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1、 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征 PCOSPCOS 一. 简介 二. 病因及发病机制 六. 治疗 四. 临床表现及易感疾病 三. 病理及病理生理 五. 诊断 定义定义 多囊卵巢综合征 polycystic ovary syndrome PCOS 一、简介 育龄妇女患病率为育龄妇女患病率为5-10%5-10% 占无排卵性不孕症占无排卵性不孕症30-6030-60,有报道高,有报道高 达达75%75% PCOSPCOS流行病学研究流行病学研究 一、简介 PCOSPCOS的研究历史的研究历史 1721年, Vallisneri发现一个年轻的农妇,中等 肥胖合并不孕, 手术中发现双卵巢大 ,表面不平 ,
2、像鸽子蛋一样色白且发亮 1844 年,Chereau 也发现了卵巢硬化性改变 1935年, Stein and Leventhal发现 7 例妇女, 闭经、多毛合并有卵巢增大、多囊样变且包膜厚 一、简介 男性化 月经异常 无排卵性不孕 成为多囊卵巢综合征(PCOS) Stein and Leventhal (1935) 将典型的卵 巢多囊样形态(PCOM)与以下表现相联系 一、简介 家族聚集现象家族聚集现象 多基因遗传病多基因遗传病 候选基因:胰岛素作用相关候选基因:胰岛素作用相关 胆固醇代谢相关胆固醇代谢相关 雄激素代谢相关雄激素代谢相关 慢性炎症因子慢性炎症因子 遗传因素遗传因素 二、病因
3、及发病机制 宫内因素1.宫内高雄激素水平 2.胎儿生长受限 3.出生低/高体重 宫外因素药物、环境型内分泌干扰素(EED) 心理因素1.PCOS家系精神心理疾病发生率高 2.应激影响垂体Gn的分泌 EED 一次性塑料杯 厨房油烟 室内装潢 环境因素环境因素 二、病因及发病机制 以性腺轴失调为主(无排卵) 全身性神经-内分泌-代谢网络失调 异质性综合征 相关因素: 基因、环境、生活方式、情绪等 不明 发病机制发病机制 二、病因及发病机制 卵巢增大、包膜厚、囊性卵泡 (闭锁) 子宫内膜增生 (单纯型、复杂型、不典型) 病理病理 三、病理及病理生理 正常女性正常女性HPOHPO轴轴 LHFSH 下丘
4、脑 垂体 卵巢 GnRH 血E2 正 反 馈 LH峰 排 卵 三、病理及病理生理 - James(1993) Yu(1997) 20 60 20 20 40 50 90 雄烯二酮 脱氢表雄酮 硫酸脱氢表雄酮 T 60 4A DHEA DHEAS 10% 30% 睾酮 肾上腺皮质 卵 巢 正常女性雄激素来源正常女性雄激素来源 男性女性多毛女性 总睾酮 78与 SHBG结合 80与 SHBG结合 79与 SHBG结合 19与 白蛋白结合 19与白蛋白结合 19与白蛋白结合 游离睾酮 3 12 正常女性体内雄激素分布正常女性体内雄激素分布 与白蛋白结合的睾酮 (19%) 游离睾酮 (1%) 与SHB
5、G结合的睾酮 (80%) 游离雄激素指数(FAI) FAI=总睾酮/SHBG浓度100(T/SHBG100) 睾酮与血浆蛋白结合睾酮与血浆蛋白结合 垂体对GnRH敏感性LH/ P450c17酶活性 很多小卵泡分泌雌激素 雄激素 高雌激素 LH正反馈 雄激素 FSH负反馈 雄激素 1. 下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常 抑制卵泡成熟 病理生理病理生理 合成甾体激素的酶活性增强 对促肾上腺皮质激素(ACTH)敏感性增强 脱氢表雄酮(DHEA) 脱氢表雄酮硫酸盐(DHEAS) 增加 2. 肾上腺内分泌功能异常 病理生理病理生理 PCOS患者肥胖者居多 卵泡成熟障碍 严重胰岛素抵抗 (雄激素过多、胰岛
6、素抵抗、黑棘皮症) PCOS患者中高胰岛素血症和IR发生率约为50% 3. 高胰岛素血症和胰岛素抵抗 病理生理病理生理 PCOS妇女体内的胰岛素抵抗源于受体信号传导 途径缺陷。发生机制不清楚。 Dunaif 等研究体外培养PCOS妇女皮肤成纤维细 胞,发现50%的病人成纤维细胞存在胰岛素受体自 我磷酸化缺陷。 4. 胰岛素信号转到途径缺陷 病理生理病理生理 PCOSPCOS是一种内分泌综合征是一种内分泌综合征 发病多因性 临床表现异质性 临床特征持续无排卵、雄激素过多和 胰岛素抵抗 四、临床表现 雄性激素过多 雌酮过多 促性腺激素(LH/FSH)比例失常 胰岛素过多 内分泌特征内分泌特征 四、
