【优质文档】冠心病临床路径.pdf
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1、急性左心功能衰竭临床路径表单 适用对象: 第一诊断为急性左心功能衰竭(ICD-10 :I50.1 ) 患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号: 住院日期:年月日 出院日期:年月日标准住院日7-14 天 发病时间:年月日时分到达急诊科时间:年月日时分 时间到达急诊科30 分钟内到达急诊科30-120 分钟 主 要 诊 疗 活 动 完成病史采集与体格检查 描记“ 18 导联”心电图并对其作出评价 生命体征监测,完善检查 对急性左心衰作出初步诊断和病情判断 向患者家属交待病情 心内科专科医师会诊 持续心电监护 无创血压监测 血氧饱和度监测 完善检查 进一步抢救治疗 尽快收入监护病房住院治疗 重 点 医
2、 嘱 长期医嘱 : 持续心电监测 无创血压监护 血氧饱和度监测 临时医嘱 : 描记“ 18 导联”心电图 血气、血常规、心肌损伤标志物、电解质、 肝肾功能、血糖 静脉应用利尿剂 长期医嘱 : 心力衰竭常规护理 特级护理 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度 监测等) 卧床 记 24 小时出入量 临时医嘱: 调整血压药物 快速房颤者纠正心律失常药物 吗啡 3-5mg iv (酌情) 拍床旁 X线胸片 作床旁超声心动图 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 主要 护理 工作 协助患者或其家属完成急诊挂号、交费 入院宣教 静脉取血 心衰护理常规 特级护理 病情 变异 记录 无有,原因: 1. 2. 无有,原因
3、: 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间住院第 1 天住院第 2 天住院第 3-4 天 主 要 诊 疗 活 动 上级医师查房 制定下一步诊疗方案 完成病历书写 完成上级医师查房记录 进一步完善检查 对各系统功能做出评价 密切观察生命体征 上级医师查房 完成上级医师查房记录 根据病情调整诊疗方案 复查有关检查 上级医师查房 完成三级医师查房记录 根据病情调整诊疗方案 心衰常规治疗 复查电解质 重 点 医 嘱 长期医嘱 : 心力衰竭常规护理 特级护理 重症监护(持续心电、血压 和血氧饱和度监测等) 吸氧 卧床 记 24 小时出入量 临时医嘱: 利尿剂 扩血管药 升压药(必要时) 纠正水电解质和
4、酸碱平衡 紊乱 抗心律失常(必要时) 抗菌药物(必要时) 复查血气、电解质 长期医嘱 : 心力衰竭护理常规 特级护理 重症监护 (持续心电、 血 压和血氧饱和度监测等) 吸氧 卧床 记 24 小时出入量 临时医嘱: 拍床旁 X线胸片(酌情) 复查电解质 用药同前 完善有关检查如尿常规、 大便常规、 凝血功能、 D- 二聚体等 长期医嘱 : 心力衰竭护理常规 特级护理 重症监护 (持续心电、 血压和 血氧饱和度监测等) 吸氧 卧床 记 24 小时出入量 临时医嘱 : 拍床旁 X线胸片(酌情) 复查电解质 用药同前,根据病情调整 主要 护理 工作 心力衰竭常规护理 特级护理 静脉取血 心力衰竭常规
5、护理 特级护理 心力衰竭常规护理 特级护理 病情 变异 记录 无有,原因: 1. 2. 无有,原因: 1. 2 无有,原因: 1. 2 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 5-6 天住院第 6-13 天住院第 7-14 天(出院日) 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 完成上级医师查房记录 根据病情调整治疗方案 心力衰竭常规治疗 病情稳定者可转普通病房 上级医师查房,根据病情调整 治疗方案,评估治疗效果,判 断可否出院 完成上级医师查房记录 心力衰竭常规治疗 通知患者及其家属 通知住院处 向患者交待出院后注意事项, 预约复诊日期 完成病历书写 将出院记录副本交给患者 如果患者不能出院,在病
6、程记 录中说明原因和继续治疗的 方案 重 点 医 嘱 长期医嘱 : 心力衰竭常规护理 一/ 二级护理 (转入普通病房 后) 吸氧(必要时) 重症监护(持续心电、血压 和血氧饱和度监测等) 卧床 记 24 小时出入量 临时医嘱: 复查床旁X现胸片(酌情) 复查电解质 利尿剂 扩血管药(必要时) 升压药(必要时) 纠正水电解质和酸碱平衡紊 乱 长期医嘱 : 心力衰竭常规护理 二级护理 卧床或床边活动 普食 心衰常规治疗 临时医嘱: 复查床旁X现胸片(酌情) 出院医嘱 : 注意事项 出院带药 门诊随诊 主要 护理 工作 心力衰竭常规护理 一级护理 根据病情可转入普通病房 心力衰竭常规护理 二级护理
