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1、. . 膝痹病(膝关节骨性关节炎)诊疗方案 一、诊断 (一)疾病诊断 参照中华医学会骨科学分会骨关节炎诊治指南(2007 年版) 。 1临床表现: 膝关节炎的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音(感)、关节无力、 活动障碍。 2影像学检查 X线检查:表现为非对称性关节间隙变窄,软骨下骨硬化和囊性变,关节边缘 骨质增生和骨赘形成,关节内游离体,关节变形及半脱位等。CT影像主要表现 为骨质增生、。 MRI可清晰显示膝关节半月板疾患及关节软组织改变。 3实验室检查: 血常规在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白( CRP )及血沉( ESR )轻度 升高,类风湿因子及抗核抗体阴性。 4. 具体诊
2、断标准 (1)近 1 个月内反复膝关节疼痛 (2)X线片膝关节骨质增生、关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、 关节缘骨赘形成 (3)中老年患者( 40 岁) (4)晨僵 3 分钟 (5)活动时有骨擦音(感) . . 综合临床、实验室及X线检查,符合( 1)(2)条或( 1)(4)( 5) 条或( 1)(3)( 4)( 5)条,可诊断膝关节骨性关节炎。 (二)疾病分期 根据临床与放射学结合,可分为以下三期: 早期:症状与体征表现为膝关节疼痛,多见于内侧,上下楼或站起时犹重,无 明显畸形,关节间隙及周围压痛,髌骨有研磨试验(),关节活动可。 中期:疼痛较重,可合并肿胀,内翻畸形,有屈膝畸形及
3、活动受限,压痛,髌 骨有研磨试验(),关节不稳。 晚期:疼痛严重,行走需支具或不能行走,内翻及屈膝畸形明显,压痛,髌骨 有研磨试验(),关节活动度明显缩小,严重不稳。 (三)证候诊断 1风寒湿痹证:肢体关节酸楚疼痛、痛处固定,有如刀割或有明显重着感或 者表现肿胀感,关节活动欠灵活,畏风寒,得热则舒。舌质淡,苔白腻,脉紧或 濡。 2风湿热痹证:起病较急,病变关节红肿、灼热、疼痛,甚至痛不可触,得 冷则舒为特征;可伴有全身发热,或皮肤发热,或皮肤红斑、硬结。舌质红,苔 黄,脉滑数。 3瘀血闭阻证:肢体关节刺痛,痛处固定,局部有僵硬感,或麻木不仁,舌 质紫暗,苔白而干涩。 4肝肾亏虚证:膝关节隐隐作
4、痛,腰酸软无力,酸困疼痛,遇劳更甚,舌质 红、少苔,脉细无力。 二 、治疗方案 . . (一)辩证选择口服中药汤剂 1风寒湿痹证 治则:祛风散寒,除湿止痛。 推荐方药:防己黄芪汤合防风汤加减。 防风、防己、黄芪、羌活、独活、桂枝、秦艽、当归、川芎、木香、乳香、甘 草。 2 风湿热痹症 治则:清热疏风,除湿止痛。 推荐方药:大秦艽汤加减。 秦艽、当归、甘草、羌活、防风、白芷、熟地、茯苓、石膏、川芎、白芍、独 活、黄芩、生地、白术、细辛等。 3 瘀血闭阻证 治则:活血化瘀,舒筋止痛。 推荐方药:身痛逐瘀汤加减。 桃仁、红花、当归、五灵脂、地龙、川芎、没药、香附、羌活、秦艽、牛膝、 甘草。 4 肝肾
5、亏虚证 治则:滋补肝肾,强壮筋骨。 推荐方药:左归丸加减。 熟地黄 山药 山茱萸 枸杞子川牛膝 鹿角胶龟板胶 (二)手法治疗 1一般操作 . . 体位:患者先取仰卧,下肢伸直放松,膝关节下垫低枕。 (1)先以滚法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约3 分钟。 (2)然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是穴,每穴操作约40 秒。 体位:患者仰卧,下肢伸直放松。 (3)推髌骨。向上下内外各方向推动髌骨,先轻柔地推动数次,再将髌骨 推至极限位,维持23 秒,反复三次。 (4)然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是穴,每穴操作约40 秒。 体位:取俯卧位,下肢伸直放松,踝关节下垫低枕。 (5)
