科室工作流程(新).pdf
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1、一、晨会交班流程90 二、农合患者转诊审批流程90 三、病人转诊工作流程91 四、医保患者转诊审批流程92 五、临床路径组织管理流程92 六、临床路径质量控制流程93 七、临床路径实施流程94 八、医疗技术损害处置程序95 九、危重病人报告处理流程96 十、手术医师资格准入与授权程序96 十一、手术安全核查流程97 十二、手术部位、标识工作流程98 十三、急诊手术工作流程99 十四、术中用血流程100 十五、非计划再手术实施流程101 十六、临床危急值报告处理流程102 十七、危急值的定义进行不定期的维护流程102 十八、医疗安全(不良)事件报告处理流程103 十九、肿瘤多学科联合会诊流程10
2、3 二十、住院患者住院流程104 二十一、住院患者出院流程104 二十二、住院患者出院后随访流程105 二十三、患者转诊工作流程105 二十四、无名患者身份识别方法和核对流程106 二十五、科室无空床时处理流程106 神经外科管理流程目录 二十六、临床科室请专家会诊流程107 二十七、医师外出会诊流程107 二十八、辐射损伤事故处置流程108 二十九、医嘱执行流程109 三十、口头医嘱执行流程109 三十一、危重病人管理流程110 三十二、压疮工作流程111 三十三、重点药物观察流程112 三十四、危重病人上报制度112 三十五、仪器、设备及抢救药品管理流程113 三十六、住院患者突发猝死时应
3、急流程113 三十七、住院患者发生误吸时急救流程114 三十八、住院患者发生躁动时应急流程114 三十九、住院患者自杀后应急流程115 四十、住院患者发生摔倒、坠床时应急流程115 四十一、住院患者外出或外出不归时应急流程116 四十二、住院患者发生输血反应时应急流程116 四十三、急性上消化道大出血患者抢救应急流程117 四十四、气道内痰堵应急流程117 四十五、过敏性休克应急流程118 四十六、医护人员被锐器刺伤后应急流程118 四十七、体表接触污染的血和体液应急流程119 四十八、停电和突然停电流程119 四十九、消防紧急疏散患者应急流程119 五十、临床路径护理工作实施流程120 五十
4、一、输血过程管理流程120 五十二、患者跌倒处理流程121 五十三、患者坠床或跌倒的伤情认定处理流程121 五十四、锐器伤处理操作流程122 五十五、发生乙肝病毒职业暴露处理流程123 五十六、发生丙肝病毒职业暴露处理流程123 五十七、医疗废物处置流程124 五十八、多重耐药菌( MDRO)医院感染控制流程125 五十九、医院感染爆发报告及处置流程126 六十、科室急救 / 备用药品领用及补充流程-127 六十一、特殊使用抗菌药物临床应用程序流程128 六十二、标本溢洒清除程序129 六十三、术中快速病理工作流程130 六十四、病理医师与临床医师沟通流程130 六十五、用血申请流程131 六
5、十六、临床科室输血管理流程131 六十七、输血不良反应处理流程132 六十八、临床输血过程质量管理监控及效果评价流程133 一、晨会交班流程 二、农合患者转诊审批流程 三、病人转诊工作流程 科主任或护士长主持 夜班护士交班 夜班医师交班 护士长、科主任总结并提出工作要求 医护人员要分别进行床头交接班 农合患者经门诊或住院科室主治医师检查需外转,并符合外转条件 转诊申请主治医师签字,说明转院理由,转往何医疗机构作何种检查 科主任意见、签字 业务院长审批 医务科盖章登记备案 县农合管理中心意见 转往指定医院接受诊疗 患者返回后到乡镇农合管理分中心报补 需转诊病人 四、医保患者转诊审批流程 经治医师
