血液透析应急预案.pdf
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1、. . 目录 一、 紧急意外情况的应急预案1 1.停电的应急预案2 2.停水的应急预案3 3.地震的应急预案4 4.火灾的应急预案4 二、 透析中常见并发症的应急预案.5 1.透析中发生低血压的应急预案5 2.透析器反应的应急预案7 3.失衡综合症的应急预案9 4.空气栓塞的应急预案10 5.肌肉痉挛的应急预案11 6.恶心、呕吐的应急预案11 7.溶血的应急预案12 8.透析器破膜的应急预案13 9.透析过程中静脉肿胀的应急预案14 10. 动静脉内瘘发生血栓的应急预案15 11. 动静脉穿刺针孔渗血的应急预案17 12. 深静脉留置导管感染的应急预案18 13. 长期留置导管功能不良的应急
2、预案20 14. 血管路破裂的应急预案22 15. 水质异常的应急预案23 16. 血液透析穿刺针脱落的应急预案24 17. 透析中异常脱水的应急预案24 18. 各种导管意外脱落的应急预案25 19. 体外循环凝血的应急预案26 20. 医疗纠纷的应急预案28 . . 透析中停电或透析机短路的应急预案 透析进行中突然停电, 如果是短时停电不必忙于回输血液,因为 透析机内有蓄电池可运行2030min,如果停电原因不明应立即回输 血液终止透析。 (一) 、发生原因 突然停电、透析机短路、电线老化等。 (二) 、透析机发生短路表现 透析机停电报警、血泵停止、屏幕变黑。 (三) 、应急预案 1、安抚
3、患者,消除其紧张情绪。如果透析机内有蓄电池,可维持血 液循环。如果没有蓄电池, 应立即将静脉壶下端的管路从回路夹中拉 出后用手缓缓摇动血泵维持血液循环。 2、回血时夹住动脉管路,打开补液口,将静脉壶下端的管路从保险 夹中拉出来,打开血泵门,安装手摇把,用手摇血泵速度宜均匀。当 透析器及静脉管路中的血液回输完毕后,夹住补液口上端管路, 回输 动脉管路中的血液结束透析。 注意,停电后不要惊慌,尤其在夜晚,在将静脉壶下端的管路从保险 夹中拉出来后,不要受照明等因素干扰,精神一定要集中,预防空气 进入病人体内 ,发生空气栓塞。 (四) 、预防措施 1、血透室应双路供电。 2、定期对透析机进行检修维护。
4、 . . 透析中水源中断的应急预案 (一)发生原因 驱水泵发生故障、输水管道断裂、水源不足或水处理机发生障碍等。 (二) 停水表现 透析机低水位报警( Lower Water) 。 (三)停水预案 1、立刻将透析改为旁路或进行单超程序。 2、寻找故障原因,如在12h内不能排除故障,应中止透析。 (四)预防措施 1、血透室应双路供水或备有蓄水罐。 2、定期维修驱水泵、输水管。 3、定期对水处理机进行维护。 . . 血液透析中心火灾应急预案 1、立即报告 119,同时报告医院消防科。报警人员应向消防部门 详细报告火灾的现场情况,包括火场的单位名称和具体位置、燃烧 物资、人员围困情况、联系电话和姓名
5、等信息。 2、集中现有灭火器材和人员积极扑救。 3、关闭电源,必要时对患者结束治疗 (回血或剪断血管通路管) , 专业组长将患者按照演习路线疏散到安全地带;撤离时使用安全通 道,切勿乘电梯。 4、事后清点人数和财产,填报事件经过和损失情况。 地震应急预案 1、确认地震发生后立即关闭电源。 2、停血泵,夹闭血管通路管及穿刺针的四个夹子。 3、分离透析机和患者。 4、专人负责患者撤离,并视情况给予安全拔针。 . . 透析中发生低血压的应急预案 是指透析中收缩压下降20mmHg 或平均动脉压降低10mmHg 以 上,并有低血压症状。其处理程序如下。 1、紧急处理 :对有症状的透析中低血压应立即采取措
6、施处理。 (1) 采取头低位。 (2) 停止超滤。 (3) 补充生理盐水 100ml,或 20% 甘露醇、或白蛋白溶液等。 (4) 上述处理后,如血压好转,则逐步恢复超滤,期间仍应密 切监测血压变化; 如血压无好转, 应再次予以补充生理盐水等扩容治 疗,减慢血流速度,并立即寻找原因,对可纠正诱因进行干预。如上 述处理后血压仍快速降低,则需应用升压药物治疗,并停止血透,必 要时可以转换治疗模式,如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。其中最 常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。如临床治疗中 开始先进行单纯超滤, 然后再透析,称为序贯超滤透析; 如先行透析, 然后再行单纯超滤,称为序贯透析超滤
