收缩药静滴的病例,在休克控制后,可逐渐减慢其滴速,在严密观察下逐 渐停药,停药后 24小时血仍无波动者,可认为休克治愈,对注射青霉素或含普鲁卡因的 制剂及长效青霉素制剂所引起的休克,尤须注意观察。 急性呼吸衰竭 【临床表现】 1.呼吸困难呼吸频率、节律、幅度的改变。 2.发绀 中央性发绀。 3.精神神经症状精神错乱、躁狂、昏迷及抽搐。 4.循环系统改变心动过速、周围循环衰竭、心律失常、心搏停止。 5.消化系统和泌尿系统表现肝肾功能损害、胃肠黏膜水肿、应激性溃疡。 【诊断要点】 1.有引起急性呼吸衰竭的病因:肺实质性病变、肺水肿、肺血管疾病、胸壁和胸膜 疾病、气道阻塞、神经肌肉疾
11、病。 2.急性呼吸衰竭的临床表现 3.主要依据血气分析:立即抽血送ICU 或呼吸科查血气。 【治疗】 1.保持呼吸道通畅开放气道,使用支气管扩张剂。 2.氧疗 原则保证 PaO260mmHg,或 SpO290%的前提下,尽量减低吸入氧浓度。 型呼吸衰竭高浓度, 型呼吸衰竭低浓度。鼻导管、面罩氧疗。 3.增加通气量,改善潴留呼吸兴奋剂、机械通气。 4.病因治疗。 5.一般支持疗法纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调、各种对症治疗、预防和治疗各种 肺动脉高压、肺心病、肺性脑病、肾功能不全、消化道功能障碍,特别注意多器官功能 障碍综合征。 急性左心衰竭 【诊断要点】 1、多有高血压、冠心病、心瓣膜病、心肌病
12、等病史。 2、突发严重呼吸困难,呈端坐呼吸,常于夜间阵发性发作,大汗淋漓、口唇青紫、 面色苍白、烦躁不安、窒息感、频繁咳嗽、喘鸣、咳出粉红色泡沫样痰,严重者可出现 肺水肿及休克。 3、心界可扩大,心率快,奔马律,两肺布满湿罗音及哮鸣音。 4、X 线检查可见肺门蝴蝶状阴影向周围扩展。 【鉴别诊断】 支气管哮喘:多见于青少年,有过敏史,症状发作时双肺可闻及典型哮鸣音,咳出 白色粘痰后呼吸困难常可缓解。 【急救处理】 1、半卧位或坐位,下垂双腿。 2、鼻导管或面罩高流量给氧。 3、吗啡 510mg静滴缓注,可使患者镇静,同时可减轻心脏负荷。 4、快速利尿:呋塞米2040mg静注,于 2 分钟内推完,
13、 10分钟起效,可持续3 4 小时, 4 小时后可重复。除利尿外,还可扩张静脉,减轻肺水肿。 5、血管扩张剂: 硝普纳:为动、 静脉血管扩张剂,剂量 12.5 25ug/min 滴入, 维持收缩压 100mmHg 左右。 硝酸甘油:对本药的耐受量个体差异大,先以10ug/min 开始,根据病情调整剂 量。 酚妥拉明:-受体阻滞剂,静脉滴注以0.1mg/min,最大可增至 1.52.0 mg/min, 并监测血压。 6、洋地黄制剂:最适合于有房颤伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩 功能不全者,首剂: 0.40.8mg+25%葡萄糖 20ml 缓慢静推,必要时24 小时后可再给 0.20.