6、提出申请 院内会诊 上级医师会诊 转入科室会诊并同意转入 转出科医师开写转科医 嘱,写出转科记录 护送患者至转入科 向转入科医师作好病情介绍 转入科室书写转入记录 通知出入院管理科 院外会诊 科主任上报 主管院长同意、医教科登记 与病人家属交待转诊途中可 能发生的意外与注意事项 与上级医院联系 一般病人 转诊 较重病人 留院处置待 病情稳定后 由医护人员 带病历摘要 护送病人 上级医院接 诊,办好交 接手续 医保患者经门诊或住院科室主治医师检查需要外转,并符合外转条件 五、临床路径组织管理流程 六、临床路径质量控制流程 转诊申请主治医师签字,说明转诊理由,转往何医疗机构作何种检查治疗 科主任意
7、见、签字 院医保办专家组意见 (四定:定医院、定时间、定项目、定金额) 院医保办盖章登记备案 县医保中心意见 在县医保中心领取出院审核回执单 出院返回后在县医保中心申请报补 临床路径管理工作领导小组 临床路径指导评价小组 临床路径实施小组 个案管理员 发现问题并提出修订 科主任、护士长 个案管理护士 入径患者 七、临床路径实施流程 患者 组织分工 患者 八、医疗技术损害处置程序 临床路径准入标 进入临床路径患者 医疗计划 医疗计划 护理人员下发患者版 临床路径告知单 护理人员执行医疗计划, 并协助做好变异监测 变异分析与记录 临床路径 退出标准 依据出院标准及时出院 部分退出 临床路径 发生技
8、术损害 九、危重病人报告处理流程 报告上级医师和科主任 报告医务科、主管领导或总值班 报告院长 消除致害因素 收集并妥善保管有关证据 妥善沟通 全面检查、总结教训,制定整改措施,修 订制度及时完善相关记录,将说明情况报 业务院长及医务科备案 患者死亡,下达死亡通知 书。若存在医疗纠纷,建议 患方尸检并取得书面答复 依据医疗技术损害性质作出合理处置 情 节 严 重 重 大 损 害 危重病人 职能部门 日报制 十、手术医师资格准入与授权程序 十一、手术安全核查流程 访视患者:查阅;查问;查看 科室 讨论后整改 反馈 整改意见反馈 手术医师填写书面申请 科室结合申请者基本情况、技术水平、医德医风等情
9、况进行审核 医务科根据科室意见,结合日常医疗质量检查情况,对申请者进行考核 学术委员会审批 审批后的手术医师名单及权限以文件形式下发 手术科室 实施麻醉前:手术医师主持三方核查 交接核查无误 十二、手术部位、标识工作流程 实施麻醉 手术开始前:麻醉医师主持三方核查 手术开始 患者离开手术室前:手术室护士主持三方核查 三方在手术安全核查表上签名 患者送回手术科室 住院患者手术安全核查 表归入病历中 非住院患者手术安全核查 表由手术室保存一年 核查无误 核查无误 核查无误 手术患者离开病区前 术前讨论 确定手术部位 经治医师 “+ ”标识 手术部位 十三、急诊手术工作流程 手术室护士 无“+ ”标
10、识 无“+”标识 接入手术室实施麻醉 医师手术 麻醉师 查对切口 标识正确 病情急,需立即实施手术的患者 完善必要的术前检查 接诊医师下达医嘱,做好术前各项准备 通知手术室 做手术准备 通知主治医 师或科主任 十四、术中用血流程 接诊医师书写首次病程记录及术前记录 术者及参加手术医师亲自检查患者,行术前评估 并进行手术部位标识,护士佩戴腕带 术者与患者或家属交待病情,签署知情同意书及授权委托书 手术室护士与麻醉医师到科室接患者,并与病房护 士交接并签字 接患者到手术室,并执行围手术期制度 择期手术备血患者 临床医师于术前 24 小时应向患 者或其家属说明输同种异体血 的不良反应和经血传播疾病的
