腰椎骨折临床路径.pdf
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1、腰椎骨折临床路径 (2017 年县医院适用版) 一、腰椎骨折临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为腰椎骨折(ICD-10: 腰椎骨折 :S32.0 、陈旧 性腰椎骨折: T91.105 ) 行椎管减压或加用内固定、植骨融合(ICD-9-CM-3 : 81.04-81.08 ) 或者球囊扩张、 骨水泥注入 (ICD-9-CM-3 :81.66002 ) 。 (二)诊断依据。 根据临床诊疗常规-骨科学分册(中华医学会编著, 人民卫生出版社) 。 1.病史:主要症状包括外伤史、腰背痛、可能伴马尾神 经症状。 2.体征:可出现下肢感觉、运动、反射改变;腰部叩痛。 3.辅助检查:影像学检查有
2、相应节段的骨折、椎体高度 降低、椎管内侵入、神经压迫的表现。 (三)选择治疗方案的依据。 根据临床诊疗常规-骨科学分册(中华医学会编著, 人民卫生出版社) 。 1.腰椎骨折诊断明确。 2.手术治疗指征:椎体高度丢失超过1/2、爆裂型骨折、 腰椎骨折脱位。 3.无手术禁忌证。 4.手术治疗:手术方案主要为椎管减压,根据情况可加 用内固定、植骨融合。 (1)椎管减压包括有限减压及全椎板切除减压; (四)标准住院日为 12 天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合腰椎骨折编码。 2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 (六)术前
3、准备(术前评估)4 天。 1.必需的检查项目: (1)血常规、血型(ABO 血型 +Rh 因子) 、尿常规; (2)凝血功能检查、肝功能、肾功能、电解质检查、 感染性疾病筛查(乙肝,丙肝,梅毒,艾滋病); (3)胸部 X 线平片、心电图; (4)影像学检查:腰椎正侧位;腰椎CT 和/或 MRI 检 查。 2.根据患者病情可选择的检查项目:心肺功能检查、双 下肢血管彩色超声等。 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医发 2004 285 号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使 用时间。建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松。 2.术前 30 分钟预防
4、性用抗菌药物;手术超过3 小时加 用 1 次抗菌药物。 (八)手术日为入院第5 天。 1.麻醉方式:气管内插管全身麻醉或椎管内麻醉。 2.手术方式:后路腰椎管减压,根据情况选用内固定植 骨融合。 3.手术内植物:椎弓根螺钉、钛棒、椎间融合器、自体 骨、同种异体骨、人工骨、骨水泥。 4.术中用药:麻醉用药、抗菌药、激素(甲强龙、地塞 米松) ,必要时使用止血药。 5.根据畸形情况决定是否使用术中脊髓功能监测。 6.输血:视术中具体情况而定。 (九)术后住院恢复 7 天。 1.必须复查的项目:血常规、腰椎正侧位片。 2.必要时复查的项目:CT 或 MRI 、肝肾功能、电解质。 3.术后用药: (1
5、)抗菌药物使用:按照抗菌药物临床应用指导原 则 (卫医发 2004 285 号)执行,并根据患者的病情决 定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌 素,头孢曲松; (2)术后抗凝 : 参考中国骨科大手术静脉血栓栓塞症 预防指南,对于高龄(年龄 60 岁)患者可考虑术后12-24 小时后给予抗凝治疗; (3)术后镇痛:参照骨科常见疼痛的处理专家建议 ( 中华骨科杂志.2008 年 1 月.28 卷.1 期) ; (4)术后必要时使用激素:地塞米松、甲强龙等; (5)根据病人具体情况选择使用预防并发症的药物。 4.必要时制作术后支具。 (十)出院标准。 1.切口:愈合好,无感染征象,或
6、可在门诊处理的未完 全愈合切口。 2.没有需要住院处理的并发症和合并症。 (十一)变异及原因分析。 1.合并症: 本病多为外伤所致,可能合并其他部位损伤, 导致术前检查和准备时间延长。 2.并发症:本病术后可能出现心、肺、脑并发症,以及 新发神经系统症状,导致术后治疗时间延长。 3.内植物选择:根据矫形方法选用不同内植物。 4.植骨融合选择:根据术中情况选用不同植骨材料及方 法。 二、腰椎骨折临床路径表单 适用对象: 第一诊断为腰椎骨折 行椎管减压或加用内固定、植骨融合(ICD-9-CM-3:81.04-81.08) 患者姓名:性别:年龄:住院号:门诊号: 住院日期:年月日出院日期:年月日标准
7、住院日12 天 时间住院第 1 天住院第 2 天住院第 3-5 天(术前日) 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查 房等病历书写 开检查检验单 上级医师查房与术前评 估 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录 实施所有需要检查的项 目 收集检查检验结果并评 估病情 请相关科室会诊 上级医师查房,术前评估和 决定手术方案 完成上级医师查房记录等 向患者及/或家属交待围手 术期注意事项并签署手术知 情同意书、输血同意书、委 托书(患者本人不能签字 时) 、自费用品协议书 麻醉医师查房并与患者及/ 或家属交待麻醉注意事项并 签
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