7、临床表现 临床特征临床特征 月经稀发 月经周期35d-6个月 闭经 原发16岁尚无明显初潮 继发停经时间6个月 不规则月经出血 月经周期 or 经期or 经量无规则性 月经异常 正常性生活,无避孕措施1年以上未孕 每年3个月不排卵的患者为稀发排卵 生育期妇女由于排卵障碍导致不孕 不孕 分类 BMI(kg/m2) 相关疾病的危险性* 体重过低 18.5 低(但其他疾病危险性增加 ) 正常范围 18.5-22.9 平均水平 超重 23 肥胖前期 23-24.9 增加 I度肥胖 25-29.9 中度增加 II度肥胖 30 重度增加 注:* 疾病危险:糖尿病,高血压,CAD 亚洲成人根据BMI对体重进
8、行分类 肥胖 臀围比(腰围cm/臀围cm)WHR表示向心性肥胖的切点 男性0.9,女性0.8 (中国预防医学科学院等对11个省市城乡4万余人抽样调查结果) 腰围表示向心性肥胖的切点 中国肥胖问题工作组:男性85cm,女性80cm WHR受腰围及臀围影响,还与体形及身高有关, WHO(1998)认为腰围较WHR更适合于测量向心性肥胖 肥胖 向心性肥胖 多毛、痤疮高雄激素临床表现之一 性毛增多 性毛(sexual hair):对性激素有反应的毛发 主要生长于面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳 房、耻骨区和腋窝等部位 性毛增多 1961年至今沿用Feriman-Gallwey(F-G)多毛 评分法,7
9、分正常,7分为多毛 毛发的生长有种族差异 济南市汉族研究:F-G2分适合PCOS多毛标准 缺乏中国人群、大样本、多中心研究 性毛增多 F-G评分 Feriman GallweyFeriman Gallwey体毛评分标准体毛评分标准 上唇: 外侧少许毛 外侧小胡须 胡须向内延伸一半 胡须延伸至中线 下颌: 少许散在毛 有小丛毛 和完全覆盖、轻和重少 而色深; 胸部: 乳晕周围数根粗毛 加中线有毛 覆盖面积达胸中线3/4 完全覆盖 背上部 少许散在毛 较多但分散 和完全覆盖、轻和重; 背下部 骶部一簇毛 一些横向延伸 覆盖3/4 完全覆盖; 上腹部 少许中线毛 较多但在中线 和一半和完全覆盖; 下
10、腹部: 少许中线毛 一条沿中线毛 一条带状中线毛 倒V型生长 上臂部: 少许稀疏分布少于1/4 的臂外侧 较多未完全覆盖 完全覆盖,少而色深 完全覆盖外侧表面 前臂、大腿部、小腿部评分类似上臂部 (1)重度痤疮:有许多炎性丘疹、脓疱和囊肿 (2)颜面下1/3处,特别是鼻部及其周围皮肤 (3)持续时间长 (4)对口服或外用传统治疗痤疮的药物反应差 多毛、痤疮高雄激素临床表现之二 痤疮 Plewig 352: 1223-36 六、治疗 1 1、行为治疗、行为治疗 减肥治疗减肥治疗伴肥胖的PCOS患者减肥是首选 Hollmann等报道体重减少不足10时即有80 患者月经周期改善,29妊娠 Kiddy
11、 DS等研究表明患者体重下降7-15, 可改变胰岛素抵抗 降低体重至正常范围可以阻止糖尿病、高血压 、高血脂和心血管等疾病 心理治疗 无生育要求者无生育要求者六、治疗 减肥减肥 节食 运动 2 2、调整月经、调整月经、预防子宫内膜癌预防子宫内膜癌 PCOS患者子宫内膜癌危险升高 月经频发,月经稀发甚至闭经者,持续高的 非对抗雌激素刺激 方法 l孕激素定期撤退:安宫黄体酮10mg/日, 8天 l短效口服避孕药:达英-35、妈富隆、敏 定偶等 定期孕激素撤退出血定期孕激素撤退出血 优点 l月经规律,保护子宫内膜 l出血较少 l费用较低 不足之处 l内分泌状况无改变 l多囊卵巢无改善 l高雄症状无改
12、善 3 3、高雄激素临床表现的治疗、高雄激素临床表现的治疗 治疗痤疮3个周期效果即很明显,至痤疮完全不 长了再维持三个月 治疗多毛需8-12个周期 一般用药治疗持续时间越长,所达到的效果及维 持作用越好 达英35 多环节抗高雄作用多环节抗高雄作用 预防远期并发症:通过改善胰岛素抵抗,减少 PCOS远期并发症,如高血压、高血脂、糖耐量低 减、糖尿病的发生 1500-1700mg/日,3-6个月 副作用:腹胀、恶心、呕吐及腹泻等胃肠道反应 。与餐同服、逐渐增加剂量的方案(2-3)周加至 足量。严重时发生肾功能损害和乳酸性酸中毒 4 4、胰岛素抵抗的治疗、胰岛素抵抗的治疗 二甲双胍 胰岛素增敏作用胰