7、。 2、积极寻找透析中 低血压原因 ,为紧急处理及以后预防提供依 据。常见原因有: (1)容量相关性因素:包括超滤速度过快(0.35ml Kg-1 min-1 ) 、 设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。 (2) 血管收缩功能障碍:包括透析液温度较高、透前应用降压 药物、透析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍(如糖尿病神经 病变患者)及采用醋酸盐透析者。 . . (3) 心脏因素:如心脏舒张功能障碍、心律失常(如房颤)、心 脏缺血、心包填塞、心肌梗死等。 (4) 其它少见原因:如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、 脓毒血症等。 3、预防 (1)应用带超滤控制系统的血透机。
8、(2)对于容量相关因素导致的透析低血压患者,应限制透析间期 钠盐和水的摄入量,控制透析间期体重增长不超过5% ;重新评估干 体重;适当延长每次透析时间(如每次透析延长3min)等。 (3)与血管功能障碍有关的透析低血压患者,应调整降压药物的 剂量和给药时间,如改为透析后用药;避免透析中进食;采用低温透 析或梯度钠浓度透析液进行透析;避免应用醋酸盐透析, 采用碳酸氢 盐透析液进行透析。 (3)与血管功能障碍有关的透析低血压患者,应调整降压药物的 剂量和给药时间,如改为透析后用药;避免透析中进食;采用低温透 析或梯度钠浓度透析液进行透析;避免应用醋酸盐透析, 采用碳酸氢 盐透析液进行透析。 (4)
9、心脏因素导致的应积极治疗原发病及可能的诱因。 (5)有条件时可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监 测,避免超滤速度过快。 (6)如透析中低血压反复出现,而上述方法无效,可考虑改变透 析方式,如采用单纯超滤、序贯透析和血液滤过,或改为腹膜透析。 . . 透析器反应的应急预案 既往又名“首次使用综合征”,但也见于透析器复用患者。临床 分为两类: A 型反应(过敏反应型)和B 型反应。其防治程序分别 如下。 1、A 型透析器反应 主要发病机制为快速的变态反应,常于透析 开始后 5min 内发生,少数迟至透析开始后30min。发病率不到 5 次 /10000 透析例次。依据反应轻重可表现为皮肤瘙
10、痒、荨麻疹、咳嗽、 喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻,甚至呼吸困难、休克、死亡等。一旦考 虑 A 型透析器反应,应立即采取处理措 施,并寻找原因,采取预防措施,避免以后再次发生。 (1) 紧急处理 1) 立即停止透析,夹闭血路管,丢弃管路和透析器中血液。 2) 予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗。 3) 如出现呼吸循环障碍,立即予心脏呼吸支持治疗。 (2) 明确病因 主要是患者对与血液接触的体外循环管路、透析 膜等物质发生变态反应所致, 可能的致病因素包括透析膜材料、管路 和透析器的消毒剂(如环氧乙烷) 、透析器复用的消毒液、透析液受 污染、肝素过敏等。另外,有过敏病史及高嗜酸细胞血症、血管紧张 素转
11、换酶抑制剂( ACEI)应用者,也 易出现 A 型反应。 (3) 预防措施 依据可能的诱因,采取相应措施。 1) 透析前充分冲洗透析器和管路。 . . 2) 选用蒸汽或 射线消毒透析器和管路。 3) 进行透析器复用。 4) 对于高危人群可于透前应用抗组胺药物,并停用ACEI。 2、B 型反应常 于透析开始后 2060min 出现,发病率为35 次 /100 透析例次。其发作程度常较轻,多表现为胸痛和背痛。其诊疗 过程如下。 (1) 明确病因 透析中出现胸痛和背痛, 首先应排除心脏等器质 性疾病,如心绞痛、心包炎等。如排除后考虑B 型透析器反应,则 应寻找可能的诱因。 B 型反应多认为是补体激活
