当前中国地市级医院现状的思考和发展思路.pdf
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1、当前中国地市级医院现状的思考和发展思路 广东省江门市人民医院方胜 2009 年 04 月 13 日 11:28 来源:人民网 - 卫生频道 【字号大 中 小】 打印 留言 论坛网摘 手机点评 纠错 E-mail推荐 : 提交 摘要: 简要分析不发达地区一三甲地市级医院和发达地区一二甲地市级医院 的现状,提出作为地市级医院发展落后的主要原因是国家投入不足,医疗行业定 位不明,而医院内部管理缺乏创新、 医疗行为没有完全遵循循证医学、人性化服 务。建议推行循证医学模式,地市级医院发展策略是技术专科化、专业化; 服务 精品化、人性化;标准数字化、国际化;经营品牌化、高效化;管理系统化、科 学化;发展社
2、会化、集约化。 一、地市级医院现状的个体缩影 (一)广东省江门市人民医院现状 江门市人民医院是一所“二甲”医院,始建于1946年,至 1991 年发展到总 病床数 520 张。1997年业务收入 0.8 亿元, 2000 年业务收入亿元。由于医院房 屋陈旧、设备老化, 20022006 年间,实际住院病人380420余人/ 每天,最高 不超过 450 人,年收入在 1.45 亿元上下徘徊。甚至在2005 年2006年收入下 降 610以上。虽然工作量每年有约10的增长, 但收入下降, 职工福利越来 越差,积极性普遍不高。20072008年医院经过新大楼和部分新设备投入使用、 专科细化、就医流程
3、改变,住院病人达560698人,工作量每年增加35以上, 业务收入增长 20%30%,支出增长 20%30%,2008年医院收入 2.3178 亿。医院 资金周转仍存在困难, 职工凝聚力和对本职工作的热爱受到冲击。医务人员大多 只管治疗,人性化服务难以体现。医疗技术除心血管内科(省特色专科)较突出 外,基本医疗水平仅在“二甲”医院水平。人才、设备、经济管理、技术水平等 均与较发达地市级医院水平完全不相称。这与医院沿袭的管理方式有关, 也与国 家政策有关。 (二)湖北省黄石市中心医院现状 湖北省黄石市中心医院是一所“三甲”医院,同样也是地市级医院。曾作为 国家卫生体制改革的试点医院。医院病房大楼
4、修建很好, 医疗设备也不错, 每年 医院病床使用率在110130之间波动。 2000年2003 年整个医院因为公费医 疗改成医疗保险,原有市财政应支付的7800 余万元和各单位应付4700 余万元全 成为“死账”。医院为改善就医环境和医疗设备,只能银行贷款近2 亿,所有债 务只能大部分由职工承担, 小部分传递给病人。 黄石市财政当时对医院的投入每 年低于 100 万元,而各种罚款在 120万以上,医院生存环境是非常恶劣的。据 说,2005 年卫生厅在管理年中还要求CT费只收 150 元/ 例,MRI 150 元/ 例,这 些设备成本均在 1000 万元以上。这样下去,设备成本是不可能回收的。国
5、家不 投入,医疗环境极差,医务人员工作压力极高,职工只能选择逃离。武汉部分老 教授感言:下辈子宁可做兽医,也不做人医。 我是一个享受国务院政府津贴的专家,1984年 8 月2003 年 5 月在湖北黄 石市中心医院工作。 2003年我才离开湖北省,调到广东省。就我本人的经历而 言,2000年 11 月2003 年 5 月之间总是身感疲倦, 压力导致我辞职离开了黄石 市。在这两年余的时间里,我在行政上分管医院医务科、护理部、公费医疗、医 保、院内感染、信息科、保健科。而在神经外科临床上,我又是科室副主任,长 期带领一个临床组直接参与病人的诊疗活动。由于我是技术专家,病人非常欢迎。 我这一组(科内
