最新科室院感工作手册资料.pdf
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1、精品文档 精品文档 医院感染管理质控小组工作手册 (年度) 科室: 起用日期: 精品文档 精品文档 医院感染管理手册使用说明 根据医院感染管理办法 的有关规定,为了加强医院感染管理, 有效预防和控制医院感染,提高医疗质量,确保医疗安全,使临床各 科室的医院感染管理规范化,我们特制定了 纳雍县妇幼保健院医院 感染管理手册 。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的 有关内容并遵照执行。 内容是:临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名 单、 本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、 多重耐药菌病例登记表、各种监测记录(空气、物表、医务人员手、 使用中消毒剂、无菌物品
2、、紫外线灯等)、医护人员职业暴露(锐器 伤)记录等。要求各科室做到: 1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据,各项内容必须 如实填写,字迹清楚。 2、本手册应由监控小组长(科主任或护士长)妥善保管,不得让 无关人员随意翻阅。 3、 院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核(标 准附后),考核结果与奖金挂钩,对于存在问题,要在科室医院 感染管理小组会议上有记录,并提出整改措施。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录,可另加附页。 5、本手册按年度编印,每年一册。每科室一册,每年初更换新册, 同时交回旧册,有院感科集中保管备查。 精品文档 精品文档 临床科室医院感染管理小组职责 一
3、、负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科医院感染的 特点,制定管理制度,并组织实施。 二、对医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施,降低 本科室医院感染发病率; 发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院 感染管理科,并积极协助调查。 三、监督本科室抗菌药物使用情况。 四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。 五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度,做 好个人防护,并按要求做好职业暴露后的处置工作。 六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。 七、有针对性进行目标监测,采取有效措施,降低本科医院感染 发病率。 八、配合院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器械
4、消毒液 等进行环境卫生学监测,做好登记。 九、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。 精品文档 精品文档 医院感染管理监控医师职责 一、在科主任护士长及院感专职人员的指导下,负责本科医院感 染管理的各项工作,保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。 二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔 离制度,做好个人防护。 三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。 四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施, 降低本科室医院感染发病率。 五、科室发现医院感染病例要及时督促主管医生填报登记卡, 在 24 小时内上报医院感染管理科,同时督促进行病原学检查,并做 好科室
5、登记工作。 六、发现有医院感染流行趋势时,立即向科主任及医院感染管理 科汇报,积极协助调查医院感染发病原囚,提出有效控制措施并积极 进行落实。 七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论,记录完善。 八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物,根据病原学检验及 药敏试验结果对感染病人合理用药。 精品文档 精品文档 医院感染管理监控护士职责 一、在科主任护士长及院感专职人员的指导下,负责参与本科医 院感染管理的各项工作,保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。 二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒 隔离制度。 三 、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业 务学习。 四、督促检查
6、本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗 废物安全管理等项工作。 五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工 作,不合格者予以反馈。 六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。 精品文档 精品文档 医务人员在医院感染管理中的职责 一、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作技术和规程。 二、掌握抗菌药物临床合理应用原则,做到合理、安全、经济适 用。 三、熟练掌握医院感染诊断标准。 四、发现医院感染病例,及时送病原学检验,查找感染源、感染 途径,积极协助感染管理科控制蔓延,积极治疗病人,并于24 小时 内填报医院感染病例调查表,送至感染管理科; 发现有医院感染流行 趋势时,及时报