12、所致,与应用新的透 析器及生物相容性差的透析器有关。 (2) 处理 B 型透析器反应多较轻,予鼻导管吸氧及对症处理 即可,常不需终止透析。 (3)预防 采用透析器复用及选择生物相容性好的透析器可预防 部分 B 型透析器反应。 透析器反应 (表 1) A 型透析器反应 B 型透析器反应 发生率较低, 5 次/10000 透析例次 35 次/100 透析例次 发生时间多于透析开始后5min 内,部分迟至30min 透析开始30-60min 症状程度较重,表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、轻微,表现胸痛和背痛 喷嚏、流清涕、腹痛腹泻、呼吸困难、休克、 甚至死亡 原因环氧乙烷、透析膜材料、透析器复用、透析
13、原因不清,可能与补体激活有关 液受污染、肝素过敏、高敏人群及应用ACEI 等 处理立即终止透析排除其它引起胸痛原因 夹闭血路管,丢弃管路和透析器中血液予对症及支持治疗 严重者予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗吸氧 需要时予心肺支持治疗如情况好转则继续透析 预后与原因有关,重者死亡常于 3060min 后缓解 预防避免应用环氧乙烷消毒透析器和管路换用合成膜透析器(生物相容 性好的透析器) 透析前充分冲洗透析器和管路复用透析器可能有一定预防 作用 停用 ACEI 药物 换用其它类型透析器 采用无肝素透析等 . . 失衡综合症的应急预案 是指发生于透析中或透析后早期, 以脑电图异常及全身和神经系 统
14、症状为特征的一组病症,轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动, 重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。 1、病因 发病机制是由于血液透析快速清除溶质,导致患者血液 溶质浓度快速下降,血浆渗透压下降,血液和脑组织液渗透压差增大, 水向脑组织转移,从而引起颅内压增高、颅内pH 改变。失衡综合征 可以发生在任何一次透析过程中,但多见于首次透析、 透前血肌酐和 血尿素很高、快速清除毒素(如高效透析)等情况。 2、治疗 (1) 轻者仅需减慢血流速度,以减少溶质清除,减轻血浆渗透 压和 pH 过度变化。对伴肌肉痉挛者可同时输注高张盐水或高渗葡萄 糖,并予相应对症处理。如经上述处理仍无缓解,则提前终止透析。 (2)
15、重者(出现抽搐、意识障碍和昏迷)建议立即终止透析, 并作出鉴别诊断,排除脑血管意外,同时予输注甘露醇。之后根据治 疗反应予其它相应处理。透析失衡综合征引起的昏迷一般于24 小时 内好转。 3、预防 针对高危人群采取预防措施,是避免发生透析失衡综合 症的关键。 (1) 首次透析患者:避免短时间内快速清除大量溶质。首次透 析血清尿素氮下降控制在30% 40% 以内。建议采用低效透析方法, 包括减慢血流速度、 缩短每次透析时间 (每次透析时间控制在23 小 时内) 、应用面积小的透析器等。 (2) 维持性透析患者:采用钠浓度曲线透析液序贯透析可降低 失衡综合征的发生率。规律和充分透析,增加透析频率、
16、缩短每次透 析时间等对预防有益。 . . 空气栓塞的应急预案 临床表现患者突然惊叫伴有呼吸困难、 咳嗽、胸部发紧、气喘、 发绀,严重者昏迷或死亡。一旦发现应紧急处理,立即抢救。其处理 程序如下: 1、紧急抢救 (1)立即夹闭静脉血路管,停止血泵。 (2)患者左侧卧位头低脚高,使空气积存在右心房顶端,切忌按 摩心脏。给予氧气吸入。 (3)心肺支持,包括吸纯氧,采用面罩或气管插管。 (4)如空气量较多,有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气。 2、明确病因 与任何可能导致空气进入管腔部位的连接松开、脱 落有关,如动脉穿刺针脱落、管路接口松开或脱落等,另有部分与管 路或透析器破损开裂等有关。 3、预防
