【优质文档】药剂科医疗质量评价体系与考核标准11.pdf
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1、1 药剂科医疗质量评价体系与考核标准 ( 月份) 填报日期:年月日 评价指标评价要点评价方法分值评分 一、科室管理(50 分)50 1、严格执行医疗 卫生管理法律、 法 规和规章。 1、无非药学专业技术人员从事药学工作。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的,当 月质控考评为零分。一票 否定 或倒 扣分 (做 到打 ,做 不到 打) 2、所有在科室执业的医师、药师、药士护士 均已注册。 有一名执业的医师或护士未注册的,当月 质控考评为零分。 3、执业医师、药师、药士、护士无超范围执 业。 发现一起执业医师或护士超范围执业的, 当月质控考评为零分。 4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的,
2、当月质控考 评为零分。 5、根据实际需要配备专业人员。不符合人事科规定要求的酌情扣分。 6、在一切医疗行为中无收受红包。凡出现此类情况者,当月质控考评零分。 7、在一切医疗行为中无收受回扣。凡出现此类情况者,当月质控考评零分。 2、建立健全各项 规 章 制 度 和 岗 位 职责。 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员 工岗位职责, 重点是药房工作制度,药品验收、 出库与养护制度,药品效期管理制度、差错事 故管理制度、药品质量监督检查制度、药品采 购制度、库房工作制度、药品调剂的查对审核 制度等。 科室规章制度岗位职责不完善,酌情扣 分。核心制度缺失的不得分,少一条扣1 分。 10 2、本岗
3、位的工作人员熟知其工作职责相关规 章制度。重点是医疗事故处理条例、 医院 工作制度、 突发公共卫生事件应急条例、 医疗废物管理条例 ,以及中华人民共和 国药品管理法 、 麻醉药品管理办法 、 精神 药品管理办法 、 麻醉药品和精神药品管理条 例 、 医疗用毒性药品管理办法、 放射性药 品管理办法、 医疗机构药事管理暂行办法、 抗菌药物临床应用指导原则、 处方管理办 法 、 医院处方点评管理规范(试行 ) 。 每月随机抽查医护人员一至两名,不熟悉 相关制度者,酌情扣分。 6 3、医务人员严格 遵 守 医 疗 卫 生 管 理法律、法规、规 章、诊疗护理规范 和常规。 1、医务人员在临床的诊疗活动中
4、能遵循与其 执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗 护理规范和常规。 发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医 疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理 规范和常规的,酌情扣分。 8 4、制定本科室突 发 事 件 应 急 预 案 (医疗和非医疗事 件)及医疗救援任 务。 1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救 助预案。 制定有突发事件药品供应与药事管理 机制。 无相应预案不得分。7 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。5 5、建立卫生专业 技 术 人 员 梯 队 建 设制度、 继续教育 制度并组织实施。 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度 和实施措施。 无科室梯队建设
5、目标、制度、和实施措施 的酌情扣分。 4 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划 和实施目标。 无科室继续教育培训目标和实施目标的 酌情扣分。 5 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、 科研、继续教育进行考评。 未进行考评的不得分。5 二、患者服务与持续改进(100 分) 100 1、医疗服务的可 及性与连贯性。 1、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、 部门规章和行业规范的要求。 未按要求执行不得分。10 2 2、应尽力使患者交费、取药保持连贯性。服务流程秩序混乱不得分。12 2、维护患者的合 法权益, 加强患者 家 属 或 代 理 人 沟 通,创造和谐医疗 环境。 1、科室应尽力向患
6、者提供清洁、舒适、安全 的就医环境。 环境脏乱,遭到病人投诉者不得分。12 2、保护患者的隐私权,尊重民族习惯、宗教 信仰。 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。12 3、医务人员应尊重患者的价值观和信仰以及 在维护患者和家属权利。 不尊重患者价值观或信仰,遭到患者或法 定代理人投诉,不得分。 12 3、患者投诉与纠 纷处理。 1、科室应建立投诉渠道,并有专人负责处理 投诉纠纷,并有记录及整改意见。 无相应记录及整改意见不得分,记录或整 改意见不完善酌情扣分。 16 4、患者评估。1、配合临床科室做好患者用药评估。无患者病情评估不得分。10 2、患者病情评估的结果应记录在相应病历记 录中。 记录
