【优质文档】大苗消化系统听课笔记.pdf
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1、消化系统( 80 分) 消化系统:口食管胃十二指肠空肠回肠盲肠结肠直肠(均为空腔脏器 ) 消化系统 疾病 确诊 一般都是首选 “* 镜” + 活检 确诊。 胃食管反流病(1 分) 胃食管反流病(GERD ),又称反流性食管炎。 胃有碳酸氢盐屏障,其主要成分是前列腺素 ,可以 保护胃壁 ; 食管 没有碳酸氢盐屏障,所以 容易受到胃酸的刺激,产生 烧心、反酸 。 一、发病机制: 1. 抗反流屏障出问题:一过性下食管括约肌松弛(TLESR )是 最主要 的发病机制; 2. 食管清酸功能下降; 3. 食管粘膜功能下降; 4. 胃排空障碍 。 二、临床表现: 胸骨后灼烧感(胸痛)+ 反酸 (一般在 餐后
2、 1 小时 出现); 还可出现 声音嘶哑 (属于 食管外 症状)、 间歇性吞咽困难。 胸痛 = 胸骨后烧灼感 属于 食管内 症状。 三、辅助检查: 1. 确诊 胃食管反流病:内镜检查 ; 2. 判断胃食管反流病有无胃酸反流:24 小时食管Ph监测 。 四、并发症: 上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管 。 Barrett食管 :食管下端原来是鳞状上皮 ,被食物、 胃酸反复刺激后,一部分 被柱状上皮所代替。属食管腺癌 的癌前病变, 必须定期复查 。 五、治疗: 首选 “抑酸神药”奥美拉唑(拉唑类, 又叫 PPI、洛赛克 )。属质子泵抑制剂。抑酸作用最强、 效果最好 。每次 20mg , 每
3、日 2 次, 连续应用714 天。 食管癌( 3 分) 一、病理 1. 食管分 4 段: 颈段 (距离门齿15cm以内):自食管入口至胸骨柄 上沿; 最少发食管癌 胸上段 (距离门齿1525cm ):自胸廓上口至气管分叉 平面; 胸中段 (距离门齿2540cm ):自气管分叉平面至贲门口全长的上1/2 ;最 好发食管癌 胸下段 (距离门齿 40cm)(包括腹段):自气管分叉平面至贲门口全长的下1/2 。 2. 中晚期 食管癌的分型: 一厚(髓质型)、一窄(缩窄型)、一突出(蕈伞型)、一凹陷(溃疡型) 髓质型: 最常见、恶性程度最高 缩窄型(硬化型):最易发生梗阻 蕈伞型: 愈后较好 溃疡型:
4、最容易发生食管气管瘘,梗阻最轻 3. 组织学类型: 鳞癌 (占 90% )、 腺癌 (约占 10% ,主要来源于Barrett食管 )。 4. 主要转移途径:淋巴转移 。 二、临床表现 1. 早期 : 进食哽噎感 ;X线表现: 局限性管壁僵硬; 2. 中晚期 :进行性吞咽困难;X线表现: 充盈缺损、狭窄、梗阻; 题目中出现“ 进行性吞咽困难”就确诊 中晚期食管癌 。 3. 晚期 :出现 持续胸痛、压迫症状; 压迫或侵犯 一侧喉返神经:声音嘶哑 ; 压迫或侵犯 两侧喉返神经:失音、窒息 ; 压迫 喉上神经内支 :引起 误咽、呛咳 ; 压迫 喉上神经外支 :引起 音调变低 ; 压迫 上腔静脉 :引
5、起 头面部肿胀 ; 压迫 颈交感神经 :引起 Horner 综合征 (孔小球陷同垂无汗)。 侵入 气管、支气管 :引起 吞咽水或食物时剧烈呛咳。 三、实验室检查 1. X线钡餐: 早期 局限性管壁僵硬;中晚期 充盈缺损、狭窄、梗阻。 2. 筛查: 食管拉网脱落细胞检查是食管癌 早期诊断 简易而有效的方法。主要用于食管癌高发人群的普查 。 3. 确诊( 金标准 ): 食管镜(内镜)检查,取 活检 。 四、鉴别诊断: 1. 贲门失驰缓症:食管吞钡造影呈漏斗状或鸟嘴状; 2. 食管静脉曲张:X线钡餐可见 串珠状、蚯蚓状、虫蚀样充盈缺损; 3. 胃底静脉曲张:X线钡餐可见 菊花样 充盈缺损; 4. 食