7、告感染管理科,并积极协助调查。 五、积极参加医院感染相关法律、法规、医院感染管理相关工作 规范和标准、专业技术知识的培训。 六、掌握自我防护知识,正确进行各项技术操作,预防锐器伤。 七、严格执行医院医疗废物分类收集制度,减少污染及损伤。 精品文档 精品文档 本科室医院感染管理小组成员 组长: 副 组 长: 监控医生: 监控护士 : 精品文档 精品文档 科医院感染管理小组年度工作计划 精品文档 精品文档 科主任: 一季度科室医院感染管理小组会议记录 时间:地点: 主 持 人:记录人 参 会 人(签名): . 会议主题: 会议内容: . 精品文档 精品文档 精品文档 精品文档 1 月份医院感染培训
8、记录 培训日期: 地点: 主 讲 人: 参 加 者: 培训内容: 精品文档 精品文档 1 月份医院感染管理小组自查情况记录 存在问题: 整改措施: 整改落实情况: 记录人:记录时间: 1 月份医院感染管理质量考核记录 得分扣分 存在问题: 精品文档 精品文档 院感科(签名)日期 整改措施: 落实情况 科主任; 护士长: 1 月份监测登记表 监 测 内容 抽样标本监测结果不合格原因报告人复检 空气 消毒 效果 监测 医护 人员 手的 监测 物品 环境 表面 消毒 精品文档 精品文档 消毒 液、 无 菌物 品灭 菌效 说明 :类环境:儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通
9、病房等空气 500cfu/m 3 ,物体表面10cfu/cm 2 ,医护人员手10cfu/cm 2。使用中消毒液 100cfu/ml, 无菌器械保存液应无 菌;进入人体组织医疗用品无菌,接触粘膜20cfu/g 、接触皮肤 200cfu/g, 致病菌不得检出。 1 月份医院感染病例登记表 编 号 住院号姓 名 入院 日期 感染 日期 入院诊断 感染 部位 病原体 是否 报告 1 2 3 4 5 6 精品文档 精品文档 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 189 本月出院人数感染率:( 8) 本月手术数:手术感染率: (1) 2 月份医院感染培训记录 精品文档 精品文档 培
10、训日期: 地点: 主 讲 人: 参 加 者: 培训内容: 2 月份医院感染管理小组自查情况记录 精品文档 精品文档 存在问题: 整改措施: 整改落实情况: 记录人:记录时间: 2 月份医院感染管理质量考核记录 得分扣分 存在问题: 院感科(签名)日期 整改措施: 落实情况 科主任; 护士长: 精品文档 精品文档 2 月份监测登记表 监 测 内容 抽样标本监测结果不合格原因报告人复检 空气 消毒 效果 监测 医护 人员 手的 监测 物品 环境 表面 消毒 消毒 液、 无 菌物 品灭 菌效 精品文档 精品文档 说明 :类环境:儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空
11、气 500cfu/m 3 ,物体表面10cfu/cm 2 ,医护人员手10cfu/cm 2。使用中消毒液 100cfu/ml, 无菌器械保存液应无 菌;进入人体组织医疗用品无菌,接触粘膜20cfu/g 、接触皮肤 200cfu/g, 致病菌不得检出。 2 月份医院感染病例登记表 编 号 住院号姓 名 入院 日期 感染 日期 入院诊断 感染 部位 病原体 是否 报告 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 精品文档 精品文档 11 12 13 14 15 16 17 18 本月出院人数感染率:( 8) 本月手术数:手术感染率: (1) 3 月份医院感染培训记录 培训日期: 地点: 主 讲 人:
12、 参 加 者: 培训内容: 精品文档 精品文档 3 月份医院感染管理小组自查情况记录 存在问题: 整改措施: 整改落实情况: 精品文档 精品文档 记录人:记录时间: 3 月份医院感染管理质量考核记录 得分扣分 存在问题: 院感科(签名)日期 整改措施: 落实情况 科主任; 护士长: 3 月份监测登记表 监 测 内容 抽样标本监测结果不合格原因报告人复检 空气 消毒 效果 精品文档 精品文档 监测 医护 人员 手的 监测 物品 环境 表面 消毒 消毒 液、 无 菌物 品灭 菌效 说明 :类环境:儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气 500cfu/m 3 ,物
13、体表面10cfu/cm 2 ,医护人员手10cfu/cm 2。使用中消毒液 100cfu/ml, 无菌器械保存液应无 菌;进入人体组织医疗用品无菌,接触粘膜20cfu/g 、接触皮肤 200cfu/g, 致病菌不得检出。 3 月份医院感染病例登记表 编 号 住院号姓 名 入院 日期 感染 日期 入院诊断 感染 部位 病原体 是否 报告 精品文档 精品文档 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 精品文档 精品文档 12 13 14 15 16 17 189 本月出院人数感染率:( 8) 本月手术数:手术感染率: (1) 一季度抗生素使用登记表 月份病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率