7、中无评估结果不得分。16 三、患者安全目标与持续改进(100 分)100 1、严格执行查对 制度,准确识别患 者的身份。 1、在各类诊疗活动中,必须严格执行查对制 度,应至少同时使用姓名、性别、床号3 种方 法确认患者身份。 未执行查对制度不得分,不足 3 种识别方 法者酌情扣分。 14 2、建立使用“腕带”作为识别标示的制度, 作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识 病人的有效手段。 患者无腕带识别标示不得分。14 2、提高用药安全。1、病区应建立药物不良反应的观察制度和程 序,并上报。 发生药物不良反应未上报不得分。16 3、防范与减少患 者跌倒事件发生。 1、建立跌倒报告制度与措施,并
8、有处理流程 或预案。 未建立相应报告制度与措施不得分。14 2、医护人员应主动报告医疗安全(不良)事 件。 未主动上报安全(不良)时间造成不良后 果视其情节轻重酌情扣分。 14 4、主动报告医疗 安全(不良)事件, 鼓 励 患 者 参 与 医 疗安全活动。 1、科室应建立严重不良事件的讨论和报告制 度。 未建立严重不良事件报告事件不得分。14 2、建立差错事故登记及分析制度,有登记分 析簿;重视临界事故。做好术后随访记录的登 记。 未建立差错事故登记及分析制度不得分, 记录不完善酌情扣分。 14 四、药房管理与持续改进(250 分) 250 1、门诊、住院部 管理。 1、药房应配备技术负责人,
9、负责药房质量管 理工作。 未按要求执行不得分。8 2、科室制定药品验收核对制度,药品从药库 到窗口必须严格执行核对或查对制度,保障药 品安全。 无药品验收核对制度不得分。 10 3、药师收方后、 配方时、 调配后均应遵照 处 方管理办法 的要求,执行“四查十对” 规定, 并签字。 未进行核对,无签字不得分。10 4、遇有药品用法用量不妥、配伍不合理及处 方书写有误的, 由配方人员与医师联系更正后 方能进行调配。 未按要求执行不得分。8 5、审查、调配特殊药品(毒、麻、精、放) 处方,必须严格执行特殊药品管理法规。麻醉 药品与第一类精神药品应专人专柜专用处方 专账专册登记。 未按要求执行不得分。
10、抽查专用处方和账 册登记,不符合规定不得分。 10 6、退药管理:按照卫生部医疗机构药事管 理暂行办法原则上药品一旦发出不得退换。 如遇患者用药后发生严重药物不良反应、治疗 过程中治疗方案发生改变、需进一步住院治疗 或出院等情况,必须核对原处方、检查药品完 整性、核对发放批号,并作记录,保证药品安 全。 未按要求执行不得分。10 7、按照规定认真做好药品领用计划,并将所 领药品认真核对无误后归类摆放好。 未按要求执行不得分。8 8、定期检查在库药品质量,清理过期、变质 和近效期的药品,并按规定处理。按时进行库 存盘点,认真做好盘点报表。 检查在库药品,发现过期、变质和近效期 药品未按规定处理不
11、得分。 10 3 9、药房应保持清洁卫生,储药柜应清洁整齐, 药品放置固定地点,标签醒目易认。爱护药房 的公共设施及设备。 未按要求执行不得分。3 2、急诊药房管理。1、科室设置独立的急诊药房,人员相对固定, 配备合理,独立排班。 抽查排班记录,未按要求执行不得分。3 2、急诊药房应配备负责人,负责急诊药房质 量管理工作。 无技术负责人不得分。3 3、急诊药房能24 小时满足临床需要,急救药 品准备充分。 未按要求执行不得分。 8 4、急诊处方随到随取,其余按先后秩序配发。未按要求执行不得分。7 5、急症药房其他管理要求与门诊、住院药房 管理要求相同。 未按要求执行不得分。 5 3、中药药房管
12、理。1、科室设置独立的中药药房,人员相对固定, 配备合理,独立排班。 抽查排班记录,未按要求执行不得分。3 2、中药药房应配备技术负责人,负责中药药 房质量管理工作。 无技术负责人不得分。3 3、中药药房能满足临床需要。未按要求执行不得分。3 4、中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法 的药物,必须单包注明;对需临时炮制的中药 材,应切实按医疗要求及时进行加工,以保证 中药汤剂质量。 中药方剂必须按标准要求配准 剂量,不能以手代秤,凭经验“一手抓”。 未按要求执行不得分。8 5、中药药房其他管理要求与门诊、住院药房 管理要求相同。 未按要求执行不得分。5 4、处方管理。1、严格执行卫生部处理管理
13、方法、 医院 处方点评管理规范(试行)和处方管理暂 行规定。 未按要求执行不得分。5 2、科室应有具有处方权的医师和具有调剂权 的药师签名或者专用签章式样,并留样备查。 抽查留样资料,无留样记录不得分。7 3、药师应当认真逐项检查处方前记、正文和 后记书写是否清晰、完整,并确认处方的合法 性。 未按规定执行不得分。7 4、药师应当按照操作规程调剂处方药品:认 真审核处方,准确调配药品,正确书写药袋或 粘贴标签,注明患者姓名和药品名称、用法、 用量、包装;向患者交付药品时,按照药品说 明书或者处方用法,进行用药交代与指导,包 括每种药品的用法、用量、注意事项等。 未按规定执行不得分。6 5、药师
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