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1、( ( 社区卫生服务中心 临床诊疗指南 ( ( 前言 当前,医学科学技术飞速发展,广大群众对医疗卫生服务的需 求不断提高,给医疗卫生管理工作和临床医务工作提出了更高的要 求。因此,提高我院医疗技术队伍整体素质,规范各临床科室医务 人员执业行为已经成为一件刻不容缓的大事,势在必行,而医疗 事故处理条约、侵权责任法、执业医师法等一系列法律 法规的颁布实施又为临床诊疗指南与技术操作规范的编写赋予 了新的内容。 临床诊疗指南与技术操作规范的编写和面世旨在对临床医 务人员的医疗行为提出具体要求,使临床诊断与治疗做到科学化、 规范化、标准化,使医务人员的临床诊疗工作做到有章可循、有据 可依。此举,将有利于
2、提高我院广大医务人员的综合素质和业务水 平;有利于提高医疗质量和服务水平;有利于加强对医疗卫生工作 的管理;有利于为广大群众与患者提供同质化服务。 该书内容丰富,涵盖了相关专业众多疾病的诊疗与技术操作规 范,以科学性、权威性、指导性、可操作性为主旨,供我院各级医 务人员在临床实践中遵循。 为了高质量完成该书的编写,我院各科室质量与安全管理小组 在 2015 年版的基础上,积极查阅国内相关疾病指南及规范,结合 院、科工作实际,积极讨论,反复修改,力求使该书既能反映目前 国内外医疗技术发展的水平,又能符合我院具体情况,具有可操作 性。 由于编写时间有限,问题和不足在所难免,希望各级卫生管理 部门和
3、广大临床医务人员对临床诊疗指南与技术操作规范(2016 年版)在实施中发现的问题,及时反馈给我们,以便再版时修 订,让该书籍能够更好的指导临床工作,促进我院医疗工作的更快 更好发展。 本临床诊疗指南与技术操作规范(2016年版)自 2016 年 1 月 1 日起执行,同时2015 年版废止。 ( ( 2015年 12 月 目录 一、内科各系统常见疾病 1、急性上呼吸道感染03 2、支气管哮喘12 3、呼吸衰竭18 4、肺炎26 (1)社区获得性肺炎34 (2)医院获得性肺炎39 5、心力衰竭44 (1)急性心力衰竭49 (2)慢性心力衰竭51 6、高血压病53 7、急性冠脉综合征57 8、稳定
4、型心绞痛60 9、消化性溃疡穿孔68 10、上消化道出血79 11、急性胰腺炎44 12、肝硬化44 13、面神经炎44 14、坐骨神经痛44 15、脑梗死44 ( ( (1)脑血栓44 (2)脑栓塞44 二、骨科常见疾病44 16、颈椎病44 17、腰间盘突出症44 18、肩关节周围炎44 19、骨关节炎44 三、外科常见疾病44 20、急性阑尾炎44 21、急性肠梗阻44 22、急性酒精中毒44 23、多发伤44 24、颌面部软组织损伤44 ( ( 急性上呼吸道感染 【概述】 急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概 称。患者部分年龄、性别、职业和地区。全年皆可发病, 冬春季节多发,
5、可通过含有病毒的飞沫或被污染的用具传 播,多数为散发性,但常在气候变时流行。由于无交叉免 疫,同时在健康人群中有病毒携带者,故一个人一年内可 有多次发病。 急性上呼吸道感染约70%-80% 由病毒引起。主要有流感病毒 (甲型、乙型、丙型)、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、 腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风 疹病毒等。细菌感染可直接或继病毒感染之后发生,以溶 血性链球菌多见,其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡 萄球菌等。偶见革兰阴性杆菌。其感染的主要表现为鼻 炎、咽喉炎或扁桃体炎。 当为受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素,使全身或呼吸道 局部防御功能降低时,原有存在于上呼吸道或从外界入
