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1、医疗卫生机构卫生监督检查培训材料 相关法律法规 : 传染病防治法、执业医师法、护士条例、乡村医生从业管 理条例、 医师执业注册暂行办法、母婴保健专项技术服务许可及 人员资格管理办法、 放射工作人员职业健康管理办法消毒管理办 法、处方管理办法、 医生外出会诊暂行规定、 医疗废物管理条例、 医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗废物分类目录、 血液制品 管理条例、医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范、突 发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法、艾滋病防 治条例、医院内感染管理规范、医疗广告管理办法、医院消毒卫 生标准等 查看重点部位(供应室、内窥镜室、血液透析室、口腔科、输血 科、产科、
2、医疗废物产生地和暂存点等) 查看使用中消毒物品的消毒标识 查看医护人员操作时的个人防护情况 查看处方的书写与执行情况 查看门诊日志和传染病报病登记报告情况 关注电视、报纸、电台等新闻媒体发布的医疗广告 一、打击非法行医 打击非法行医主要是; 打击无证行医 查处医疗机构使用非卫生技术人员行医和出租、承包科室的行为 打击非法性病诊疗活动 查处利用 B超非法鉴定胎儿性别的行为 查处非法医疗广告 打击无证行医(黑诊所) :这有两类情况,一是机构无证、人员 有证,二是机构无证、人员无证,这两种情况都属无证行医。主 要是查看医疗机构执业许可证,要求对辖区的医疗卫生机构底子 要清,并按照市卫生局打击非法行医
3、巡查制度要求,对辖区进行 经常性巡查,发现无医疗机构执业许可证的机构要进行坚决取 缔。 处理 (1) 、未取得医疗机构执业许可证擅自开展(对具体诊疗 行为的描述)诊疗活动。 定性依据;医疗机构管理条例第二十四条 处理依据;医疗机构管理条例第四十四条;(责令其停止执 业活动,没收非法所得和药品、器械,并可以根据情节处1 万元 以下的罚款) 医疗机构管理条例实施细则第七十七条。 (责 令其停止执业活动,没收非法所得和药品、器械,并处以三千元 以下的罚款) (2) 、未取得医疗机构执业许可证擅自开展(对具体诊疗 行为的描述)诊疗活动。曾受处罚、 为非卫生技术人员; 执业时间三个月以上;造成伤害; 使
4、用假药劣药 以行医为名骗取钱物。 定性依据;医疗机构管理条例第二十四条 处理依据;医疗机构管理条例第四十四条;(责令其停止 执业活动,没收非法所得和药品、器械,并可以根据情节处1 万 元以下的罚款)医疗机构管理条例实施细则 第七十七条。(责 令其停止执业活动,没收非法所得和药品、器械,并处以三千元 以上一万元以下的罚款) (3) 、使用伪造、 变造证件。 提供的医 疗机构执业许可证为伪造、变造证件。 (4) 、药品经营机构内开展诊疗活动。未取得医疗机构执业 许可证擅自开展(对具体诊疗行为的描述)诊疗活动。 定性依据;医疗机构管理条例第二十四条 处理依据;医疗机构管理条例第四十四条;(责令其停止
5、执 业活动,没收非法所得和药品、器械,并可以根据情节处1 万元 以下的罚款) 医疗机构管理条例实施细则第七十七条。 (责 令其停止执业活动,没收非法所得和药品、器械,并处以三千元 以下的罚款) 2、查处医疗机构聘用非卫生技术人员和出租承包科室的行为。 这是对合法医疗机构的监督检查,按医疗机构分级管理和属地管 理原则, 对各自发证的医疗机构要进行经常性的监督检查,在检 查中重点关注一些特殊科室,如肝病科、皮肤性病科、 胃胀科等, 这些科室出租承包的可能性较多。 出租承包科室 医疗机构将科室或房屋承包、出租给非本医疗机构人员或其他机 构并以本医疗机构名义开展诊疗活动 检查方法:查人员的资质证书、聘
