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1、肥胖症 的诊断及鉴别诊断 肥胖的诊断分两步,首先确定有无肥胖,再查明肥胖的原因 、确定有无肥胖 (一)诊断方法及标准 1根据身高、年龄及性别查表或按下式推算标准体重 。 标准体重(千克)身高(厘米)100 本法适用于身高155 厘米以下者; 标准体重(千克)身高(厘米)100 0 9 本法适用于身高155 厘米以上者。 超过标准体重20肥胖,超过10为超重或过重。 2体重质量指体重 /身高 2(千克 /米 2)如超过24,不论其性别均属肥胖。世 界卫生 组织 及英、美国家为男性27,女性 25 即诊断肥胖。 3采用特制 皮肤 皱摺卡钳测量皮肤皱摺厚度,肩胛 下区皮肤皱摺厚度男性为911 43
2、毫米,平均131 毫米;女性为912 毫米,平均115 毫米,如超过14 毫米可诊 断肥胖。三角肌区男性为79178 毫米,平均12 3 毫米;女性为1325 毫米,平 均为 181 毫米,如男性超过23 毫米,女性超过30 毫米为肥胖。 (二)在使用标准体重时应注意的问题 1肥胖的诊断标准一般认为超过标准体重10为超重, 超过标准体重20 为肥胖, 但也有主张超过15为肥胖者。 2有关身高、体重标准数据表有相当的局限性,不一定人人适用。 (三)体重增加的原因 体重的增加是脂肪 成分过还是其他原因所致。肥胖的定义是机体脂肪成分过多,脂 肪组织过多, 故精确的诊断应以测量全身脂肪重量及所占比例为
3、准,而不单纯依据体重的增 加。 1脂肪测定方法有以下几。 (1)应用脂溶气体放射性核素 85 氪密闭 吸入 稀释法直接测得人体脂肪量。 (2)应用人体密度(Dm)或比重测验计算,放射性核素40 钾或 42 钾全身扫描以及 重水 (D2O )稀释法等方法间接测得人体脂肪量。 上述两种方法复杂,需特殊设备,不便于临床 应用。 (3)皮下脂肪厚度测量已述及,也可用X 线软组织照相法或超声波反射 照相法来估 计肥胖的程度。此3 种方法均较准确。 2脂肪 细胞小及数目测定方法为: 前一日晚餐后禁食,次晨空腹用针抽吸三头肌、 腹部脐旁和臀部外上象限的脂肪,经处理, 算出此 三部 位之脂肪细胞平均大小。在中
4、年 正常 人每脂肪细胞约含050060 微克脂肪。总体脂可用同位素 方法测定,总体脂量除以 脂肪细胞平均大小,即为脂肪细胞数。正常中年人,脂肪细胞数约为31 10 10 。极度肥胖 者可达( 1012) 10 10 。 3确定有否水、钠潴留诊断肥胖时应除外体重增加是否因水钠潴留所致。体内水钠 潴留,体重增加迅速,24 小时内体重增加可达1 千克以上。也可能脂肪增多同时有水钠潴 留,即水钠潴留性肥胖。立卧位水试验有助于诊断。立卧位水试验方法:清晨空腹排尿后, 于 20 分钟内饮水1000 毫升,然后每小时排尿1 次,连续4 次,测每小时尿量 及 4 小时总 尿量。第一天取卧位(不用枕头),第二天
5、在同样时间取立位(活动或工作)重复试验1 次。结果判定: 正常人卧位时, 饮水量在 3 小时内排出, 4 小时尿总量超过饮水量;立位时, 4 小时尿总量较卧位时稍少,平均为饮水量90,一般在80 以上。水、钠潴留性肥胖病 人,卧位时排出情况和正常人相仿,立位时4 小时排尿量平均约为饮水量的40 ,同时有 钠潴留, 尿钠 排量明显低于卧位时。 4体重增加是否由于肌肉 发达所致运动员或从事重体力劳动者,肌肉发达,体重可 能超过标准数值,不应该诊断为肥胖。测定人体总脂 肪量,可以鉴别。30 岁时男性总脂肪 量约为体重的15 ,女性为22。男性超过25,女性超过35即为肥胖。一般认为非 从事剧烈体育锻