6、管平滑肌瘤:食管X 线钡餐可出现 半月状压迹 。是 最常见 的食管 良性肿瘤 ;食管平滑肌瘤禁忌行食管粘膜活检,以 免使粘膜破坏,导致恶性扩散。 五、治疗: 1. 首选 手术 。 2. 手术适应症: 颈段 癌长度 3cm、胸上段 癌长度 4cm 、胸下段 癌长度 5cm者切除的机会比较大;手术切除的长度应在 距癌瘤上下各58cm以上; 3. 手术方式的选择: 胸中段以上 (距离门齿40cm以内 )食管癌采用 颈部吻合术 ; 胸下段 (距离门齿40cm以上 )食管癌采用主动脉弓上吻合术; 术后 最常见的 并发症 是: 吻合口瘘或狭窄。 4. 对 70 岁以上、身体不能耐受手术者,首选 放疗 。
7、5. 放疗时,当 白细胞小于310 9,血小板小于 8010 9,应 停止放疗 。 6. 如果出现 严重进食困难,首选 胃造瘘 。 胃、十二指肠的解剖 (一)胃的解剖与生理 1. 胃的解剖:胃分为贲门、胃底部、胃体部、幽门(胃窦)部三个区域。 胃炎、胃癌、胃溃疡均好发于: 胃小弯侧的胃窦处。 胃和十二指肠 的分界 的解剖标志是:幽门前静脉 。 2. 胃壁从内向外分为粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层 。 3. 胃周围淋巴(共3 站 16 组,分为4 群) 依据主要引流方向分为4 群: 歌诀: 小沈阳很肤浅、小侠女很友善、罗大佑是游侠,骑了一匹马来到大上海。 胃小弯上部 淋巴液引流到腹腔 淋巴结群;
8、 胃小弯下部 淋巴液引流到幽门上 淋巴结群; 胃大弯右侧 淋巴液引流到幽门下 淋巴结群; 胃大弯上部 淋巴液引流到胰脾 淋巴结群。 (注意:肿瘤转移也是如此) 4. 胃体 含有 壁细胞、主细胞。 壁细胞 分泌 盐酸 和内因子 (合成 VB12); 当切除胃体后就会造成胃酸分泌减少和巨幼贫 ;胃酸分泌减少又反馈性引起促胃泌素分泌增多。 主细胞 分泌 胃蛋白酶原 。 5. 胃窦部 含有 G细胞 ,分泌 胃泌素 。 (二)十二指肠的解剖 十二指肠悬韧带(treitz)是空肠起始部的标志,长25cm。 急性胃炎 急性胃炎又称为糜烂性胃炎、出血性胃炎、急性胃粘膜病变。 一、病因和发病机制 1. 病因:
9、使用了非甾体抗炎药物(NASID ):是 最主要 原因,如阿司匹林、芬必得、吲哚美辛(消炎痛)等; 感染 ; 应激 : 最特异原因 ; 2. 发病机制: 非甾体类抗炎药,如 阿司匹林、芬必得、吲哚美辛等,其机制是 抑制了前列腺素(PG )的合成 ,降低了胃粘膜的抗损 伤作用。 应激 ( 最特异原因 ): Curing 溃疡 :“r ”像火苗,所以是烧伤 引起的; Cushing 溃疡 :“醒”,只有睡着的人才要醒过来,所以是脑肿瘤、脑外伤引起的。 急性胃炎和HP (幽门螺杆菌)没有关系 。 二、临床表现 主要表现为 呕血或黑便。 急性胃炎 绝对不会 出现 黄疸; 应激 引起的溃疡多发于胃体、胃
10、底部; 药物 引起的溃疡多发于胃窦部。 三、诊断 确诊 :急诊胃镜检查 ,一般应在 出血后 2448 小时 内进行; 腐蚀性胃炎急性期,禁忌行胃镜检查。 四、治疗:首选奥咪拉唑( PPI) 。 慢性胃炎( 4 分) 一、病因和发病机制 慢性胃炎分类:浅表性、萎缩性、特异性胃炎(不考)。 1. 浅表性胃炎 :胃粘膜 红白相间,以红为主,呈 花瓣状 ; 2. 萎缩性胃炎 :胃粘膜 红白相间,以白为主,呈 颗粒状 , 粘膜薄而透见粘膜下血管。 3. 慢性胃炎可发生不典型增生 ,属于 癌前病变 。 胃小弯处上皮 好发 不典型增生 ;需要定期复查。 只要一提 中度以上不典型增生,即为 癌前病变 。最终发