6、侵 的病毒或细菌迅速繁殖,引起本病,尤其是老幼体弱或有 慢性呼吸道疾如鼻窦炎、扁桃体炎、慢性阻塞性肺疾病 者,更易患病。 【临床表现】 1、普通感冒 : 俗称“伤风”,又称急性鼻炎或上呼 吸道卡他,以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多为鼻病 毒引起,次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、 柯萨奇病毒等。起病急。初期有咽干、咽痒或烧灼感,发 病同时或数小时后,可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕,2-3 天后变稠。可伴咽痛,有时由于耳咽管炎使听力减退,也 可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。 一般无发热及全身症状,或仅有低热、不适、轻度胃寒和 ( ( 头痛。检查可见鼻腔粘膜充血、水肿、有
7、分泌物,咽部轻 度充血。如无并发症,一般5-7 天后痊愈。 2、流行性感冒: 简称流感,是由流感性感冒病毒引 起。潜伏期1-2日,最短数小时,最长3 天。起病多急 骤,症状变化多,主要以全身中毒症状为主,呼吸道症状 轻微或不明显。临床表现和轻重程度差异颇大。 (1) 单纯型:最为常见,先有畏寒或寒战,发热,继 之全身不适,腰背发酸、四肢疼痛,头昏、头痛。部分患 者可出现食欲不振、恶心、便秘等消化道症状,发热可高 达 39-40 ,一般持续2-3 天渐降。大部分患者有轻重不同 的喷嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量粘液痰,有 时有胸骨后烧灼感、紧压感或疼痛。年老体弱的患者,症 状消失后体力恢复
8、慢,常感软弱无力,多汗,咳嗽可持续 1-2 周或更长。体格检查:患者可呈重病荣,衰弱无力,面 部潮红,皮肤上偶有类似麻疹、猩红热、荨麻疹样皮疹, 软腭上有时有点状红斑,鼻咽部充血水肿。本型中较轻 者,全身和呼吸道横装均不显著,病程仅1-2天,颇似一 般感冒,单从临床表现,破难确诊。 (2) 肺炎型:本型常发生在两岁以下的小儿,或原有 慢性基础疾患,如二尖瓣狭窄、肺心病、免疫力低下、以 及孕妇、年老体弱者。其特是:在发病后24 小时内可出现 高热,烦躁,呼吸困难,咳血痰和明显发绀。全肺可有呼 吸音减弱、湿罗音或哮鸣音、但无肺实变体征。X 线胸片可 见双飞广泛小结节性浸润,近肺门较多,肺周围较少。
9、上 述症状可进行性加重,抗菌药物无效,病程一周至一月 余,大部分患者可逐渐恢复,也可因呼吸循环衰竭在5-10 天内死亡。 (3) 中毒型:较少见。肺部体征不明显,具有全身血 管系统和神经系统损害,有时可有脑炎或脑膜炎表现。临 床表现为高热不退,神志不清,成人常有谵妄,儿童可发 生抽搐。少数患者由于血管神经系统混乱或肾上腺出血, 导致血压下降或休克。 (4) 肠胃型:主要表现为恶心、呕吐和严重腹泻,病 ( ( 程约 2-3 天,恢复迅速。 3、以咽炎为主要表现的感染 (1) 病毒性咽炎和喉炎:由鼻病毒、腺病毒、流感病 毒、副流感病毒医技肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临 床表现为咽部发痒和灼烧感,
10、疼痛不持久,也不突出。当 有吞咽疼痛时,常提示有链球菌感染,疼痛不持久,也不 突出。当有吞咽疼痛时,常提示有链球菌感染,咳嗽少 见。急性喉炎多为流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引 起,临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛,常有发 热、咽炎或咳嗽。体检可见喉部水肿、充血,局部淋巴结 轻度肿大和触痛,可闻及喘鸣音。 (2) 疱疹性咽峡炎:常有柯萨奇病毒病毒A 引起,表 现为明显咽痛、发热,病程约为一周。检查可见咽充血, 软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡, 周围有红晕。多于夏季发病,多见儿童,偶见于成人。 (3) 咽结膜热:主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。 临床表现有发热、咽痛、畏光、
