病案管理制度(2018年).pdf
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1、2018 年修订 1 病案管理制度 目录 病历(案)工作制度 2 病案室(科)工作流程 3 建立住院新病案制度 4 病历交接、保管制度 4 病案收集制度 . . 5 病案整理制度 . . 5 病案归档上架制度 6 病案保存制度 . . 6 病案库房防护管理制度 6 病案保护及信息安全制度 7 病案室应急预案及处置流程 8 病案服务管理制度、规范及程序. 10 病历复印制度 . 10 病历复印登记制度. 13 病案借阅归还管理制度. 13 病案管理员外出学习、培训制度. 14 病历质量全程监控、评价、反馈制度. 14 2018 年修订 2 病历(案)工作制度 一、严格按照中华人民共和国侵权责任法
2、 、 医疗事故处理条例、 病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范管 理病历(案)。 1 按照医疗机构病历管理规定等有关法规、规范的要求,设置 病案科,由高级职称人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的 设施、设备与人员梯队。 2 制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并 对相关人员进行培训与教育。对参加病案专业继续教育及时进行登记记 录。病案管理人员均接受规范培训,并有记录。 二、为每一位在门诊、 急诊、住院患者书写符合 病历书写基本规范 要求的病历,按现行规定保存病历资料,保证可获得性。 1. 建立医师工作站,有处方及检查化验报告等查询功能。按规定为 门
3、诊、急诊、住院患者写书病历记录。保存每一位来院就诊患者的基本信 息。 2. 为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。对门、 急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。 3. 为每一位住院患者建立并保存病案,出院病案由病案室保管。每 一位住院患者有姓名索引系统,内容至少包括姓名、性别、出生日期(或 年龄) 、身份证号。 4. 控制每份病案的去向。对未归档的病案有记录。 三、 加强安全管理,保护病案及信息的安全。病案库有防盗、防尘、 防湿、防蛀、防高温措施。病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。指 定专人负责安全管理。科室定期进行安全检查,对存在问题和缺陷及时改 进。职能部
4、门定期对病案科的安全管理进行检查指导,及时消除隐患,保 障安全。 四、有病历书写质量的评估机制,定期提供质量评估报告。 1 病历书写基本规范的实施文件,发至每一位医师。病历书写作 为医师岗前培训、临床医师“三基”训练主要内容之一。由质控科按训练 计划组织病历书写的相关培训。 2病案管理委员会作为病历质量控制与评价组织。由具备医疗或管 理高级职称且有 5 年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。 五、采用卫生部发布的疾病分类-10 与手术操作分类 -9- -3,对出院病案进行分类编码;建立科学的病案库管理体系,包 2018 年修订 3 括病案编号及示踪系统,出院病案信息的查询系统。 六、严格执
5、行借阅、复印或复制病历资料制度,防止丢失、损毁、篡 改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。 七、推进电子病历,电子病历符合电子病历基本规范。 1.医院有电子病历系统的建设的方案与计划,电子病历符合电子 病历基本规范。 2.由文字处理软件编辑、打印的病历文档,病历记录全部内容、格 式、时间、签名均以纸版记录为准,而非模版拷贝生成的病历记录。 3.禁止“模板拷贝复制病历记录” ,对查出的拷贝病历点名批评外, 按相关文件规定扣质控分, 并进行适当的与当年的评优、考核、晋升职称 挂钩。 病案室(科)工作流程 患者出院,病案完善 接 待 病 案 复 印 病 案 核 对 病案室回收病案 病案整理排序装订 首