6、炼或重体力劳动者,肌肉发达已达平衡状态,一旦体重增加, 一般代表脂肪 沉着。 5其他肥胖有时可误诊为妊娠 ,或将妊娠误诊为肥胖。 在腹部脂肪特别增多的肥胖妇女,如伴有 闭经 ,可误诊为 早期妊娠 ,妇科 检查可除外妊 娠,也有原为肥胖较著的妇女,平时月经 不调,又因妊娠反应 不著,近期体重迅速增加,以 为肥胖发展迅速而要求减肥 ,经妇 产科 检查下始确认为妊娠。故对肥胖妇女 短期 内体重增加 迅速者须除外妊娠。 二、查明肥胖的原因 诊断肥胖与诊断其他病一样,要详细了解病史、进行 系统 的体格检查 及一些必要的实验 室检查。根据资料全面分析,尽可能明确肥胖是原发的,抑或是继发的。 (一)询问病史
7、 应探索引起肥胖的原因,如是否使用过能引起肥胖的药物 ,有无头部 外伤 、脑炎、 脑脓 肿、脑 中风 史,是否于急慢性疾病的恢复期、大手术 或 分娩 后发生 肥胖,生活方式、饮食习 惯的变,诸如终止体育锻炼、职业变换、迁居、营养条件的改善等。还有在精神刺激 或 患狂躁 忧郁 病后起病者。 内分泌 肥胖多以原发病的主诉 来诊。糖尿病 常有口渴、 多尿及多饮; 下丘脑 性肥胖可有 头痛 、尿崩、 溢乳 、贪食以及颅 神经 损害症状; 遗传 性肥胖常有性器官发 育不全、 智力低下 、畸形 。主诉食欲减退而体重增加者应疑为甲状腺 减退症。 注意病史中体 重增加的时期和快慢。自幼肥胖者常为单纯性或遗传
8、性肥胖, 成人起病或病史较短者可能为 继发性肥胖。注意肥胖的伴随症状,如高血压 、糖尿病 、月经 失调等,既可为引起继发性肥 胖的基础疾病的表现,也可为单纯性肥胖 的合并症。 (二)体格检查 注意身高、体重、肌肉发达情况、有无水肿 及先天畸形 。注意体型,凡女性呈男性化或 男性呈女性化脂肪分布者可能有性腺 功能低下,注意第二性征 发育情况。 向心性肥胖者有皮质醇增多症的可能。下半身脂肪异常增加而上半身脂肪萎缩 可能是进 行性脂肪萎缩。 注意有无 中枢 神经及精神障碍, 下丘脑 肥胖可有 视野 缺损及颅神经损害表现; 精神障碍伴 低血糖 表现可能为 胰岛素瘤 。有智力低下表现的可见于Lauren
9、ce Moon Biedl 综合征 、Prader Willi 综合征、 先天性卵巢发育不全症、 先天 性 睾丸 发育不全症, 并可伴有第二性征发育不良,生殖 器官发育障碍。 体检时尚应注意血压 变化及糖尿病的表现。 (三)辅助检查 1X 线检查头颅平片及蝶鞍分层片 ,可发现较大 垂体瘤 、脑瘤 及颅骨 内板增生。怀 疑脑瘤者作气脑或脑血管 造影。 怀疑 肾上腺肿瘤 者可行 腹膜 后充气造影或血管造影检查。胰腺 、卵巢 也可行 X 线检查。 2CT 和磁共振检查(MRI )头颅及全身CT 或 MRI 检查可发现 垂体 瘤、其他 颅内 肿瘤 以及肾上腺、胰腺、卵巢等部位肿瘤 ,为目前常用的无创伤
10、性检查。 3B 超检查对肾上腺、胰腺、甲状腺、性腺肿瘤或囊肿的诊断有帮助。 4放射性核素检查主要用于 内脏 器官肿瘤性疾病的诊断,如肾上腺或甲状腺肿瘤 。 5其他染色体 检查,可检出遗传性疾病 。视野检查 有助于发现下丘脑垂体 病变。 (四)内分泌功能检查 1下丘脑垂体甲状腺轴检查有 基础代谢率 (BMR )、甲状腺吸131 率, 血清 蛋白结合碘 (PBI)、血清总T3、总 T4、游离 T3(FT3 )、游离 T4( FT4 ),了解甲状腺 功能状态及检出甲减 。TSH 、TSH 兴奋 试验、鉴别甲减,注射TSH 后 T3、T4 升高为继发 于下丘脑或垂体的甲减,无反应者为原发性甲减。TRH
11、 、TRH 兴奋试验,进一步鉴别甲减, 若注 TRH 后 TSH 无反应为垂体性甲减,若TSH 有反应为下丘脑性甲减。 2下丘脑垂体肾上腺轴功能检查尿 17羟、 17酮及 尿游离皮质醇 测定; 血浆 皮质醇 测定,主要检出皮质醇增多症患者。血浆ACTH 、ACTH 兴奋试验,主要鉴别皮质醇 增高是原发于肾上腺抑或是继发于垂体及下丘脑。小剂量(2 毫克 /日)、大剂量(8 毫克 / 日)地塞米松抑制试验,前者用于鉴别单纯性肥胖与皮质醇增多症;后者用于鉴别皮质醇增 多症为原发于肾上腺肿瘤(柯兴综合征)或继发于垂体及下丘脑病变(柯兴病)。 3下丘脑垂体性腺轴功能检查血清 睾酮 、雌二醇 测定用于检出