6、分3 组)工作量占全科5158,承担科内许多重大手术。在 两年多时间里,我发表专业论著10 篇,5 篇是中华系列杂志;主持完成湖北省 级科研课题 2 项,其中一项获得湖北省科技进步三等奖。行政上也是因为我是所 谓技术权威,非常熟悉医疗过程,也受科主任、护士长的欢迎。导致我平均每天 工作 1012 小时以上。我辞职 4 次,均得不到上级的批准,干活又得不到公正 的回报。当时的院长、副院长分别年薪810万、6 万,科主任是全科平均奖的 2 倍以上,而我在行政上是科级, 全院平均奖的 1.5 倍。神经外科是全市重点科, 奖金也高。 我又是所谓行政人员, 在全院拿行政奖金, 一年在医院所有的收入不 超
7、过 2.3 万。我在黄石工作所获得的科技进步奖从来就没有分过一分钱,全被主 任拿走吃饭。我作为所谓中青专家,虽然全省、全市小有“名气”,但也不能直 接对着干,只有逃离这种不公平的地方,另选相对公平的位置。 二、医院现状的部分原因分析和存在的最大缺陷 (一)国家卫生保障体系不健全 自改革开放开始, 卫生行业就提出改革, 但实际上起步是最晚的。 医院的公 益性应该由国家保障系统所体现,但至今为止,国家保障体系极不完善。2006 年上半年,全国参保人数仅占全国人口的17% 左右。国家投入不足,医保体系内 部措施、制度等也不完善, 导致全国大多数城市医疗保险资金入不敷出,也就形 成了保障资金有限条件下
8、的医疗保险运行局面是:口号上是推广普及, 实际情况 是有限的局部推广。 “低成本,广覆盖”成为有限资金被少数人利用,对医院不 利,对国家财政也不利,对不发达地区经济不利,老百姓并不一定享受实惠,仅 仅对部分特权阶层有利。 医院的业务收入主要来自病人的支付,保险资金其次, 民间捐助很少, 而国 家投入更少,仅占12% 。如果扣除国家财政的各种税收、罚款等,可以说国家 除了对地市级医院的各种规范、指导外, 在经济上没有投入。 地市级医院的生存 和发展只能依靠医院本身, 通过提供给病人服务, 努力解除病人的疾苦, 才能获 得经济收入,维护医院的生存与发展。 (二)医院生存的社会环境恶化 医院生存的大
9、环境是非常恶劣的,这不仅是因为经济、人才、设备、收入等 方面原因, 而且是主观意识形态失误所导致的各种因素的综合。中国古代有 “不 为良相,便为良医”的说法,“救人一命,胜造七级浮屠”。人与人之间平等、 互信。如今在国外, 以及中国的台湾、 香港、澳门也一样,医疗行业被视为崇高、 神圣的事业。 可在现在的中国大陆, 病人普遍到医院都有一种被欺骗、被宰的感 觉。医务人员普遍得不到信任,甚至不如文革时期的“黑五类”、“臭老九”。 “臭老九”至少还有一种有知识的感觉,即使是“反动派”,但最少被认为有知 识,而如今的医务人员,知识也不被尊重,几乎是“腐败、敌人”的象征。全国 调查中,有 90% 的医务
10、人员不希望自己的子女从事医疗。这说明了医务工作者除 承受繁重的高风险行业任务外,其“知识”、“人格”、“成绩”,得不到认同。 一个被不信任的行业, 生存的环境又能如何呢?非典时期,医务人员是“天使”, 不到一年就成了“魔鬼”,而且遍及整个行业,这可能吗?汶川大地震中医务人 员奉献也不可能改变整个医疗行业的现状。一旦外资医院入侵, 大量人才将涌入 外资企业。 中国地市级医院的发展有过辉煌,医院分级管理以后,使部分“三甲”医院 医疗水平明显提高,诊疗能力明显高于“二甲”医院。但是,现有个体缩影的状 态是普遍存在的, 病人和医务人员均不满意。 作为地市级医院落后的根本原因是 国家投入不足, 医疗行业