14、1 月 2 月 3 月 本季平均 精品文档 精品文档 一季度其他消毒设备监测记录 日期设备名称监测结果监测人 一季度职业暴露登记表 日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告 精品文档 精品文档 本季度合计例 二季度医院感染管理活动记录 时间:地点: 精品文档 精品文档 主 持 人:记录人 参 会 人(签名): . 会议主题: 会议内容: . 4 月份医院感染培训记录 培训日期: 精品文档 精品文档 地点: 主 讲 人: 参 加 者: 培训内容: 4 月份医院感染管理小组自查情况记录 存在问题: 精品文档 精品文档 整改措施: 整改落实情况: 记录人:记录时间: 4 月份医院感染管理质量考核记录 得
15、分扣分 存在问题: 院感科(签名)日期 整改措施: 落实情况 科主任; 护士长: 4 月份监测登记表 精品文档 精品文档 监 测 内容 抽样标本监测结果不合格原因报告人复检 空气 消毒 效果 监测 医护 人员 手的 监测 物品 环境 表面 消毒 消毒 液、 无 菌物 品灭 菌效 说明 :类环境:儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气 500cfu/m 3 ,物体表面10cfu/cm 2 ,医护人员手10cfu/cm 2。使用中消毒液 100cfu/ml, 无菌器械保存液应无 菌;进入人体组织医疗用品无菌,接触粘膜20cfu/g 、接触皮肤 200cfu/g,
16、 致病菌不得检出。 精品文档 精品文档 4 月份医院感染病例登记表 编 号 住院号姓 名 入院 日期 感染 日期 入院诊断 感染 部位 病原体 是否 报告 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 精品文档 精品文档 12 13 14 15 16 17 189 本月出院人数感染率:( 8) 本月手术数:手术感染率: (1) 5 月份医院感染培训记录 培训日期: 地点: 主 讲 人: 参 加 者: 培训内容: 精品文档 精品文档 5 月份医院感染管理小组自查情况记录 存在问题: 整改措施: 整改落实情况: 记录人:记录时间: 精品文档 精品文档 5 月份医院感染管理质量考核记录 得分扣分
17、存在问题: 院感科(签名)日期 整改措施: 落实情况 科主任; 护士长: 5 月份监测登记表 监 测 内容 抽样标本监测结果不合格原因报告人复检 空气 消毒 效果 监测 精品文档 精品文档 医护 人员 手的 监测 物品 环境 表面 消毒 消毒 液、 无 菌物 品灭 菌效 说明 :类环境:儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气 500cfu/m 3 ,物体表面10cfu/cm 2 ,医护人员手10cfu/cm 2。使用中消毒液 100cfu/ml, 无菌器械保存液应无 菌;进入人体组织医疗用品无菌,接触粘膜20cfu/g 、接触皮肤 200cfu/g, 致病菌
18、不得检出。 5 月份医院感染病例登记表 编 号 住院号姓 名 入院 日期 感染 日期 入院诊断 感染 部位 病原体 是否 报告 1 精品文档 精品文档 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 精品文档 精品文档 16 17 18 本月出院人数感染率:( 8) 本月手术数:手术感染率: (1) 6 月份医院感染培训记录 培训日期: 地点: 主 讲 人: 参 加 者: 培训内容: 精品文档 精品文档 6 月份医院感染管理小组自查情况记录 存在问题: 整改措施: 整改落实情况: 记录人:记录时间: 6 月份医院感染管理质量考核记录 得分扣分 存在问题: 精品文档 精品文档
19、 院感科(签名)日期 整改措施: 落实情况 科主任; 护士长: 6 月份监测登记表 监 测 内容 抽样标本监测结果不合格原因报告人复检 空气 消毒 效果 监测 医护 人员 手的 监测 物品 环境 精品文档 精品文档 表面 消毒 消毒 液、 无 菌物 品灭 菌效 说明 :类环境:儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气 500cfu/m 3 ,物体表面10cfu/cm 2 ,医护人员手10cfu/cm 2。使用中消毒液 100cfu/ml, 无菌器械保存液应无 菌;进入人体组织医疗用品无菌,接触粘膜20cfu/g 、接触皮肤 200cfu/g, 致病菌不得检出。
20、 6 月份医院感染病例登记表 编 号 住院号姓 名 入院 日期 感染 日期 入院诊断 感染 部位 病原体 是否 报告 1 2 3 4 5 精品文档 精品文档 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 189 本月出院人数感染率:( 8) 本月手术数:手术感染率: (1) 精品文档 精品文档 二季度抗生素使用登记表 月份病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率 1 月 2 月 3 月 本季平均 二季度其他消毒设备监测记录 日期设备名称监测结果监测人 精品文档 精品文档 二季度职业暴露登记表 日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告 精品文档 精品文档 本季度合计例 三季度医院感染管
21、理活动记录 时间:地点: 主 持 人:记录人 参 会 人(签名): . 会议主题: 会议内容: . 精品文档 精品文档 7 月份医院感染培训记录 培训日期: 地点: 主 讲 人: 参 加 者: 培训内容: 精品文档 精品文档 7 月份医院感染管理小组自查情况记录 存在问题: 整改措施: 整改落实情况: 记录人:记录时间: 7 月份医院感染管理质量考核记录 得分扣分 存在问题: 精品文档 精品文档 院感科(签名)日期 整改措施: 落实情况 科主任; 护士长: 7 月份监测登记表 监 测 内容 抽样标本监测结果不合格原因报告人复检 空气 消毒 效果 监测 医护 人员 手的 监测 物品 环境 精品文
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