12、性功 能低下。 L H、FSH 测定及 LHRH 兴奋试验,若血LH、FSH 升高,表明性功能低下原发于性腺病变; 若降低,表明性功能低下继发于下丘脑或垂体。注射LHRH 后,FSH 、LH 升高则病变 在下丘脑, FSH 、 LH 无反应则病变在垂体。 4 胰岛 功能检查怀疑糖尿病、 胰岛 细胞瘤时可测定空腹血糖 、 血清 胰岛素 及 C 肽、 糖基化 血红蛋白 、血清 果糖 胺。也可选用葡萄糖耐量试验、饥饿试验、 D860 试验 等。糖尿 病空腹血糖 7 8 毫 摩尔 /升( 140 毫克 /分升)、或糖耐量试验2 小时血糖 11毫摩尔 /升 (200 毫克 /分升)。胰岛素瘤血糖低,血中
13、胰岛素高,饥饿试验诱发低血糖时胰岛素高, 胰岛素(微国际单位/毫升)与空腹血糖(毫克/分升)之 比大 于 05。 (五)单纯性肥胖与皮质醇增多症鉴别 单纯性肥胖少数也可有与皮质醇增多症相似 的表现。 可合并 高血压 ,糖耐量降低, 闭经 或月经稀少, 痤疮 及(或)多毛,非典型紫纹,条纹细且多为白色,少数为淡红色。但一般 单纯性肥胖无向心性肥胖、皮肤菲薄、多血质 、瘀斑及典型紫纹。X 线检查蝶鞍无扩大,尿 17羟较少明显增高,血浆皮质醇无明显增高,且保存正常昼夜分泌节律。而皮质醇增多 症尿 游离皮质醇 552 纳摩尔 /24 小时( 200 微克 /24 小时);尿17羟 552 微摩尔 /
14、24 小时( 20 毫克 /24 小时);血皮质醇:晨间基础值高于正常、节律消失。即0 点 13 8 纳摩尔 /升( 5 微克 /分升);过夜 地塞米松抑制试验:次晨8 时,血皮质醇110 纳摩 尔/升( 4 微克 /分升)或下降50;小剂量地塞米松抑制试验:服药第2 日,尿游离皮 质醇 552 纳摩尔 /24 小时( 20 微克 /24 小时), 17OHCS 11 微摩尔 /24 小时( 4 毫克 /24 小时)。 三、小儿肥胖的诊断和鉴别诊断 1小儿以超过同年龄、同身长平 均体重 2 个标准差 以上为肥胖。 2肥胖在正常 婴儿 较普遍,部分小儿生理性肥胖(单纯性肥胖)可持续进入成年。此
15、类儿童食欲较大,身高也在高水平,生长 曲线稳定。家族中常有身 材高大或肥胖者、询问病 史应着重于发生肥胖年龄、生长曲线变化、饮食史、家族史及中枢神经疾病史。 3糖耐量试验是鉴别生理性与病理性肥胖较实用的方法。成年肥胖可有糖耐量降低, 而小儿一般无此改变。若有糖耐量改变需考虑为病理性肥胖,作进一步检查。 4生理性肥胖的小儿一般身长偏高,体质结实,皮下脂肪分布均匀。骨龄及性发育可 能稍提早。有时血压偏高。其他检查均在正常范围。 5诊断小儿肥胖时注意点(1)小儿肥胖易误认为皮质醇增多症。该病在小儿极少见。 (2)“ 乳房 肥大 ” :肥胖小儿,无论男女,由于乳房 有脂肪堆积,不可误认为乳房发育。 (3)肥胖男孩的 阴茎 埋入肥厚的阴阜内,外表上像性发育迟缓 或误认为 两性畸形 。此 外,还可因睾丸缩进腹股沟而误为隐睾 。 (4)多毛:小儿轻度多毛不能认为是肾上腺雄激素 过多。 (5)皮下脂肪分布不均:小儿肥胖脂肪分布一般都较均匀。不过严重肥胖者,皮下脂 肪可有向心性 积聚 的倾向。鉴别诊断时应注意结合其他体征及实验室检查。 四、肥胖程度的划分 1轻度体重超过标准体重20 30。 2中度体重超过标准体重31 50。 3重度体重超过标准体重50
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