6、治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧(腘绳肌)、小腿后侧约 2 分钟。 (6)推、揉腘窝部 2 分钟。 (7)膝关节拔伸牵引:患者屈膝,治疗者弯腰双手环握患侧小腿近端,患 肢足背搭于治疗者肩部, 双手突然发力向下牵引膝关节, 力量以有膝关节牵开感, 反复 1-3 次; 手法剂量:手法力量要求均匀柔和,患者舒适耐受为度。每次治疗约 20 分 钟,每周 2 次,三周为一疗程。 (三)针灸治疗 1常规针刺: (1)体位:坐位或仰卧位,膝关节屈曲90。 (2)取穴主穴:阳陵泉、阴陵泉、足三里、犊鼻穴、膝眼。 配穴:风寒湿痹证:关元、阴陵泉、足三里 风湿热痹症:血海、曲池、大椎 瘀血闭阻证:血海、隔俞、太冲
7、. . 肝肾亏虚证:足三里、太溪、肝俞、肾俞 (3)方法:进针前穴位皮肤碘酒消毒,再用75已醇脱碘消毒;采用指切或夹 持进针法,垂直于皮肤进针,针刺深度按部位不同在1025mm 范围,捻转得气 (局部痠,胀,重,麻感)后留针,留针20 分钟后起针,起针后以消毒棉球轻 压针孔约 3 分钟。每次 20 分钟,每周治疗 2 次。 2. 灸法:直接灸、隔物灸、雷火灸等。 (四)外用药物治疗 涂擦疗法 将中药沿局部涂抹于膝关节皮肤表面,用 TDP治疗仪照射,时间持续 30 分钟, 每日一次。 (五)关节腔内治疗 适应症:膝关节疼痛明显,关节腔积液不多,浮髌试验阴性,用玻璃酸钠, 用法:每次 4-5 ml
8、,每周一次。 (六)中药熏洗疗法 将中药置于盆中, 加水 15002000ml 煎沸 2030 分钟,将患肢放在盆口上 方高于药液 30cm左右,并在膝关节处盖上毛巾,熏蒸10- 15 分钟(注意防止烫 伤) ,待药液温度在 60左右时,将患膝放入盆中浸洗,边洗边按摩膝关节,并 做主动伸屈关节的运动至药液变凉。每日早、晚各熏洗1 次,每日 1 剂,10 剂为 1 疗程。也可借助腿浴治疗器、熏蒸床等设备进行治疗。 (七)拔罐、刮痧、蜡疗、磁疗、中频电、超短波、微波、干扰波、全科治疗仪 等,日一次,选择治疗。 (八)运动疗法 . . 运动治疗:以轻微的肌肉活动为主。当患者关节发炎、肿胀时,为了避免
9、关节挛 缩,可以使用主动辅助性运动。由于患者运动时可以控制自己的关节,比较不会 引起肌肉痉挛,对关节亦较无伤害。应鼓励患者在白天进行每小时23 分钟的 肌肉等长收缩练习,以防止肌萎缩。这种部分辅助运动练习方法可减少发生拉伤 的可能,而促进了在被动活动时不能被激发的本体感受反射。治疗师及医生必须 仔细观察患者的耐受性,控制活动量。如在运动后疼痛和痉挛时间超过l 小时, 就意味着运动过度,在下次治疗时必须减少运动强度。 1肌力训练 踝关节主动屈伸锻炼(踝泵) :踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动, 可促进血液循环,消除肿胀。每日2 次,每次 1-2 组,每组 20个。 等长训练:股四头肌等长
10、收缩、腘绳?肌等长收缩练习 等长肌力训练是一种静力性肌肉收缩训练,可以减轻关节周围肌肉的抑制,提高 肌力,具有防止肌肉萎缩、消除肿胀、刺激肌肉肌腱本体感受器的作用。训练时 不需要关节活动,因此比较适合老年人、关节肌力较弱和关节活动过程中有明显 疼痛的患者,不需特殊仪器,在家中或床上即可进行。 如仰卧位的直腿抬高训练, 不仅增强股四头肌的肌力, 而且还增加股二头肌、 髋关节内旋及外旋的肌肉力量, 增强膝关节的稳定性。 60等长训练法。患者仰卧位,将患肢放于脚凳上,屈 膝于 20 -60之间做主动等长,运动10 次为 1 组,作 510 分钟。直腿抬 高法(Straightleg raisinge
11、xercise,SLR)o患者仰卧位,膝关节伸直,踝关节 部施加负荷(重锤、沙袋、米袋等均可), 嘱患者直腿抬高患肢, 使与床面呈 10 15 ( 约离开床面 15cm),并要求保持该肢位5 秒,然后腿放下,让股四头肌充 分松弛,然后再按上述要求直接抬高,反复练习。训练开始时,先测出患膝伸直 . . 位的最大负荷量,即患肢直腿抬高1015,并能维持 5 秒钟的最大负荷量, 然后取其 1/3 做为日常训练负荷量。每天早晚各练1 次,每次 20 回。达不到 20 回的患者, 可嘱其在不引起疼痛的前提下尽力而为,逐渐增加,争取每次完成 20 回。 2关节活动度训练 仰卧位闭链屈膝锻炼:要求屈膝过程中