7、出院准备指导 出院宣教 协助办理出院手续 病情 变异 记录 无有,原因: 1. 2. 无有,原因: 1. 2. 无有,原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名 二、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单 适应对象:第一诊断为不稳定性心绞痛(ICD-10:I20.0/20.1/20.9 ) 行冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3:36.06/36.07 ) 患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号: 住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日 714 天 发病时间:年月日时分到达急诊科时间:年月日时分 时间到达急诊科( 010分钟)到达急诊科( 030 分钟) 主 要 诊 疗 活 动 完成病史采
8、集与体格检查 描记“ 18 导联”心电图,评估初始18 导联心电图 明确诊断,立即口服阿司匹林及氯吡格雷(有禁忌 除外) 开始常规治疗(参见不稳定性心绞痛诊断与常规治 疗) 心血管内科专科医师急会诊 迅速危险分层, 评估尽早血运重建治疗或保守治疗 的适应症和禁忌症 确定急诊冠脉造影及血运重建(直接PCI 和急诊 CABG)治疗方案 对于在急诊科未行早期有创治疗者,尽快降患者转 入 CCU 继续治疗,再次评估早期血运重建的必要 性及风险 重 点 医 嘱 长期医嘱: 重症监护 持续心电、血压和血氧饱和度监测等 吸氧 临时医嘱: 描记“ 18 导联”心电图,X 线胸片 血清心肌损伤标志物测定 血常规
9、 +血型 尿常规 +镜检 便常规 +潜血 血脂、血糖、肝肾功能、电解质 凝血功能 感染性疾病筛选 建立静脉通路 其他特殊医嘱 长期医嘱: 不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 记录 24 小时出入量 卧床 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等) 吸氧 镇静止痛:吗啡(酌情) 静脉滴注硝酸甘油 主要 护理 工作 协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入 院手续”等工作 静脉取血 不稳定性心绞痛护理常规 特级护理 病情 变异 记录 无有,原因: 1. 2. 无有,原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名 心血管内科路径 时间到达急诊科( 060 分钟)住院第 1 天( CCU)
10、主 要 诊 疗 活 动 对需要进行“急诊冠脉造影和血运重建”治疗的高危患 者: 向患者及家属交待病情和治疗措施 签署“手术知情同意书” 行“急诊冠脉造影和血运重建”治疗 术前服用足量的抗血小板药物(阿司匹林及氯吡 格雷) 术前水化(肾功能不全者) 维持合适的血压、心率、心功能和重要脏器功能, 能承受急诊冠脉造影和血运重建 完成常规术前医嘱(预防性抗生素) 手术后将患者转入CCU 或外科恢复室继续治疗 监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反应等情况 观察穿刺点及周围情况;观察有无心电图变化;检 查有无血红蛋白下降及心肌损伤标志物升高 上级医师查房:危险分层,监护强化和治疗效果评 估,制订下一步诊疗方
11、案 完成病历及上级医师查房记录 不稳定性心绞痛常规药物治疗 预防手术并发症 预防感染(必要时) 对于在急诊科未行早期有创治疗者,再次危险分层, 评估手术必要性及风险,对于中、高危患者应在入 院后 1248 小时内完成冠脉造影和血运重建 重 点 医 嘱 长期医嘱: 不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 卧床 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等) 吸氧 记录 24 小时出入量 镇静止痛:吗啡(酌情) 静脉滴注硝酸甘油 急诊血运重建治疗 临时医嘱: 备皮 造影剂皮试 术前镇静 预防性抗感染 足量使用抗血小板药物(阿司匹林+氯吡格雷) 长期医嘱: 不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护
12、理 吸氧 病危通知 卧床或床旁活动 流食或半流食 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等) 保持大便通畅 受体阻滞剂(无禁忌症者常规使用) ACEI(如无禁忌症: 低血压、肺淤血或 LVEF0.40、 高血压或糖尿病者,应在24 小时内口服。不能耐受 者可选用 ARB 治疗) 硝酸酯类药物 阿司匹林 +氯吡格雷联合应用 术后应用低分子肝素28 天 调脂治疗:他汀类药物 钙阻滞剂(酌情) 临时医嘱: 心电图 动态监测心肌损伤标志物 床旁 X 线胸片 床旁超声心动图 主要 护理 工作 不稳定性心绞痛护理常规 特级护理 疾病恢复期心理与生活护理 根据患者病情和危险性分层,指导并监督患者恢复 期的
