病历中输血病程文书.doc
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1、病历中输血病程文书一、病历中输血病程记录,主要包含四个层次要素:1、输血目的主要阐述对输血适应症的把握/为什么输血,通过对症状、体征、检查结果的描述给出输血支撑理由;输血目的应在输血记录前的病程记录中阐明。参考模板:患者因(症状、体征、检验结果)具有输注(血液类型)适应症,为纠正(输血目的)予申请(血液类型)输注。2、输血过程记录应包含输注血液类型、血型、数量、开始输注时间、结束输注时间、输注过程中及输注后有无输血不良反应要素。参考模板:予输注型(血液类型)U/ml,于时点分开始输注,于时点分结束输注输注过程中及输注后患者无不良反应发生。3、输血不良反应救治过程如发生输血不良反应应描述发生的症
2、状及时间、处理过程及转归。参考模板:患者于输注(血液类型)U/ml时/后小时患者出现不适症状,给予处理后患者现。4、用血后疗效评估应包含(1)输血前后患者指标的变化(症状、体征、检查结果的变化);(2)是否达到预计输血目的的正面描述;(3)对未达到输血目的的原因分析;(4)后续有无输血治疗计划。参考模板:患者经输注血液类型(累计)U/ml后,症状,体征,日时分复查检查结果提示,较日时分检查结果比较提示,达到/部分达到/未达到输血目的,考虑未达到输血目的的原因与有关;后续治疗暂无输血计划/为继续纠正输血目的拟再申请血液类型输注。5、输血的护理记录(前15分、过程、结束后)。输血病程记录样板一 患
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