12、足跟不离开床面,在床面上活动,称 为“闭链”。也可以采用足沿墙壁下滑锻炼来代替;或可以坐在椅子上,健侧足 辅助患侧进行屈膝锻炼。每日锻炼4 次,每次约 1 小时。 (九)手术治疗 对于病情较重、具有相应适应症的患者,可以选择关节镜清理、截骨、软骨 移植和关节臵换等治疗。 (十)护理 1一般护理 (1) 耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项,介绍同种疾病不 同个体成功的例子,消除紧张和顾虑,积极配合治疗和护理。 (2) 注意休息,适当进行一些活动,以保持关节的活动功能。疼痛严重者应卧 床休息,膝关节制动,软枕抬高下肢。 (3) 膝关节注意保暖,勿受寒冷刺激,戴护膝保暖,保护膝关节。
13、(4) 进行必要的锻炼, 如练气功、游泳、散步等,以维持肌力和保持关节活动, 但应注意避免过度活动引起损伤。 (5) 病人因体位改变,出现剧烈的疼痛和功能障碍,应立即扶病人平躺,协助 医生帮助病人松解关节,减轻疼痛。 . . (6) 病人行走不方便,卧床期间要做好生活护理,定时洗头抹身、修剪指甲胡 须,整理床单位,使病人舒适。 (7) 饮食宜清淡易消化,多吃蔬菜水果,忌生冷、发物及煎炸品。 (8) 膝关节肿胀较甚,疼痛加重,应警惕关节内积液。及时报告医生在局麻下 抽出积液,并常规送检,加压包扎。 2、辨证施护 (1) 风寒湿痹证 : 卧床休息,膝关节制动, 软枕抬高,做好生活护理。 注意保暖,
14、尤其阴雨天气, 戴护膝保护,病房温湿度适宜。观察膝关节肿胀、疼痛的变化。行膝关节穿刺抽 液后,要加压包扎,患肢减少活动。予祛风散寒的中药外洗患处,加强热疗,热 敷。饮食宜祛风胜湿,温经通络之品,如姜蒜辣面条、防风葱白粥或牛膝、独活 煲猪胰等,趁热食用,以汗出为度。中药汤剂宜温服。 (2) 风湿热痹证 卧床休息,膝关节制动,软枕抬高,做好生活护理。观察膝关节肿胀、疼痛的 变化。予祛风除湿清热的中药外洗或外敷患处。饮食宜祛风胜湿清热之品,忌食 生冷、辛辣、滋腻之品,服用中药汤剂以不热为度。 (3)瘀血闭阻证 观察膝关节肿胀、疼痛的变化。病人卧床休息,不宜下地行走,做好生活上的 护理,患肢软枕抬高,
15、协助生活护理。膝部予艾灸、热敷或推拿疗法,以达到活 血通络止痛的目的。注意饮食,宜活血通络,温经壮阳之品,如参芪当归煲粥、 乌鸡熟地汤。中药汤剂宜温服。 (4)肝肾亏虚证 . . 卧床休息,做好病情观察及安全防护措施, 防止病人跌倒损伤。 病房保持安静、 舒适、避免噪音,保证病人得到充足的休息。关节、腰部酸痛按医嘱予理疗,如 干扰电、频谱照射以缓解疼痛。 头晕耳鸣明显时, 绝对卧床休息,保持情绪稳定, 对症处理。食宜补益气血,益肝肾,可用熟地、当归、黄芪煲鸡汤,杜仲、牛膝 煲猪脚筋,桃仁粥。中药宜分次温服。 3 日常生活注意事项 1) 减轻关节的负担 a) 减肥:改变不良的饮食时间及饮食习惯,防止骨质疏松。 b) 避免引起疼痛的动作, 如上下楼梯,爬山,长时间行走,可骑自行车运动。 c) 注意关节的保暖,使血循正常,防止疼痛,如药物护膝。 2) 加强肌力,肌力增强防止关节破坏,与关节囊挛缩之后的关节屈伸障碍。 3) 最大限度的伸展和屈曲膝关节。 三、疗效评价 (一) 评价标准 1 临床治愈:膝痛、肿胀完全消失,行走及上下楼无不适感。 2 显效:静息无膝痛,无肿胀,偶有活动时疼痛,不影响工作及生活。 3 有效:膝痛时发时止,行走时仍有轻度疼痛,上下楼稍感不便,关节活动稍 受限。 4 无效:膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。 . .
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