11、流泪、咽及结合膜明显充 血。病程4-6天,常发生于夏季,游泳中传播。儿童多 见。 (4) 细菌性咽 - 扁桃体炎 : 多由溶血性链球菌引起,次 为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。起病 急,明显咽痛、畏寒、发热、体温可达39以上。检查可 见咽部明显充血,扁桃体肿大、充血,表面有黄色点状渗 出物,下颌淋巴结肿大、压痛,肺部无异常体征。 【诊断要点】 根据病史、流行情况、鼻咽部发生的症状和体征,结 合周围血象和胸部X线检查可作出临床诊断。进行细菌培 养和病毒分离,或病毒血清学检查、免疫荧光法、酶联免 疫吸附法、血凝抑制试验等,可能确定病因诊断。 1、血象: 病毒性感染,白细胞计数多为正常或
12、偏低, 淋巴细胞比例升高。细菌感染有包细胞计数和中性粒细胞 增多以及核左移现象。 ( ( 2、病毒和病毒抗原的检测: 视需要可用免疫荧光法、 酶联免疫吸附法、血清学诊断和病毒分离鉴定,以判断病 毒的类型,区别病毒和细菌感染。细菌培养可判断细菌类 型和进行药物敏感试验。 主要与以下情况鉴别: 1、过敏性鼻炎 : 临床上很像“伤风”,所不同者起病 急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕,发作与环境 或气温变化有关,有时异常气味亦可引起发作,数分钟或 1-2 小时内缓解。检查:鼻粘膜苍白、水肿,鼻分泌物课件 嗜酸性粒细胞增多。 2、急性传染病前驱症状: 如麻疹、脊髓灰质炎、脑 炎、严重急性呼吸综合征
13、(SARS )等在患病初期也可有上 呼吸道症状,在这些病的流行季节或流行区应密切观察, 并进行必要的实验检查,以资区别。 【治疗原则和方案】 上呼吸道病毒感染目前尚无特殊抗病毒药物,通常以 对症处理、休息、忌烟、多饮水、保持室内空气流通、防 治继发细菌感染为主。 1、对症治疗可先用含有解热镇痛、减少鼻咽充血和 分泌物、镇咳的抗感冒复合剂或中成药。如乙酰氨基酚、 双酚伪麻片、银翘解毒片等、儿童忌用阿司匹林或含阿司 匹林药物以及其他水杨酸制剂,因为此类药物与流感的肝 脏和神经系统并发症相关,偶可致死。 2、支持治疗休息、多饮水、注意营养,饮食要易于 消化,特别在儿童和老年患者更应重视。密切观察和检
14、测 并发症,抗菌药物仅在明确或充分证据提示继发细菌感染 时有应用指征。 3、抗流感病毒药物治疗现有抗流感病毒药物有两 类:即离子通道M2 阻滞剂和神经氨酸酶抑制剂。其中M2 阻滞剂只对甲型流感病毒有效,治疗患者中均有30% 可分离 到耐药毒株,而神经氨酸酶抑制剂对甲、乙型流感病毒均 有很好的作用,耐药发生率低。 ( ( (1) 例子通道M2 阻滞剂:金刚烷胺和金刚乙胺:1、 用法和用量间表1;2、不良反应:金刚烷胺和金刚乙胺可 引起中枢神经系统和胃肠副反应。中枢神经系统副作用有 神经质、焦虑、注意力不集中和轻微头痛等,其中金刚烷 胺较金刚乙胺的发生率高。胃肠道反应主要表现为恶心和 呕吐,这些副
15、作用一般较轻,停药后大多可迅速消失。3、 肾功能不全患者的剂量调整:金刚烷胺的剂量在肌酐清除 率 50ml/min时酌情减少,并密切观察其副反应,必要时 可停药,血透对金刚烷胺清除率的影响不大,肌酐清除率 10ml/min 时金刚乙胺推荐减为100mg/d。 表 1 金刚烷胺和金刚乙胺用法与用量 药名 年龄(岁) 1-9 10-12 13-16 65 金刚烷胺5mg (kg/d ) 最高 150mg/d 分 2 次 100mg 2 次/ 日 100mg 2 次/ 日 100mg/d 金刚乙胺不推荐使 用 不推荐使 用 100mg 2 次/ 日 100mg或 200mg/d (2) 神经氨基酸酶
16、抑制剂:目前有2 个品种,即奥司 他韦和扎那米韦。我国目前只有奥司他韦被批准临床使 用。 1、用法和剂量:奥司他韦:成人75mg ,2 次/ 日,连 续服 5 天,应在症状出现2 天内开始用药。儿童用法间表 2,1岁以内不推荐使用。扎那米韦:6 岁以上儿童及成人剂 量均为每次吸入10mg ,2 次/ 日,连续用5 天,应在症状出 现 2 天内开始用药。6 岁以下儿童不推荐使用。2、不良反 应:奥司他韦不良反应,一般为恶心、呕吐等消化道症 状,也有腹痛、头痛、头晕、失眠、咳嗽、乏力等不良反 应的报道。扎那米韦吸入后最常见的不良反应有头痛、恶 ( ( 心、咽部不适、眩晕、鼻出血等。个别哮喘和慢性阻
