医疗事故技术鉴定申请书.docx
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1、第 1 页 医疗事故技术鉴定申请书 特征码 qDEewryFDshgzxXWosbO * 医疗事故技术鉴定申请书 申请人: ,女,出生于 年 月 日,汉族, 身份证号: 住址: 联系方式: 被申请人: 单位负责人: 地址: 联系方式: 申请事项 第 2 页 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术 鉴定; 事实和理由 xx 年 xx 月 xx 日,申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请 人处就诊。入院时的诊断为:xx 年 xx 月 xx 日下午被一正在倒 车的面包车撞倒,造成申请人面部外伤,左上肢腕关节以上, 胳膊肘以下骨折,左腿小腿骨折,由 120 救护车送至被申请人 处,被申请人
2、安排申请人拍片子、各项化验,诊疗结束后,申 请人在被申请人的骨科住院治疗,门诊住院号为 xxx。 第二天也就是 xx 年 xx 月 xx 日,被申请人给申请人检验的生化 检验报告单上明确显示,申请人的肌酐 CRE 的检验结果为 675H、尿素氮 BUN 为 19.5H。而正常成年女性的肾功能检测指 标为肌酐(CRE)正常参考范围:0159mol/L。 尿素氮(BUN) 正常参考范围:2.68.3mmol/L。血尿素氮与肌酐比值 (BUN/CRE)正常参考范围:1524:1。很显然,申请人的肌酐 值已经很高,在肌酐值高的情况下不能使用药物甘露醇。但是 被申请人在这样的情况下,二十多天的时间持续使
3、用该药物, 直到 xx 年 xx 月 xx 日晚上八点造成申请人休克。被申请人组织 第 3 页 内科医生进行会诊,会诊后就给申请人家属下达病危通知书, 要求申请人家属就使用甘露醇的治疗单签字,并告知申请人家 属使用甘露醇可能造成生命危险。申请人无奈只好转到山大医 院进行治疗。至 xx 年 xx 月 xx 日 0:30 分申请人转院时的检查 结果显示,除了入院时的受伤情况后还多了一项,肾功能不全。 被申请人不当的治疗方案、错误使用药物,造成申请人的病情 严重恶化,现申请人向贵院提起申请,要求对申请人与被申请 人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。 此致 区卫生局 申请人: xx 年 xx 月 xx 日 申请人的受托人: 联系方式: 第 4 页 *
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