6、页及 ICD 编码审核 病 案 质 控 接 待 病 案 借 阅 病案入库 2018 年修订 4 建立住院新病案制度 一、 病人在门、急诊就诊,经医师确定需住院治疗者,持医师所开 具的入院通知单及身份证办理住院手续。 二、 由住院收费处为患者建立一个唯一识别病案资料的病案号。收 集病人基本资料,项目包括:姓名、性别、出生日期(或年龄)。应尽可 能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。 还应当包括联系人、 电话、住院科室等详细信息。 三、 病房医师要不断地详细记载病人的发病、治疗及最后结果的整 个过程,及时完成完整医疗记录。病程记录及时、完整、准确,符合卫生 部病历书写基本规范 。病程记录
7、根据病情观察、查房情况结合检查结 果有分析、有判断,体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。 四、 住院病案首页: 1. 有主管医师签字,列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、 操作名称。 2. 病案首页上,各级医师签字符合病案首页填写相关要求,体现三 级医师负责制。 3. 病案首页诊断填写完整,确保主要诊断的正确率达到100% 。 4. 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应 符合卫生部与国际疾病分类规定要求。 5. 病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。病历 中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检 查化验报告所获得的诊断应规范地填
8、写在病案首页中,无遗漏。 五、 临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价,促进提高病 程记录质量。 六、 病人在出院处办理出院手续后,其所有资料收回病案室。 七、 病案管理人员按规定对病案资料进行整理装订登记归档形成住 院病案并妥善保管。 病历交接、保管制度 为了解决转科病历在交接、保管过程存在的问题,特作如下规定: 一、在任何情况下,不得把病案交给病人或利用病人及院外人员传送 病案,保证病历无丢失,无非法使用及处置病历的情况。 二、办理患者出院的科室为病历归档科室。病历归档科室应当对整份 病历的完整性和书写质量负责。 三、病历转科前转出科室应当依据病历书写基本规范的要求及时 完成病历书写、
9、 上级审签,并及时将病历资料交与归档科室( 或转入科室 )。 2018 年修订 5 四、当发现转科病历不完善时,病历归档科室(或转入科室 )有责任提 醒相关转出科室完善病历资料。转出科室应当积极配合,并做好交接。如 转出科室不予配合,归档科室( 或转入科室 )应书面报告质控科,如果此病 历涉及医疗纠纷或存在医疗纠纷风险应当立即报告医务部,特殊情况可口 头报告。 五、经医务部或质控科催告仍未完善出科病历的责任科室及人员,将 给予警告或视情节严重程度按有关规定对其进行处理。 病案收集制度 1. 每日出院病人病历由各科负责的护士整理后,按出院登记保证病历 完整,并填写交接单。 2. 病案科病历收集人
10、员,每天负责回收各临床科室送来的出院病历, 核对后填好签收单,并注明交接时间与签收人姓名,避免病历丢失。 3. 出院病案的收集要依据病房出院病人报表的登记情况进行收集,作 为计算各临床科室3 日归档率与 7 日归档率依据。 4. 由于某种原因医师未能及时完成病案记录,导致病案不能全部收 回,对未能按时收回的病案要进行催收。 5. 主管医师负责收取滞后的检验报告单,及时归入病历,保证病历 资料的完整性。 6. 病案科对出院后未能及时归档的病历进行催收,保障回归率。 病案整理制度 一、出院当日主诊医师必须检查完善病案资料,包括检验报告单是否 齐全,各项记录是否完整等,再交护理人员整理。 二、科室护