11、定位不明, 而医院内部管理上缺乏创新,医疗行为没有 完全遵循循证医学人性化服务模式。 三、医疗模式的建议 (一)医院的任务和管理年目标任务的基本要求 医院是治疗疾病的场所。 医疗工作的基本任务是防病治病。广大医务工作者 的医德规范基本要求是救死扶伤,实行革命的人道主义。2005年卫生部管理年 所要求的基本任务是:坚持以病人为中心,把解决群众“看病难,看病贵”的社 会热点问题作为切入点,提高医疗质量,确保医疗安全;改善服务流程,方便病 人就医;改善医疗环境;加强行风建设,整治不正之风;改善服务态度;加强医 院财务管理,降低药品比例;推行成本核算,建立激励机制。努力为人民群众提 供优质、高效、安全
12、、便捷和经济的医疗服务。以上任务的基本要求都是医疗本 身公益性所决定的,也成为医疗行业本身严格的责任倾向。 人们都把病人作为 “弱势群体” 是正确的。 医学本身许多仍然是人类未知道 的发展科学,人类目前发现的3700 余种疾病中,只有 700 余种有较明确的发病 机制和治疗方案, 绝大多数均是人类不明确的或完全不知道的。医疗是高风险行 业,在疾病面前应该是“人类”都是“弱者”,不单纯患者是“弱势群体”。医 务工作者应该有责任推进医学本身的发展,为整个人类战胜疾病做出巨大的贡 献。作为与疾病作斗争的患者和医务人员,应该都是“弱者”。从患病的结局来 看,患者是“弱者”,但白求恩在抢救患者的同时,同
13、样也感染疾病死亡;“非 典”时期和汶川大地震中, 甚至在日常的医疗工作中, 有许多医务人员同样面临 各种危机, 甚至要献出自己的生命。 从与疾病斗争的任务来看, 医务工作者所承 担的责任更大。如果单纯强调患者是“弱势群体”,则是将医疗行业政治化,这 本身是对医疗行业的“人道、博爱”的弱化,国家健康保障体系包括新医改方案 中的四樑八柱。 地市级医院的重点应该是危重疑难的防治、医学研究、 以及对下 级医疗单位的指导、 培训。医院应该在保障解决病人疾苦的同时,满足不同层次 的需求,探索医疗发展、医学进步的机制。 (二)循证医学是必须遵循的唯一模式 中国是一个人口众多的发展中国家,国家不可能承担全民医
14、疗, 医疗市场被 国有资本、 民间资本、 外资共同占有。 医院改革只能结合国家政策提高内部运行 效率,降低成本,完成医疗任务。作为行业任务,卫生部的六大方面任务是很明 确的,也是可以达到目的的。 医院是完成医疗任务的主体,必须全面平衡病人与 医务人员、医疗从业人员和保障人员、国家、集体、个体之间的利益,才能更有 效的完成医疗任务, 促进医疗发展和医学进步, 选择防御性医疗模式循证医 学是唯一的方式。 选择循证医学首先是医学发展本身的需要。循证医学即遵循证据的临床医 学,其核心思想是医务人员应该认真地、明智地、深思熟虑地运用在临床研究中 得到的最新、 最有力的科学研究信息来诊治病人,是最好的研究
15、证据与医师的临 床实践和病人价值三者之间的结合。 最好的证据来自医学基础学科和以病人为中 心的临床研究。 从某种意义上讲是人类 (医务人员和病人) 共同承担和享受最新 医学成果、 医疗风险, 这也是医学任务的需要, 也有利于促进医学的发展和促进 医疗进步。其次是循证医学是医德规范和执业医师法的要求,医德规范要求 医务人员必须救治扶死、实现革命的人道主义。执业医师法要求医务人员无 论在什么场所, 都必须履行职业道德, 全心全意抢救病人。 因此医师执业也必须 规范。 第三、医疗事故处理事例 明确定义医疗事故是医疗机构及有关人员不遵 医疗规程或常规,主观或客观原因导致患者身体的危害。第33 条规定了
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