17、塞性 肺疾病患者使用后可出现支气管痉挛和肺功能恶化。3、肾 功能不全的患者无需调整扎那米韦的吸入量。对肌酐清除 率 30ml/min 的患者,奥司他韦减量至75mg ,1 次/ 日。 4、抗菌药物治疗如有细菌感染,可根据病原菌选用 敏感的抗菌药物。经验用药,常选青霉素、第一代和第二 代头孢菌素、大环内酯类或氟喹诺酮类。 ( ( 支气管哮喘 【概述】 支气管哮喘(简称哮喘)是由嗜酸性粒细胞、肥大细 胞、淋巴细胞等多种炎症细胞和细胞组分参与的气道慢性 炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应和广泛的、可 逆性气流阻塞。 【临床表现】 1常有明确的诱因: 呼吸道病毒感染;生物性刺激 因素:吸人花粉、尘
18、螨、真菌等;理化刺激因素:冷空 气、烟雾、刺激性气体等;药物:非甾体类抗感染药、 |3 受体阻断剂等;运动、精神紧张及内分泌因素等。 2有反复发作史,常有到医院就诊经历。 3发作时为带哮鸣音的呼气性呼吸困难,可伴有过敏 性鼻炎、鼻窦炎、反流性食管炎等疾病。 4在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣 音,呼气相延长。 5上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 6动脉血气 : 早期由于过度通气PaC02下降,一旦出现 潴留则预示着病情严重。病情严重时Pa02可下降,出现呼 吸性酸中毒和(或)代谢性酸中毒。 7胸部 X线显示肺过度通气,透过度增加。合并呼吸 道感染时可见肺纹理增粗及炎症浸润影。注意有
19、无肺不 张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。 【诊断要点】 1 反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。 ( ( 2 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为 主的哮鸣音,呼气相延长。 3 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳 嗽。 5 临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应至 少具备以下一项试验阳性: (1)支气管激发试验或运动试验阳性。 (2)支气管舒张试验阳性。 (3)最大呼气流量 (PEF)日内变异率或昼夜波动率 20% 。 符合 14 条或 4、5 条者,可以诊断为支气管哮 喘。 【治疗方案及原则】 1氧疗可用鼻导管或面罩给予充分饱和湿化的氧
20、 疗,使 Sa0290% 。 2肾上腺素0.3 0.5mg 皮下注射,必要时20 分钟 后可重复一次,最大总量不超过Img。 3. 2 受体激动剂 (1) 福莫特罗: 12 喷次, 2 次日吸入。 (2) 左旋沙丁胺醇:12 喷次, 4 次日吸入。 4抗胆碱能药物 (1) 溴化异丙托品13 喷次, 34 次日吸入。 (2) 与 2 受体激动剂联合应用效果更好。 5氨茶碱加入葡萄糖溶液中,缓慢静脉注射 注射速度 不宜超过 0.25mg/(kg/min)或静脉滴注,适用于近24 ( ( 小时内未用过茶碱类药物的患者。负荷剂量为4 6mg/kg,维持剂量为0.6 0.8mg/(kg/min)。 6糖
21、皮质激素 (1) 布地奈德: 200400lug/ 次,2 次日吸入。 (2) 丙酸氟替卡松:100250tLg/ 次, 2 次日吸入。 (3) 氢化可的松: 300600mg/d,分次静滴。 (4) 甲泼尼龙: 40160mg/d,分次静滴。 7白三烯受体阻滞剂 (1) 扎鲁斯特: 2040mg ,2 次日,口服。 (2) 孟鲁斯特: 1020mg ,2 次日,口服。 8重度及危重度哮喘除加大静脉应用激素剂量外,应大 量补液,纠正水电解质紊乱和酸中毒,使用抗生素治疗 感染。 9经上述处理,患者病情继续恶化,出现神志改变、呼 吸肌疲劳、 PaC()2 由低于正常转为正常或45mmHg ,要 考
22、虑机械通气治疗。 【处置】 1轻度哮喘患者在急诊经吸人l3z 受体激动剂或合用抗 胆碱能药物,症状缓解后可带药回家治疗。 2经上述处理无效,留观察室接受进一步治疗。 3中度发作经短期治疗无明显缓解及严重发作经治疗有 所缓解,则应住院治疗。 4患者经上述治疗呼吸困难仍未明显缓解,出现嗜睡、 意识模糊, PEF45mmHg,Pa02 50mmhg 。 8. 引起呼吸衰竭基础疾病的临床症状于体征。 【诊断要点】 呼吸衰竭的临床症状和体制无特异性,明确诊断有赖 于动脉血气分析,在海平面标准大气压、静息状态呼吸空 气条件下,动脉血氧分压低于60mmhg ,或伴有二氧化碳分 压高于 50mmhg ,并排除