11、展为癌。 4. 慢性萎缩性胃炎好发部位 :小弯胃窦部 。 5. 慢性萎缩性胃炎分类: A型胃炎(自身免疫性胃炎)少见; B型胃炎(多灶萎缩性胃炎)多见。临床所说的慢性胃炎都是指B型胃炎 。 爱看自己的身体: 爱(A 型胃炎 ) 看(缺乏 壁细胞抗体、内因子抗体,从而导致 胃酸减少、贫血。胃酸减少又反馈性引起促胃泌素增多)自己 (发病机制和 自身免疫 有关) 的身体 (好发于 胃体部 ,其次是 胃底部 ); *出现 壁细胞抗体 是临床诊断A型胃炎 最常见的 指标 。 别多问为什么: 别(B型胃炎) 多(好发于 胃窦部 )问为 (萎缩性胃炎)什么 (发病机制与幽门螺杆菌感染有关)。 *B 型胃炎
12、胃酸正常、促胃泌素正常、不会出现贫血。 6. 幽门螺杆菌感染是三大疾病的主要病因:慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌。 幽门螺杆菌释放尿素酶 ,产生 碱性的 NH3和空泡毒素 。从而导致慢性胃炎的发生。 7. 慢性胃炎 炎症静息时 主要是 淋巴细胞 和浆细胞 ;记忆: 邻(淋巴细胞)家(浆细胞)的小妹真文静(静息时)。 8. 慢性胃炎 炎症活动时 见 中性粒细胞 增多。 二、临床表现 慢性胃炎症状轻或者无症状,可表现为上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状。自身免疫性胃炎患 者可伴有舌炎和贫血。 三、辅助检查 1. 确诊 (金标准): 胃镜 及活组织检查 。 浅表性胃炎 :胃粘膜 红白相
13、间,以红为主,呈 花瓣状。 萎缩性胃窦炎:胃粘膜 红白相间,以白为主,呈 颗粒状 。外观 粘膜薄而透见粘膜下血管。 2. 幽门螺杆菌检测(银标准): 侵入性 检查方法 首选 : 快速尿素酶试验。 非侵入性 检查方法 首选 :C13 、 C14呼吸试验 ; C13、C14呼吸试验也是 门诊复查 的首选 方法。 四、治疗: 根除幽门螺杆菌: 常用的方法是三联疗法 :PPI 或铋剂(二选一)阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑(三选二); 一般疗程是12 周( 714 天) ;我国一般是10 天。因为我国以熟食为主,外国以生食为主。 功能性消化不良 1. 定义: 没有器质性病变、没有溃疡的消化不良。 2. 典
14、型临床表现:上腹疼痛、上腹灼烧、餐后饱胀时间 超过六个月 。症状在上腹,持续六个月以上; 3. 检查一切正常; 4. 精神因素 可使病情 加重 ; 5. 诊断该病靠排除; 6. 对症治疗 。 消化性溃疡(57 分) 考题中只要是N 年 的 上腹部疼痛即可诊断为消化性溃疡。 一、病因和发病机制 1. 发病机制: 幽门螺杆菌感染(最主要 的发病机制 ); 服用非甾体抗炎药(NSAID )是消化性溃疡的主要病因。 幽门螺杆菌 也是 慢性胃炎 的发病机制; NSAID也是 急性胃炎 的发病机制。 2. 胃酸的存在或分泌增多是溃疡发生的 决定性因素 。 二、好发部位 : 胃溃疡(GU )、胃炎、胃癌好发