13、岛素增敏作用 PCOSPCOS、无生育要求者无生育要求者 治疗高雄 达英达英3535 调整规律月经预防代谢综合征 二甲双胍二甲双胍孕激素孕激素 肥胖 减肥 子宫内膜癌 冠心病、高血压、糖尿病 生 活 方 式 调 整 减肥治疗减肥治疗 心理治疗 助孕治疗 有生育要求者有生育要求者六、治疗 常规用法 月经第5天起克罗米酚50-150mg/日5天 排卵率7075,妊娠率2030。70%妊娠在有效 治疗的3个月内 1、克罗米芬(CC) CC抵抗 20-25%无排卵PCOS妇女对CC无反应 肥胖、胰岛素抵抗及高雄激素血症是CC抵抗的常 见原因 助孕治疗 2 2、CCCC抵抗患者的治疗抵抗患者的治疗 一级
14、治疗 达英-35 二甲双胍 达英-35+二甲双胍 来曲唑 HMG 二级治疗 lap卵巢打孔术 小卵泡穿刺术 IVM-ET 再次CC? 起始剂量 助孕治疗 芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂- -来曲唑来曲唑 促排卵机制:抑制雄烯二酮(A)和睾酮(T)向 雌酮(E1)和雌二醇(E2)转换,促进卵泡发育 方案:月经周期第3-7天,2.5mg-5mg/日或月 经周期第3天单次20mg 治疗时间:6个月 助孕治疗 2 2、CCCC抵抗患者的治疗抵抗患者的治疗 促排卵机制 l FSH刺激卵泡膜细胞增生 l LH诱发类固醇生成、启动受体的基因表达 适应证 l CC抵抗(6个CC促排卵周期后) l 持续LH高分泌
15、 l 宫颈粘液的抗雌激素作用 促性腺激素促性腺激素 助孕治疗 2 2、CCCC抵抗患者的治疗抵抗患者的治疗 种类 r hMG,im r 纯FSH,im r 高纯度FSH(HP-FSH),ip r 基因重组FSH(r-FSH),ip 用法 r r-FSH低剂量递增诱导排卵周期妊娠率达36.6 r 高于正常人群受孕率(每周期约20) r 每个病人妊娠率79.1, 治疗周期2.41.3个 r 双胎以上发生率8.8 严重不良反应严重不良反应卵巢过度刺激综合征卵巢过度刺激综合征 OHSSOHSS 严重不良反应严重不良反应卵巢过度刺激综合征卵巢过度刺激综合征 OHSSOHSS 双胍类降糖药的代表 促排卵机
16、制 增强胰岛素敏感性 降低T、LH浓度 升高FSH浓度 剂量:500mg,tid,1500-1700mg/日,3-6个月 与餐同服、逐渐增加剂量(1-2)周加至足量以 减少胃肠道反应 恢复排卵 二甲双胍 2 2、CCCC抵抗患者的治疗抵抗患者的治疗 LOD 小卵泡穿刺术 IVM-ET 二级治疗 2 2、CCCC抵抗患者的治疗抵抗患者的治疗 腹腔镜卵巢打孔术腹腔镜卵巢打孔术-LOD-LOD ( laparoscopic ovarian drilling ) 适应证 r CC抵抗 r持续高LH分泌? r需腹腔镜检查盆腔 r随诊条件差不能作促性腺激素治疗监测 LODLOD排卵率、妊娠率排卵率、妊娠率
17、 Al-Fadhli n 1年内排卵率80%,妊娠率为50-60% n 电凝和激光LOD1年排卵率分别为83%和77.5% n 电凝和激光LOD1年妊娠率分别为65%和54.5% Gjnnaess n 单极电凝、每侧卵巢上打孔8到15个,2到4mm深 n 排卵率和妊娠率分别为92和80 n 74在术后20年仍有排卵 手术操作简单、无需住院 安全 经济 对卵巢损伤小 无不良反应 纠正PCOS异常内分泌改变 经阴道小卵泡穿刺术经阴道小卵泡穿刺术 Trounson1994年首先对PCOS患者IVM而 获临床妊娠 IVM治疗PCOS不育患者的临床妊娠率和 移植率分别为2035和1015 未成熟卵子体外培养成熟(未成熟卵子体外培养成熟(IVMIVM) 促排卵治疗流程促排卵治疗流程 二级 治疗 CC 一级 治疗 CC PCOSPCOS、有生育要求有生育要求 CC 50-150mgCC 50-150mg 一线治疗一线治疗 高 雄 达英达英3535 胰岛素抵抗 二甲双胍二甲双胍 生 活 方 式 调 整 高雄及胰岛素抵抗 ? 达英35二甲双胍 来曲唑 CC抵抗 HMGCC+HMGLAP 打孔小卵泡穿刺IVM-ET 谢谢!
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