23、心内解剖分流和原发于心排血量降 低等因素,即为呼吸衰竭。 【治疗方案及原则】 呼吸衰竭患者急诊处理的重点是在保持呼吸畅通的前 提下,改善肺泡通气,纠正氧和二氧化碳潴留,控制感 染,防止多器官功能不全,纠正酸碱失衡和水电解质紊乱 等并发症。 1. 保持气道通畅,保证充分通气头侧位、颈后仰、下颌 向前,防止舌后坠,清除口咽部阻塞物,必要时建立人 工气道。 2. 氧疗:常规一次采用鼻塞法、鼻导管法、面罩给养法, 常规给养无效时,可机械通气。 3. 改善通气:主要为解痉平喘、祛除痰液、控制感染、应 用呼吸兴奋剂和机械通气。 (1) 解除支气管痉挛:选择或者联合应用氨茶碱、肾 上腺素能受体兴奋剂、身肾上
24、腺皮质激素等。 (2) 祛除痰液:足量输液避免痰液黏稠,可雾化吸入 化痰药物,鼓励患者咳嗽,采取翻身拍背体位引流 ( ( 等协助排痰。 (3) 控制感染:即使采用有效抗生素。 (4) 应应用呼吸兴奋剂。 (5) 机械通气:包括无创机械通气和有创机械通气: 神志清楚、呼吸规律、分泌物较少的呼吸衰竭患者 可进行无创机械通气; 呼吸衰竭者出现严重的酸碱 失衡和神志改变时应该及时选用有创机械通气抢救 生命。 4. 基础疾病的治疗: 必须充分重视治疗和去除诱发呼吸衰 竭的基础病因。 5. 营养支持治疗。 6. 并发症处理:纠正酸碱失衡和离子紊乱,积极防治多器 官功能不全。动脉血气ph 低于 7.20 ,
25、可以适当补充碱 性药物,及时纠正低钾血症和代谢性碱中毒。 【处置】 1急性呼吸衰竭的患者应该人急诊监护室抢救,必要 时建立人工气道,进行机械通气。病情缓解后根据基础疾 病转相关科室住院治疗。 2慢性呼吸衰竭的患者病情缓解后,积极治疗基础疾 病的基础上进行健康教育,建议家庭氧疗,戒烟,避免着 凉感冒。 【注意事项】 1.呼吸衰竭时患者发绀的程度受还原型血红蛋白含 量、皮肤色素以及心脏功能的影响。 2呼吸衰竭患者兴奋躁动时禁用镇静催眠药物,以免 加重二氧化碳潴留,发生或加重肺性脑病。 3型呼吸衰竭患者应该严格掌握氧疗指征,如高浓 度吸氧,可抑制呼吸,加重二氧化碳潴留,致肺性脑病, 因此主张持续低流
26、量吸氧。 ( ( 4. 有气道痉挛者,应该先应用支气管舒张剂通畅气道, 然后再用呼吸兴奋剂。 5.急诊工作中,不但要诊断呼吸衰竭的有无,还需要 判断呼吸衰竭的性质(急性还是慢性),以及判别产生呼 吸衰竭的病理生理学过程(泵衰竭还是肺衰竭),以利于 采取恰当的抢救措施。 6呼吸衰竭并不一定都有呼吸困难,如镇静催眠药物 中毒、一氧化碳中毒、急性脑血管病等可表现为呼吸匀缓 或者昏睡。 ( ( 肺炎 (1)社区获得性肺炎 【概述】 社区获得性肺炎(communlty acquired pneumonia,CAP) 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的 肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病
27、原体感染而在人 院后平均潜伏期内发病的肺炎。 【临床表现】 1. 急性起病,常见症状有发热、咳嗽、咳痰、胸痛 等。重症患者可有呼吸困难、缺氧、休克、少尿甚至肾衰 竭等相应表现。 2常伴有头痛、乏力、腹胀、恶心、呕吐、纳差等 肺外症状。 3患者常有急性病容,肺部炎症出现实变时触觉语 颤增强,叩诊呈浊音或实音,听诊可有管状呼吸音或湿啰 音。 4患者外周血白细胞总数和中性粒细胞的比例通常 升高,但在老年人、重症患者、免疫抑制等患者血白细胞 数不升高,甚至下降。 5X 线影像学表现呈多样性,在早期急性阶段病变 呈渗出改变,表现为边缘模糊的片状或斑片状浸润影。在 ( ( 慢性期,可发现增殖性改变,或与浸
28、润、渗出性病灶合并 存在。 【诊断要点】 1新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症 状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。 2发热 38。 3肺实变体征和(或)湿性哕音。 4WBC10 l09/L或4 小时。 (4)急性肾衰竭,尿量2ug/dl 。 次要标准: (1)呼吸频率 30 次分。 (2) Pa()2/Fi()265 岁、近 3 个 月接受内酰胺类抗生素治疗、免疫功能低下、多种内科并 发症和密切接触儿童者。 (2) 感染肠道革兰阴性杆菌危险性,包括:护理院内生 活、基础心肺疾病、多种内科并发症、近期接受过抗生素 治疗。 2有附加危险因素的CAP应留观或住院进一步治疗。 3重症肺炎患者应