17、空气栓塞一旦发生,死亡率极高。严格遵守血透操作规 章操作,避免发生空气栓塞。 (1)上机前严格检查管路和透析器有无破损。 (2)做好内瘘针或深静脉插管的固定,透析管路之间、管路与透 析器之间的连接。 (3)透析过程中密切观察内瘘针或插管、透析管路连接等有无松 动或脱落。 (4)透析结束时不用空气回血。 (5)注意透析机空气报警装置的维护。 . . 肌肉痉挛的应急预案 多出现在每次透析的中后期。一旦出现应首先寻找诱因, 然后根 据原因采取处理措施,并在以后的透析中采取措施,预防再次发作。 1、寻找诱因是处理的关键。透析中低血压、低血容量、超滤速 度过快及应用低钠透析液治疗等导致肌肉血流灌注降低是
18、引起透析 中肌肉痉挛最常见的原因; 血电解质紊乱和酸碱失衡也可引起肌肉痉 挛,如低镁血症、低钙血症、低钾血症等。 2、 治疗根据诱发原因酌情采取措施, 可快速输注生理盐水 (0.9% 氯化钠溶液100ml,可酌情重复)、高渗葡萄糖溶液或甘露醇溶液, 对痉挛肌肉进行外力挤压按摩也有一定疗效。 3、预防针对可能的诱发因素,采取措施。 (1) 防止透析低血压发生及透析间期体重增长过多,每次透析 间期体重增长不超过干体重的5% 。 (2) 适当提高透析液钠浓度, 采用高钠透析或序贯钠浓度透析。 但应注意患者血压及透析间期体重增长。 (3) 积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症等电解质紊乱。 (4) 鼓
19、励患者加强肌肉锻炼。 恶心和呕吐的应急预案 1、积极寻找原因 常见原因有透析低血压、透析失衡综合征、透 析器反应、糖尿病导致的胃轻瘫、 透析液受污染或电解质成份异常 (如 高钠、高钙)等。 2、处理 (1)对低血压导致者采取低血压的紧急处理措施。 (2)在针对病因处理基础上采取对症处理,如应用止吐剂。 (3)加强对患者的观察及护理,避免发生误吸事件,尤其是神智 欠清者。 3、预防:针对诱因采取相应预防措施是避免出现恶心呕吐的关 键,如采取措施避免透析中低血压发生。 . . 溶血的应急预案 表现为胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等。一 旦发生应立即寻找原因,并采取措施予以处置。 1、
20、明确病因 (1)血路管相关因素如狭窄或梗阻等引起对红细胞的机械性损 伤。 (2)透析液相关因素如透析液钠过低,透析液温度过高,透析液 受消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟化物、过氧化氢、硝酸 盐等污染。 (3)透析中错误输血。 2、处理一旦发现溶血,应立即予以处理。 (1)重者应终止透析,夹闭血路管,丢弃管路中血液。 (2)及时纠正贫血,必要时可输新鲜全血,将Hb 提高至许可范 围。 (3)严密监测血钾,避免发生高钾血症。 3、预防 (1)透析中严密监测血路管压力,一旦压力出现异常,应仔细寻 找原因,并及时处理。 (2)避免采用过低钠浓度透析及高温透析。 (3)严格监测透析用水和透析液,严
21、格消毒操作,避免透析液污 染。 . . 透析器破膜的应急预案 1、紧急处理 (1)一旦发现应立即夹闭透析管路的动脉端和静脉端,丢弃体外 循环中血液。 (2)更换新的透析器和透析管路进行透析 (3)严密监测患者生命体征、症状和体征情况,一旦出现发热、 溶血等表现,应采取相应处理措施。 2、寻找原因 (1)透析器质量问题。 (2)透析器储存不当,如冬天储存在温度过低的环境中。 (3)透析中因凝血或大量超滤等而导致跨膜压过高有关。 (4)对于复用透析器,如复用处理和储存不当、复用次数过多也 易发生破膜。 3、预防 (1)透析前应仔细检查透析器。 (2)透析中严密监测跨膜压,避免出现过高跨膜压。 (3
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