14、4mg 。 7、氨茶碱:对一时尚难肯定为心性或支气管性哮喘者,可用氨茶碱0.25g+5%葡萄 糖 20ml,缓慢静注( 1015 分钟)或静滴。 急性心肌梗死 【诊断要点】 1、了解发病诱因和先兆症状,不稳定性心绞痛是常见的梗死前症状。 2、突发性胸骨后压榨性疼痛,可放射至上肢或下颌,持续半小时以上,休息或服用 硝酸甘油五缓解。 3、老年人症状不典型,以呼吸困难、心衰最多见,还可出现上肢疼痛、恶心呕吐、 心律失常、晕厥等。 4、心电图改变(导联描记) (1)S-T段抬高型; 典型改变: ST段抬高弓背向上,病理性Q 波,T 波早期高耸,后渐降至倒置。 动态变化: a:数小时内可尚无异常,或出现
15、异常高大、两肢不对称的T 波;b: 数小时后 ST段明显抬高,弓背向上,与直立T 波连接,数小时至 2日出向病理性 Q 波, 同时 R波减低。 (2)非 S-T段抬高型; 典型改变: a:无病理性 Q 波,S-T段压低 0.1mm但 aVR导联(可有 V1)ST段抬高,或有 对称性 T 波倒置,为心内膜下心肌梗死; b:无病理性 Q 波,也可无 S-T改变,仅有 T 波倒置。 动态变化: a:先是 ST 段普遍压低,继而T 波倒置加深呈对称型,不出现Q 波,ST 段和 T 波数日或数周恢复; b:T 波改变 16 月内恢复。 (3)定位:前间壁: V1V2V3;前侧壁: V4V5V6;广泛前壁
16、: V1V5;下壁:、 avF;高侧壁:、 avL;右心室:右胸导联V4R 等 ST段抬高可供参考。 5、心肌酶谱改变: (1)肌红蛋白起病后2h 升高, 12h达高峰, 2448h内恢复正常,敏感度高,特异 性不强。 (2)肌钙蛋白 I 或 T 起病后 34h升高, CTnI 于 1124h达高峰, 710天降至正 常;CTnT2448h达高峰(敏感指标),1014天降至正常。 (3)CK-MB 升高,4h内升高, 1624h达高峰,对早期( 0.24 秒,听诊有哮鸣音或罗音超过1/3 肺野,心率1000ml以上 可出现周围循环衰竭,有头晕、出汗、心悸、晕厥甚至休克。 4、贫血及血常规变化:
17、失血性贫血,出血早期表现不明显,出血34 小时以上出 现贫血。 5、发热:主要与周围循环衰竭有关,表现为低热。 6、氮质血症:大量血液蛋白质的分解产物在肠道吸收,表现为肠源性氮质血症。 【鉴别诊断】 1、咯血:多为鲜红色,泡沫样,混有痰液,伴有咽痒、咳嗽,大便正常,多有肺或 心脏病史,咯血量一般较少。 2、鼻咽、口腔出血:行鼻镜及口腔检查。 【急救处理】 1、观察生命体征 ,平卧位,活动性出血期间禁食。 2、建立静脉通道,补充血容量。补液、输血。 3、止血: (1)食管胃底静脉曲张破裂大出血止血措施: 垂体后叶素0.2 0.4u/次,持续静滴1214 小时,可加硝酸甘油0.2ug/Kg/min
18、 , 1520滴/min ,冠心病者忌用。 生长抑素:施他宁250ug静注,继以 250ug/h 持续静注,连续 3648h。 气囊压迫止血:药物不能控制时暂时止血用。 内镜治疗:对胃内出血灶进行电凝,激光及喷洒止血药,局部出血灶用1:10000肾 上腺素注射。 外科手术治疗。 (2)非静脉曲张所致消化道出血,大多为溃疡病: 抑酸药:西咪替丁每次200400mg静滴,每 6 小时一次,或法莫替丁每次20mg, 12小时一次静注。奥美拉唑40mg,每 12小时一次,可静脉推注或滴注。 内镜治疗:同静脉曲张所致消化道出血。 手术治疗指征: A、大量出血经内科治疗无效; B、急性穿孔; C、瘢痕性幽
19、门梗阻; D、胃溃疡疑有癌变; E、正规治疗无效的顽固性溃疡。 急性中毒的诊疗原则 【初步诊断】 在采取急救措施的同时应尽早掌握中毒的时间、毒物的种类、中毒的途径,初步估 计毒物的剂量以及病人中毒前后的情况。治疗中密切观察病人的体温、血压、脉搏、呼 吸及意识的变化,注意瞳孔的大小及对光反应,查看皮肤的温度、湿度及色泽,观察有 无腹部阳性体征,大小例是否失禁,有无肌肉颤动或痉挛,以协助判断病情。必要时需 通过血、尿、粪、呕吐物等鉴定毒物,以例进一步确诊。 【急救原则】 (一)清除毒物、减少毒物吸收将病人移离毒物污染场地,尤其是气体毒物经呼吸 道进入人体时更为重要。毒物污染的衣物要立即脱掉,并用清
20、水洗拭接触毒物的皮肤。 经消化道中毒者,如果毒物属强酸、强碱类,则不宜洗胃。强酸中毒者以服用氢氧化铝 胶或镁乳 60ml等弱碱性药物中和毒物。 但忌用碳酸氢钠,因为这类溶液遇酸可形成碳酸, 产生二氧化碳,可使病人胃内胀气。强碱中毒者以服用食醋或5醋酸等弱酸性药物中 和毒物,但碳酸盐类中毒时忌用醋酸类。无论是强酸或强碱类中毒均可服用加水鸡蛋清、 牛奶或植物油 200ml左右,此三种液体既可稀释毒物又可保护胃肠道粘膜。 非腐蚀性毒物经消化道进入人体者应立即引吐或洗胃。根据毒物的种类,洗胃液中 可酌加解毒剂,如安眠药、磷化锌、安妥中毒可配成1:5000 高锰酸钾溶液,有机磷类 杀虫剂中毒(敌百虫除外
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