11、士长指定专人按规定时限质控,并对所有资料进行正确排 序。 三、病案科管理人员发现不完整的病历应及时通知相应的责任科室、 责任人进行限时进行整改,对未及时进行整改或整改不力者报送医务部进 行相应处理。 四、排序要求执行医疗机构病历管理规定文件规定,规定中未提 及的内容,应参照资料的类别按日期顺排,实践中遇到特殊情况应及时向 质量管理部门反应。 2018 年修订 6 病案归档上架制度 1. 归档回收的病案包括出院病历、借阅归还、复印等病案。 2. 病案归档工作要认真细致,保证病案号码准确性,病案室每月中 旬对上月的出院病历进行核对,对破损的病案进行修补,核对正确后上架 入库。 3. 上架时要认真细
12、致,思想集中,看准号码,坚持核对制。病历上 架时要认真核对架上前后病历的病案号,实行留尾核对制,防止病历错位 归档(病案号印迹较淡,发生辨认错误;视觉倒码、顺码、变码引起视觉 误差;病历较薄,出现夹带) 。 4. 保持病案排放整齐,保持松紧适度,防止病案破损,提高工作效 率。 5. 严格执行病历的借阅登记制度,每月催还外借病历,以便于病历 的查找和供应。 病案保存制度 1. 住院病案以原始形态,完整保存30 年。 2. 活动性病案为 3 年内病案,在病案室上架保存。病案顺序依病案编 号从小到大、从左到右、从上到下保存。 3. 不活动病案为 3 年前病案,储存在库房,做好标识,按时间先后排 放,
13、易于查阅原始资料。 4. 病案如无其他替代品不得打包存放或远距离存放,不得丢失、毁坏。 病案库房防护管理制度 维护病案的完整与安全,最大限度地延长病案的“寿命”,须严格管 理病案库房。 1. 防火 (1) 病案库房建筑防火,建筑构件符合耐火要求。 (2) 病案库房内外防火,病案库房内严禁存放易燃易爆物品: 严禁吸 烟、明火 ; 电源、线路经常检查维修,离开库房切断电源; 库房内外配备消 防器材,处于良好状态 ; 库房内安装火警报警装置,及时发现火情。 2. 防水、防潮(屋顶、门窗、外墙、地面) 3. 防尘:库房安装密闭门窗,经常清扫,保持卫生清洁。 4. 防虫 (1) 改善库房建筑条件,确保库
14、房地面、墙壁、屋顶无孔、洞、缝。 (2) 控制库房温、湿度,不适于害虫生长( 湿度60%) 。 2018 年修订 7 (3) 保持入库前检查,对可能感染害虫的病案进行彻底消毒。 (4) 保持库房内外清洁卫生,防治害虫生长繁殖。 (5) 库房内放置防虫剂。 (6) 害虫的杀灭熏蒸及符合要求( 环氧乙烷 )。 5. 防光:窗户上加遮阳设施,库房内采用白炽灯,不宜使用日光灯。 病案保护及信息安全制度 一、病案安全保护: 1、防火:病案室不准明火、吸烟,下班前切断电源,并配置相应的 消防器材,消防安全符合规范。 2、防水、防潮:病案室密集架不得直接接地,以防病案与地面直接 接触。 3、防尘:定期进行卫
15、生打扫,擦拭密集架等。 4、防虫:定期用杀虫剂进行杀虫处理。 5、防光:配备遮阳设施。 6、防有害气体:保持空气流通,无异味,空气清新。 二、信息安全保障: 1、病案资料除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量 监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历(包括患者及 家属) 。 2、涉及医疗纠纷或案件,在未做出鉴定处理之前,应由医务部妥善 保管,任何个人未医务部批准,不得转借、转抄或复印。 3、住院病历因医疗活动或复印等需带离病区时,应当有病区指定专 门人员负责携带和保管。 4、医务人员借阅病案必须办理借阅手续,对借阅的病案应妥善保管, 不得涂改、转借、拆散和丢失。 对丢失或
16、损毁病案者按相关规定进行处罚。 5、住院病案一般不准外借。如公安、司法机关因办理案件,需要查 阅、复印病历资料时,在出具采集证据的法定证明(介绍信)及执行公务 人员的有效证件,在医务部备案后,再到病案科复印资料。 6、病案科应当按照病案复印制度为申请者复印病案资料。 7、复印病历资料经申请人核对无误后,复印件需经病案室盖章生效。 8、住院病案保存期限为30 年,门诊病历保存年限15 年。 三、指定专人负责安全管理。 四、科室定期进行安全检查,对存在问题和缺陷及时改进。 五、职能部门定期对病案室的安全管理进行检查指导,及时消除隐患, 保障安全。 2018 年修订 8 病案科应急预案及处置流程 为
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