13、治疗与活动 病情 变异 记录 无有,原因: 1. 2. 无有,原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名 不稳定性心绞痛介入治疗临床路径 时间住院第 2 天( CCU)住院第 3 天( CCU) 主 要 诊 疗 活 动 继续重症监护 观察穿刺点及周围情况 观察有无心电图变化 监测有无血色素下降及心肌损伤标志物升高 上级医师查房:评估治疗效果,修订治疗方案 完成病历、病程记录、上级医师查房记录 继续不稳定性心绞痛常规药物治疗 对于保守治疗患者,随时评价进行急诊血运重建 的必要性,并强化抗心肌缺血药物治疗 继续重症监护 心电监测 上级医师查房:评价心功能 继续和调整药物治疗 确定患者是否可以转出C
14、CU 对于低危患者在观察期间未再发生心绞痛、心电图 也无缺血改变,无左心衰竭的临床证据,留院观察 224 小时期间未发现心肌损伤标志物升高,可留院 观察 2448 小时后出院 转出者完成转科记录 重 点 医 嘱 长期医嘱: 不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 卧床 床旁活动 半流食或低盐低脂普食 持续心电、血压和血氧饱和度监测等 保持大便通畅 受体阻滞剂(无禁忌症者常规使用) ACEI 或 ARB 治疗(酌情) 硝酸酯类药物 阿司匹林 +氯吡格雷联合应用 术后应用低分子肝素28 天 调脂治疗:他汀类药物 钙阻滞剂(酌情) 临时医嘱: 心电图 心肌损伤标志物 长期医嘱: 不稳定性心绞痛护
15、理常规 一级护理或特级护理 卧床 床旁活动 低盐低脂普食 保持大便通畅 受体阻滞剂(无禁忌症者常规使用) ACEI 或 ARB 治疗(酌情) 硝酸酯类药物 阿司匹林 +氯吡格雷联合应用 术后应用低分子肝素28 天 调脂治疗:他汀类药物 钙阻滞剂(酌情) 临时医嘱: 心电图 心肌损伤标志物 主要 护理 工作 配合急救和诊疗 生活与心理护理 根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康 复和锻炼 配合稳定患者由CCU 转至普通病房 配合医疗工作 生活与心理护理 配合康复和二级预防宣教 如果患者可以转出CCU:办理转出CCU 事项 如果患者不能转出CCU:记录原因 病情 变异 记录 无有,原因: 1.
16、 2. 无有,原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名 心血管内科临床路径 时间住院第 46 天 (普通病房13 天) 住院第 79 天 (普通病房25 天) 住院第 814 天 (出院日) 主 要 诊 疗 活 动 上级医师查房:心功能和治 疗效果评估 确定下一步治疗方案 完成上级医师查房记录 完成“转科记录” 完成上级医师查房记录 血运重建术( PCI 或 CABG ) 患者术后治疗 预防手术并发症 上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 预防并发症 再次血运重建治疗评估,包括 PCI、CABG 完成择期 PCI 心功能再评价 治疗效果、预后和出院评估 确定患者是否可以出院 康复和宣
17、教 如果患者可以出院: 通知住院处 通知患者及其家属出院 向 患 者 交 待 出 院 后 注 意 事 项,预约复诊时间 将“出院总结”交给患者 如果患者不能出院: 在“病程记录”中说明原因 和继续治疗的方案 二级预防的方案 重 点 医 嘱 长期医嘱: 不稳定性心绞痛护理常规 二级护理 床旁活动 低盐低脂普食 受体阻滞剂(无禁忌症者 常规使用) ACEI 或 ARB 治疗(酌情) 口服硝酸酯类药物 阿司匹林 +氯吡格雷联合应 用 术后应用低分子肝素28 天 调脂治疗:他汀类药物 钙阻滞剂(酌情) 长期医嘱: 不稳定性心绞痛护理常规 二级护理 室内或室外活动 低盐低脂普食 受体阻滞剂(无禁忌症者常
18、 规使用) ACEI 或 ARB 治疗(酌情) 口服硝酸酯类药物 阿司匹林 +氯吡格雷联合应用 调脂治疗:他汀类药物 钙阻滞剂(酌情) 临时医嘱: 心电图 心脏超声 X 线胸片 肝肾功能、电解质 血常规、尿常规、大便常规 凝血功能 出院医嘱: 低盐低脂饮食、适当运动、 改善生活方式(戒烟) 控制高血压、高血脂、糖尿 病等危险因素 出院带药(根据情况) :他汀 类药物、抗血小板药物、 受体阻滞剂、 ACEI 、钙阻滞 剂等 定期复查 主要 护理 工作 疾病恢复期生活与心理护理 根据患者病情和危险性分层 指导并监督患者恢复期的治 疗与活动 二级预防教育 疾病恢复期生活与心理护理 根据患者病情和危险
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