15、于 胃小弯、胃窦(胃角); 十二指肠溃疡(DU ) 好发于 十二指肠球部前壁。 小弯胃窦易溃疡:胃溃疡发病部位是胃小弯、胃窦(胃角)处。 三、临床表现 1. 消化性溃疡特点(3 性): 慢性 (几年或者几十年)、周期性 (秋冬,冬春之交)、节律性 。 2. DU (十二指肠溃疡): 疼痛进食缓解(饥饿痛)。 杜十娘饿了更迷人:DU 、十二指肠溃疡、饥饿痛,治疗常用迷走神经切断术。 3. GU (胃溃疡) :进食疼痛缓解(餐后痛)。 4. 肠预激综合征:疼痛排便缓解。 四、并发症: 出血、穿孔、梗阻、癌变。 1. 出血 : 出血是消化性溃疡最常见 的并发症; 上消化道出血 最常见的病因是消化性溃
16、疡 ,其次是 肝硬化食管静脉曲张、急性胃炎 。 出血量与症状: 出血 510ml:大便潜血试验阳性; 出血 50100ml:黑便 ; 出血 200300ml:呕吐、呕血 ; 出血超过600ml:神志不清 ; 出血超过1000ml:循环障碍(休克)。 记忆: 黑便 = 黑心,只认钱不认人, 50 、100 是钱 200 = two = 吐血 神志不清 = 六神无主 = 600 一休 = 超过 1000 就休克 2. 穿孔 : 胃溃疡( GU )穿孔 多发生于 胃小弯 ; 十二指肠溃疡(DU )穿孔 多发生于 十二指肠球部前壁。(想穿好衣服就必须花钱,所以穿孔在前壁); 十二指肠溃疡 的出血 多发
17、生于 十二指肠球部后壁。(走后门是要放血的) 症状:突发剧烈腹痛,刀割样疼痛,腹壁呈板样僵直 ,有 压痛 和反跳痛 ;肝浊音区缩小或消失(最特异 的临床表现); 确诊 : 立位腹部平片 (可见 膈下有游离气体); 银标准 : 肝浊音区消失 。 穿孔 的治疗: 轻保重补、不轻不重胃大切; 穿孔时间 小于 8 小时 首选 胃大切 ; 穿孔时间 大于 8 小时 首选 胃修补 。 为减轻疼痛症状,手术后体位 :左侧卧位 。 3. 幽门梗阻 : 症状: 呕吐物 为隔夜宿食,不含胆汁; 查体 可见上腹膨隆常见蠕动波,可闻及“振水音”; 严重时可致失水和低氯低钾性碱中毒。 首选检查方法:盐水负荷试验 。 确
18、诊: 胃镜 。 治疗: 必须手术 ,绝对的手术适应症。 4. 癌变 : 少数 GU可发生 癌变 ; DU则 不会 发生 癌变 (杜十娘( DU )是不会死的)。 五、几种特殊类型的消化性溃疡 1. 巨大溃疡 :指直径 大于 2cm的溃疡。良性的小于2cm。 2. 球后溃疡 :球后溃疡 指的是 十二指肠降部后壁的溃疡;绝对 不是 十二指肠球部后壁;最大的特点:易出血 (60% )、 抗 酸药无效 。 3. 幽门管溃疡 :易出血 、 抗酸药无效 。易并发 幽门梗阻 。 4. 促胃液素瘤 :亦称 Zollinger-Ellison(卓艾)综合征,最容易发生的部位称为不典型部位 :“ 横空下降 ”:
19、十二指肠 降段、横段、空肠近端。 总结: 球后溃疡、幽门管溃疡特点: 易出血、抗酸药无效。 六、辅助检查 1. 同慢性胃炎: 确诊 方法: 胃镜检查 及胃粘膜活组织检查; 侵入性 首选检查方法:快速尿素酶试验; 非侵入性 的首选方法: C13、C14尿素呼吸试验(也是 门诊复查 的首选方法 ) 2. 血清测 Hp抗体 。只能说明以前有过感染,无意义 。 3. x 线钡餐检查 :龛影 是直接征象 ,对溃疡有确诊价值。 龛影 在胃轮廓之内 为恶性溃疡 ,胃粘膜 中断、断裂 ;( 关在里面的一般是坏人) 龛影 在胃轮廓之外 为良性溃疡 ,胃粘膜 向溃疡面集中 。 七、治疗 1. 抑制胃酸 的药物:
20、首选 奥咪拉唑( PPI);作用机制是抑制 H +K+ATP酶。 H2受体拮抗剂:替丁类。 抗胆碱药:阿托品。副作用是容易导致胃排空障碍。已淘汰。 胃泌素受体拮抗剂:丙谷胺。也已淘汰。 2. 根除 HP治疗 : PPI 或胶体铋两种抗生素(如 克拉霉素 和 阿莫西林 )三联疗法; 奥咪拉唑 本身 不能根治HP 。用奥咪拉唑的目的:它能明显提高抗生素对HP的疗效 。 复查必须在 治疗结束后4 周进行。 3. 保护胃粘膜治疗: 胃粘膜保护剂主要有三种,即硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素 类药物。 铋剂 是唯一既能 保护胃粘膜 又能 抑制 HP的药。 4. 中和胃酸 : 氢氧化铝 治疗消化性溃疡的作用是
21、中和胃酸 。 奥美拉唑 不能 抑制 HP ,只能抑酸 和提高抗生素的疗效。 无论是否有并发症必须进行根除 HP治疗 。方法 : p+k+a。 5. 手术治疗: (1)手术适应症:大出血、急性穿孔、幽门梗阻(绝对的手术适应症)、癌变、复发。 (2)常用术式:胃大部切除术(首选)和迷走神经切断术。 胃大切适用于胃溃疡、十二指肠溃疡 ; 迷走神经切断术只适用于十二指肠溃疡。 (3)手术目的:治愈溃疡、消灭症状、防止复发。 (4)主要手术方法 胃大部切除术:这是我国最常用的方法。胃溃疡 和十二指肠溃疡都能用。切除范围:60% 。(切 75% 的是胃癌) 胃大部切除术分:毕 I 式 和毕 II式; 主要
22、区别是: 胃肠吻合口 的部位不同 。 *毕 I 式:胃、十二指肠吻合; 胃溃疡( GU )首选 术式; 吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状体;胆汁胰液不返流入残胃;术后胃肠紊乱引起的并发症较少; *毕 II式 :胃、空肠 吻合; 十二指肠溃疡 (DU)首选 术式; 术后溃疡复发率低。 既有 胃溃疡 、又有 十二指肠溃疡 首选 毕 II 式。 迷走神经切断术: 单纯迷走神经切断术:全切; 高选择迷走神经切断术:保留鸦爪支(支配胃排空,切除后易导致胃潴留)。 (5)术后并发征 早期并发症 术后胃出血 : 术后 24 小时内 术中止血不彻底; 术后 46 天 吻合口粘膜坏死脱落; 术后 1020 天
23、 吻合口缝线处感染。 术后梗阻 : 完全梗阻无胆汁、不全梗阻全胆汁、输出梗阻混胆汁、吻合梗阻无胆汁 输入段 梗阻: a. 急性完全性 梗阻:呕吐物量少;呕吐物为少量食物、不含胆汁; b. 慢性不完全性梗阻:呕吐量多;喷射样呕吐 ;呕吐物为 大量胆汁、不含食物; 输出段 梗阻:上腹部胞胀,呕吐物有食物、有胆汁; 吻合口 梗阻:呕吐物为大量食物、不含胆汁。 晚期并发症 倾倒综合征 :术后 12 年,属于 晚期并发症 。症状:头晕、心悸、面色苍白、站立不稳。 a. 早期倾倒综合征:进餐后30 分钟内 发生。根本原因:高渗性一过性血容量不足; b. 晚期倾倒综合征:进餐后24 小时 发生。根本原因:胰
24、岛素分泌增多引起的反应性低血糖。主要发生在毕 II式术后。 碱性反流性胃炎:多于 术后数年 发生。 碱性反流性胃炎三大临床表现:“痛吐轻 ”: 上腹持续烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻;抗酸治疗无效,抑酸会加重病 情(酸少了,碱更多)。病情严重,久治不愈者行R-Y 吻合术 。 残胃癌 :消化性溃疡术后至少5 年后 发生在残胃的原发性癌。 营养性并发症:(低血糖不属于营养性并发症) 贫血 :胃大部切除使壁细胞减少,壁细胞可分泌盐酸和内因子, 胃酸不足 可致 缺铁性贫血 ,可给予铁剂治疗; 内因子缺乏 可致 巨幼红细胞性贫血,可给予维生素B12、叶酸等治疗,严重的可给予输血。 腹泻与脂肪泻:粪便中排出
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