29、人住ICU 治疗。 【注意事项】 1仔细询问病史,准确估计病情,按病情分层治疗, 合理使用抗生素。 ( ( 2应在病情改善后将静脉抗生素治疗转为口服治疗, 并早期出院。选择转换药物可采用与静脉用药同一品种 (降级治疗)或抗菌谱相同(近)的其他品种(序贯治 疗)。 3建议老年患者接种肺炎链球菌疫苗以防再感染。 (2)医院获得性肺炎 【概述】 医院获得性肺炎( hospital acquired pneumonla, HAP)亦称医院内肺炎( nosocomical pneumonia,NP),是 指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期,而于人院48 小时后在医院(包括老年护理院或康复院)内发生的
30、肺 炎,包括医院内获得感染而于出院后48 小时内发生的肺 炎。呼吸机相关肺炎(ventilattor-associated pneumonia,VAP)是指建立人工气道(气管插管切开)同 时接受机械通气24 小时后或停用机械通气和拔除人工气道 48 小时内发生的肺炎,是NP - 种常见而严重的类型。 【临床表现】 1 急性起病,发热、咳嗽、脓痰常见,但不少患者 可被基础疾病掩盖,或因免疫功能差、机体反应削弱致使 起病隐匿,可仅表现为精神委靡或呼吸频率增加,在机械 通气患者可表现为需要加大吸氧浓度或出现气道阻力上 升。重症 NP患者可并发急性肺损伤和ARDS 、左心衰竭、肺 栓塞等。 2查体可有
31、肺湿性哕音甚至实变体征,视病变范 围和类型而定。胸部X 线可呈现新的或进展性肺泡浸润甚 至实变,范围大小不等,严重者可出现组织坏死和多个小 脓腔形成。部分患者X 线检查可呈阴性。 ( ( 【诊断要点】 X线显示新出现或进展性肺部浸润性病变合并以下 之一者:发热38C,近期出现咳嗽、咳痰,或原有 呼吸道症状加重,并出现脓痰,伴或不伴胸痛;肺部实 变体征和或湿哕音;WBC10 l09/L伴或不伴核左移。在 排除其他基础疾病如肺不张、心力衰竭和肺水肿、药物性 肺损伤、肺栓塞和ARDS 后可做出临床诊断。 出现以下任何一项者,应认为是重症NP:需入住 ICU; 呼吸衰竭需机械通气或Fi()235% 才
32、能维持 Sa02 90%; X线示病变迅速进展,累及多肺叶或空洞形 成;严重脓毒症伴低血压和(或)器官功能障碍的证据 (休克:收缩压4 小时;肾功能损害:尿量30mmhg 出现肺水肿。 【诊断要点】 1. 根据病史及典型临床表现即可诊断。 2. 诊断标准 (1)有引起急性左心衰病因。 (2)发病急骤,突发言中呼吸困难,咳粉红色泡沫样 痰,大汗淋漓。 (3)双肺可闻及布满湿性啰音,心率加快,奔马律。 (4)X 线两肺大片云雾状影、肺门阴影呈蝴蝶状,左 心室舒张末压增高PCWP18mmhg。 【急诊处理】 1急性左心衰治疗应争分夺秒,取坐位或半卧位,两 腿下垂,减少回心血量。注意评估血压、脉搏、意
33、识、皮 肤温度。 2进行心电监护、12 导联心电图检查、X线胸片、血 常规、电解质、利尿钠肽水平、心肌酶,留置导尿管。 i 3静脉注射吗啡35mg/次, 15 分钟可重复使用,以 减轻患者焦虑,消除烦躁,同时可扩张静脉动脉,减轻心 脏前负荷。 4维持呼吸道通畅,导管或面罩吸高流量,或予正压 通气,以增加肺泡内压力,减少肺泡毛细血管渗出,改善 通气血流比,必要时行气管插管。 5使用利尿剂呋塞米2040mg ,1V,必要时每次4 6 小时。 ( ( 6使用血管扩张剂可选用硝酸甘油或硝普钠静脉滴 注,从 510mg/min 开始, 510 分钟增加 510mg ,常用 50lOOmg/min,注意血
34、压变化。若有低血压可与多巴胺联 合应用。 7增强心肌收缩力 (1)洋地黄: 2 周内未用过洋地黄者,可用毛花苷 0.2 0.4mg+5% 葡萄糖液 20ml,缓慢静脉注射。 (2)多巴胺或多巴酚丁胺:210mg/(kg min) 静脉滴 注。 (3)米力农: 50tig/kg负荷量,继以0.375 0. 7spg/(kg min) 静脉滴注 8其他 (1)氨茶碱 0.25g+5%葡萄糖液 20ml 缓慢静脉注射,可 缓解支气管痉挛,兴奋心肌,增加心肌收缩力、减轻呼吸 困难。 (2)地塞米松 1020mg静脉注射,可减轻肺毛细血管 通透性,改善心肌代谢,减少回心血量,缓解支气管痉 挛。 (3)四