11、 可能性,征得患者或家属同意 患者或家属在输血治疗同意书上 十五、非计划再手术实施流程 医生逐项填写临床输血申请单 患者在术中需要用血浆或冷沉淀时,可电话通知输 血科患者姓名、住院号、所需剂量,取血人员到输 血科取血,查看血液外观及有效期等,与输血科人 员共同核对血型及交叉配血结果签字确认 手术室护士接到手术患者应核对住院号、手 术间号、输血治疗同意书 血液在取送过程中注意保证血液的质量,避免 剧烈震荡,取血护士在全血、血制品出库后 15min 之内必须送至手术室 在取送血液制品的交接中,认真做好 与手术室及输血科之间的签收记录 人员职责关键环节 经治医师 科主任 报告 术前全科讨论 相关要求
12、 填写“非计划再次手术信息报告表”科 主任审签后报医务科,报告时限:择期 手术前 24 小时内书面报告,急诊手术 先电话报告,术后24 小时内书面报告 讨论内容包括病情评估、再次手术原因 分析、手术风险评估、手术方案和处置 预案 十六、临床危急值报告处理流程 医务科 科主任 医务科 全院讨论 围手术期管理 医疗质量管理 范围:对出现重大医疗安全事件或有医 疗纠纷、医源性因素导致毁容或致残 等、特殊手术对象、其他医务科作为需 讨论的情形 认真落实手术相关管理制度,由科主任 对主刀医师授权实施,原则上第一次手 术不参与,必要时协助,严格落实知情 同意制度 非计划再次手术是手术科室质量管理重 点,医
13、务科负责对其实施监控,质控 办、护理部、院感科、医患关系科协助 管理,医务科每季度通报监控情况,每 半年开专题讨论会 辅助检查科室发现危急值,立即电话通知临床科室 护士按危急值结果登记本的要求详细登记 半小时内通知医师 被通知医师应当在登记本上确认签字,结合实际情况合理调整治疗方案 十七、危急值的定义进行不定期的维护流程 十八、医疗安全(不良)事件报告处理流程 科室以书面形式申请修改或增加危急值项目 科主任审签 相关医技科室修改 分管院长审批,医务科备案执行 科室或个人具名或匿名报告医疗安全(不良)事件 质量管理科 各职能部门 重大事件 分管领导 一般事件(提出处理意见) 组织相关委员会讨论提
14、出重大实施意见 十九、肿瘤多学科联合会诊流程 二十、住院患者住院流程 院领导 召开院质量与安全管理委员会 (决定实施意见) 符合联合会诊条件的肿瘤患者 肿瘤多学科联合会诊协作小组办公室 召集相关科室人员 联合会诊并记录 肿瘤多学科联合会诊协作小 组长 医务 科根 据建 议协 调工 作并 监督 上报 方案执行情况反馈 患者(家属)持住院证 到住院科室 护理人员接待住院患者 做入院常规检查 通知主管医生 出入院管理科办理住院手续 病人持住院手续 准备病床 向患者(家属)交代住院须知 二十一、住院患者出院流程 二十二、住院患者出院后随访流程 二十三、患者转诊工作流程 主管医师开写出院医嘱 出院记录单
15、出院带药处方出院证明住院清单收床单位 病人或家 属签字 家属取药 交家属 出入院管理科办理出院手续 离院农合、医保患者办 理相关报销 医生护士 科室根据出院患者病情 特点,确立随访时间 随访:电话、信 件、患者随访 询问病情 征求意见 建议预约门诊 用药、康复指导 询问其 他需要 帮助解 答 结束随访填写随访记录 医务科、质量 管理科检查 二十四、无名患者身份识别方法和核对流程 需转诊患者(协作单位医生开具转诊单) 持双向转诊单门诊转诊服务台登记 凭转诊单办理免费挂号、住院手续 入院治疗 患者出院经主管医师填写转诊回执单办理出院手续 患者到社区卫生服务机构 接诊无名患者 接诊护士给患者戴腕带
16、腕带填写内容:患者姓名(无名+ 日期)、性别(男/ 女)、 年龄(不详)、住院号、过敏史(不详) 相关科室做相关检查时核对腕带内容 身份核对无误 二十五、科室无空床时处理流程 二十六、临床科室请专家会诊流程 二十七、医师外出会诊流程 实施相关检查及治疗 患者来诊 科室无空床 向患者家属及时沟通 愿住加床,及时通知总务科加床 科室做好加床物品及医护人员配备 及时调整病床 不愿住院,签字后可 转他院治疗 经治医生填写院 外专家会诊申请 患者和家属 同意并签字 科主任同 意并签字 报告业务 院长批准 医务科备案,并通 知有关医院专家 科主任 主持 必要时医务 科派员参加 讨论诊治方案 并形成共识 详