35、肢轮换结扎止血带,静脉放血(不常用)等都可 按病情需要采用。 (4) 药物治疗无效时,要早使用主动脉内球囊反搏 (IABP) 。 ( ( (2)慢性心力衰竭 【概述】 慢性心力衰竭 (chronic heart failure)又称充血性心 力衰竭,是在心血管疾病的基础上病情缓慢加重,一般均 有代偿性心脏扩大或肥厚及其代偿机制,当发生代偿失调 即出现的慢性心力衰竭。心力衰竭分为左心衰竭和右心衰 竭,左心衰竭血流动力学机制是肺淤血、肺水肿;而右心 衰竭则是体循环静脉淤血和水钠潴留。常发生左心衰竭 后,右心也相继发生功能损害,最终导致全心衰竭,而出 现右心衰竭后,左心衰竭症状可有所减轻。 【临床表
36、现】 1左心衰竭 (1) 症状:呼吸困难:轻者仅于较重体力活动时发生呼 吸困难,休息后很快消失,为左心衰竭的最早表现;出现 阵发性夜间呼吸困难,即在熟睡中憋醒,被迫坐起,为左 心衰竭典型的临床症状。重者休息时也感呼吸困难,被迫 采取半卧位或坐位,称为端坐呼吸。咳嗽:其特点是劳 ( ( 力性咳嗽或卧位后不久咳嗽,尤其是夜间刺激性干咳,可 咳泡沫样痰,严重者咳大量粉红色泡沫状痰。咯血:由 于肺泡和支气管黏膜淤血所引起,多并呼吸困难。疲乏 无力、失眠、心悸等。潮式呼吸:见于严重心力衰竭, 预后不良时,老年患者更易出现。 (2)体征:除原发心脏病的体征外,有呼吸急促、发绀, 高枕卧位或端坐体位。触诊心
37、尖冲动可向下移位,可出现 交替脉。心界扩大,心尖区可闻及舒张期奔马律,肺动脉 瓣听诊区第二心音亢进。随心力衰竭程度不同,两侧肺底 可闻及不同程度对称性湿哕音,可伴有哮鸣音。 2. 右心衰竭 症状:主要为慢性持续性体循环淤血,并引起其他各脏 器功能改变,如上腹部胀满是右心衰竭较早的症状;胸骨 左缘可听到右心室舒张期奔马律,三尖瓣区可有收缩期吹 风样杂音,除以上体征外,有原发心脏病体征和诱发心力 衰竭疾病体征。 3全心衰竭可同时存在左、右心衰竭的临床表现,也可以 左或右心衰竭的表现为主。 4辅助检查 (1) 心电图:可表现为左心室肥厚劳损,右心室增大,有既 往心肌梗死,左心室肥厚,广泛心肌损害及心
38、律失常等表 现。 (2)X 线检查:左心衰竭可有左心房和(或)左心室扩大及 肺淤血、肺水肿。而有肺泡性肺水肿时,两肺大片云雾状 影、肺门呈蝶状阴影。可有胸腔积液。 (3) 超声心动图和多普勒超声技术:区别舒张功能不全和收 缩功能不全。收缩性心功能不全时降低,正常I_VE 值50% ,LVESV 、I)VEDV 增大。舒张性心功能不全表现为 ( ( LVEF值正常、舒张早期心室充盈速度最大值(E峰)和心 房缩期心室充盈速度最大值(A峰)的比值 (E/A)2. Ong/ml时,特别是低血钾、 低血镁、甲状腺功能低下时,不良反应常易发生。 毒性反应的治疗:早期诊断与及时停药,并予钾盐静脉 滴注,但有
39、房室阻滞者禁用钾盐;如出现快速性心律失 常,可应用苯妥英钠或利多卡因(苯妥英钠100mg稀释于 20m1注射液中,每510 分钟缓慢静脉注射一次,直至心 ( ( 律失常控制,总量20 分钟,服用硝酸甘油不缓解。 (2)心电图至少有2 个肢体导联或相邻2 个以上胸前 导联 ST段高 0. 1mV。 (3)血清心肌标记物(CK-MB 、TnT、I) 升高。 2 非 ST段抬高心肌梗死的诊断非ST段抬高心肌梗死 心电图变化不特异,心肌标记物升高,与不稳定性心绞痛 的区别在于CK-MB增高正常值上限的2 倍。 3 不稳定心绞痛的诊断初发心绞痛或恶化心绞痛有心 肌缺血的客观依据:胸痛伴ST段压低 0.0
40、5mV,或出现与 胸痛相关 T 波变化;既往患心肌梗死、行PTCA或冠状动 脉旁路移植手术;既往冠状动脉造影明确了冠心病的诊 断; TnT或 TnI 增高。 【治疗原则与方案】 ( ( 1 监测 HR 、RR 、BP 、Sp02、12 或 18 导联心电图, 血清心肌标记物(CK-MB 、TnT、I) 。 (1)血常规、凝血功能、血糖、BUN 、电解质,尿量 等,必要时监测CVP 、PC-WP 、CO 。 (2)超声心动图、床旁X线胸片。 (3)有条件和可能做CT血管扫描。 (4)有条件者可行冠脉造影。 2. 吸氧、心电监护、建立静脉通路,嚼服阿司匹林 300mg 。 3. 镇痛 疼痛剧烈可肌
41、肉注射哌替啶50-100mg,或静脉 注射吗啡 2-4mg,必要时可以重复使用。 4. 溶栓治疗胸痛症状出现后12 小时内明确为STEMI 者应尽早溶栓治疗,目标为30 分钟内给药,常用方法: 重组组织性纤维酶原激活剂(rt-PA )50-100mg,30 分钟内 静脉滴注;链激酶(UK )150 万-200 万 U,30 分钟内静 脉滴注;尿激酶建议剂量150 万-200 万 U,30 分钟内静 脉滴注。溶栓后应用肝素注射8000-10000U,使 APTT延长 1.5-2.0倍。 5. 如果选择 PCI,则要尽快送达导管室,目标90 分钟 内将血管开通。 6. 抗缺血包括硝酸甘油5-10
42、g/min 起始静脉滴注, 每 10-15 分钟增加 5g,SBp100mmhg ,可急诊给药受 体阻滞剂, ACEI可在 6 小时内给予。 7. 抗血小板阿司匹林和氯吡格雷。 8. 抗凝血常规给予低分子肝素,1mg/kg,皮下注射, q12h,或普通肝素,起始剂量60U/kg ,维持量 12- 15U/(kg.h),qd。 ( ( 9. 如患者有充血性心力衰竭,则按心力衰竭治疗;并 发心律失常,则给予相应治疗。 【急诊处理】 1接触到患者应立即予心电监护,做好心肺复苏准 备,包括除颤器。 2患者到达急诊科10 分钟内完成心电图检查,并完 成临床诊断;下一个10 分钟决定是否行溶栓或PCI,目
43、标 是将进门 - 用药时间 180mmHg 或 DBPllOmmHg) ;3 个月内有缺血脑卒中,痴呆或不在禁忌症范围内的颅内病 变;创伤性或长时间(10 分钟 ) 或大手术( 3 周内);新近 内脏出血 (2 4 周) ;不能压迫的血管穿刺;链激酶阿尼 普酶:曾使用(5 天前)或有过敏反应;妊娠;活动性消化 性溃疡;近期使用抗凝药物:高INR,有高度出血危险。 ( ( 稳定型心绞痛 【概述】 心绞痛是心肌暂时性供氧和需氧之间失平衡引起的心 肌缺血、缺氧所致,表现为以发作性胸痛为主要表现的临 床综合征。慢性稳定型心绞痛是指心绞痛发作的程度、频 率、性质和诱因在数周内无显著变化。心绞痛症状也可发
44、 生于瓣膜性心脏病、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及 甲状腺功能亢进、严重贫血等患者。冠状动脉痉挛、微血 管病变以及某些非心脏性疾病也可引起类似心绞痛的症 状,临床上需注意鉴别。 【临床表现】 稳定型心绞痛临床表现包括以下几个方面:部 位:常位于胸骨后或左前胸,范围常不局限,可以放射到 颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂、左手指侧, 以及其他部位。每次心绞痛发作部位往往是相似的。性 ( ( 质常呈紧缩感、绞窄感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或 有窒息感、沉重感,有的患者只诉胸部不适,主观感觉个 体差异较大。持续时间:呈阵发性发作,持续数分钟, 一般不会超过10 分钟。诱发因素及缓解方式:发作
45、与体 力活动或情绪激动有关,停下休息即可缓解。舌下含服硝 酸甘油可在25 分钟内迅速缓解。慢性稳定型心绞痛时, 疼痛发作的诱因、次数、程度、持续时间及缓解方式一般 在较长时间内(3 个月)大致不变。 【诊断要点】 1病史询问有或无上述症状出现。 2体格检查常无明显异常,心绞痛发作时可 有心率增快、血压升高、焦虑、出汗,有时可闻及第四 心音、第三心音或奔马律,或出现心尖部收缩期杂音, 第二心音逆分裂,偶闻双肺底啰音。体检尚能发现其他 相关情况,如心脏瓣膜病、心肌病等非冠状动脉粥样硬 化性疾病,也可发现高血压、肥胖、脂质代谢障碍所致 的黄色瘤等危险因素,颈动脉杂音或周围血管病变。 3实验室检查了解冠心病危险因素:空腹血 糖、血脂检查,必要时检查糖耐量。了解贫血、甲状腺 功能。胸痛较明显患者,查血肌钙蛋白、肌酸激酶。 4心电图及运动试验静息心电图通常正常。 当胸痛伴ST-T 波改变符合心肌缺血时,有助于心绞痛诊 断。 24 小时动态心电图记录时,如出现与症状相一致的 ST-T 波改变时,对诊断也有一定的参考价值。极量或亚 极量运动试验(平板或踏车)有助于明确诊断,并可进 行危险分层。 5负荷超声心动图和核
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