17、记 病案 邀请医院医务科发出书面会诊邀请函 医务科被邀科室被邀医师 二十八、辐射损伤事故处置流程 医务科根据所要求的专业范 围,通知相关专业科室主任 拟派医师,或由医务科直接 指派指定的医师会诊 科室主任签字 医务科登记备案 办理外出会诊手续、离院 发生辐射损伤事故 当事科室报告医院放射事件应急处 放射事件应急处理领导小组接到现场报告后,立即 启动医院应急指挥系统,指挥其他个应急小组迅速 赶赴现场,最大限度控制事态发展 现场报告 现场处置 辐射事故发生时间、地点、造成 事故的核素、核素现有活度、危 害程度和范围及射线装置的名称等 迅速确定现场的辐射强度及影响 范围,划定紧急隔离区;根据具 体情
18、况迅速制定事故处理方案, 各应急处理小组开展工作 二十九、医嘱执行流程 三十、口头医嘱执行流程 报告卫生局、环保局、公安 局等相关部门 总结、善后处理 组织控制区内人员的撤离工作,并及时 控制事故影响,防止事故的扩大蔓延 剂量事故应记录现场辐射强度和有关情 况,迅速估算受辐射人员的辐射剂量 迅速安置受辐射人员就医,应急处 理医疗抢救紧急救治 医生下达医嘱 护士接收医嘱 护士核对并按要求执行医嘱 可疑医嘱,查清后方可执行 三十一、危重病人管理流程 医生下达口头医嘱 护士复诵一遍 医生再次核对药物名称 护士执行医嘱 医生及时补记医嘱 危重病人 置于抢救室 心跳呼吸安置适宜卧位 通知本科医护人员 C
19、PR 死亡 ICU 根据病情需要给予适当的处理:吸 氧、吸痰、心电监护 迅速建立静脉通道,遵医嘱准确给药 制定护理计划,解决病人现存或潜在护理问题 三十二、压疮工作流程 尸体料理 太平间 严密观察病人病情变化,有异常及时通知医师 配合医师做好抢救工作 及时做好护理记录 高危压疮筛查 Braden 评分14 分患者,填写 高危压疮预览表 院外带入压疮患者填写压 疮上报表 上报科护士长加强入院宣教,取得患者或家属配合 24 小时内上报护理部对家属和患者开展压疮预防宣教 三十三、重点药物观察流程 护理部指派专科护士或伤口小组前去 会诊、处理 采取相应的预防措施 建立压疮上报评估追踪表,一式两份,一份
20、 交护理部,一份科室保管 给药前评估,确定有无禁忌 症存在,收集各项检查资料 收集护理问题 严格查对患者与 用药相符情况 告知患者与家 属用药名称、 用法、可能存 在的不良反应 静脉给药后,护 士必须按照说明 书调节滴速 询问患者用 药后反应 出现不良反应时,应暂停给药,通知 医生,及时上报 三十四、危重病人上报制度 三十五、仪器、设备及抢救药品管理流程 三十六、住院患者突发猝死时应急流程 责任护士针对危重病人的实际情况,填写危重病人监管单 上报分管科护士长, 24 小时上报护理部 科护士长根据上报的危重病人监管单,检查、指导危重病人的护理工作 护理部根据危重病人监管单不定期检查、指导危重病人
21、的护理工作 对未及时上报或漏报的科室,结合每月护理质量检查的内容进行相应的处罚 新进仪器进行安装调试,设立档案卡 制定仪器操作规范和清洁保养 专人保管,每日检查仪器性能并做好记录抢救设备、仪器定点放置 抢救仪器使用后当班护士及时清洁消毒每半年由医学装备科对仪器设 备进行保养调试 失去效能的仪器,由使用科室填写申请单,经医 学装备科审核,报上级领导部门批准报废 三十七、住院患者发生误吸时急救流程 三十八、住院患者发生躁动时应急流程 猝死 实施各种抢救措施 如患者抢救无效死亡,应等家属 到后,通知太平间将尸体接走 做好病情 记录及抢 救记录 注意对同 室患者给 予保护 通知医,师护士 长、院内总值
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