6、书,查医疗机构的财务室,了 解收费的形势、工作人员工资的发放,医疗广告的费用等情况, 来分析是否属于出租和承包科室。承包科室有几大特点,一是人 员不是本医疗机构正式人员,二是经济独立核算, 三是与医疗机 构签定有相关合同并约定各自的责任,给医院交纳管理费或水电 费房租费等, 四是人员工资由承包人发放。要求在查处承包科室 时监督人员要细心,多观察,一定要注意取证,这一类科室做的 都比较隐秘,要找准突破口,才能进行深入调查。在取证时应抓 住关键的环节,如承包合同、处方、给医院上缴的管理费或房租 费、水电费的收据等。 处理 (1) 、医疗机构将可使或房屋承包、出租给非本医疗机构人员 或其他机构并以本
7、医疗机构名义开展诊疗活动。 定性依据;医疗机构管理条例第二十三条 处理依据;医疗机构管理条例第四十六条(出卖、转让、出 借医疗机构执业许可证没受非法所得,并可处以5000 元以 下的罚款;情节严重的,吊销其医疗机构执业许可证 (2) 、非本医疗机构人员或其他机构承包、承租;(科室名称、 正在以、医疗机构名称,开展诊疗活动。现场可见使用的,医疗 机构名称的处方、病历等医学文书) 使用非卫生技术人员 医疗机构聘用无医疗卫生技术资质人员,从事医疗卫生技术工作 (医师无医师执业证、 护士无护士执业证、 卫生技术人员无相应 资质证书) 医疗机构内部跨专业执业(如;内科医师从事外科诊疗活动、护 士从事医师
8、工作、技师从事医师工作) 检查方法: 有两种情况, 一是医疗机构聘用无证人员从事医疗技 术活动。 二是医疗机构内部跨专业开展诊疗活动。如内科执业医 师从事外科诊疗活动, 医技护人员从事医师的工作等。要求监督 人员要熟悉各专业的执业要求。在日常检查中要处处留心,因这 一块工作量很大, 你不可能把所有从业人员的证书都查一遍。从 我们这几年的检查经验看有几个重点部位。一是医技科室, 二是 辅助诊疗科室。三是口腔科。四是一些门诊和特殊科室(专家教 授、名老中医)。 在检查时一定要注意取证,要证明被检查人确实在独立从事诊疗 活动。一般的证据有处方笺、报告单、现场操作的照片、病程记 录、治疗记录单、医护排
9、班表、现场笔录等。 处理 (1)医师无执业证书;(现场执业人员具体情况的描述)不能 出示医师执业证书 定性依据;执业医师法第十四条 处理依据;执业医师法第三十九条 (2)乡医无执业证书; (姓名)正在从事(诊疗行为的描述) 诊疗活动,不能提供乡村医生执业证书 定性依据;乡村医生从业管理条例第九条 处理依据;乡村医生从业管理条例第四十二条。 (3)护士无执业证书; (护士姓名)从事(时间、地点、护 理工作的描述)不能提供执业证书 定性依据;护士条例第二十一条第(一)项 处理依据;护士条例第二十八条第(二)项 医疗机构使用非卫生技术人员;非卫生技术人员(姓名)等(数 量)人正在从事某医疗卫生技术工
10、作。 定性依据;医疗机构管理条例第二十八条 处理依据;医疗机构管理条例第四十八条医疗机构管理条 例实施细则 第八十一条 (任用非卫生技术人员从事医疗卫生技 术工作的,责令其立即改正,并可处以3 千元以下罚款;有任用 两名以上非卫生技术人员从事诊疗活动;或者任用的非卫生技术 人员给患者造成伤害情形的,处以 3 千元以上五千元以下的罚款 并可以吊销其医疗机构执业许可证) 1、查处利用 B超非法鉴定胎儿性别的行为; 这项工作主要由计生部门和妇幼保健部门负责,按照卫生局分 工,母婴保健法的执法部门是妇幼保健院。我所只是在日常工作 监督检查中督促医疗机构坚决按母婴保健法要求去执行,看有无 制定相关制度和
11、警示标牌,了解工作人员对相关法律的知晓程 度。 2、母婴保健技术服务 要求 (1) 、母婴保健技术机构;开展母婴保健技术服务活动,必须 取得母婴保健技术服务执业许可证 (2)母婴保健技术人员;从事产前诊断工作的人员,必须取 得母婴保健技术考核合格证书 检查方法 查母婴保健技术服务机构;查母婴保健技术服务执业许可证 副本,看审批开展的项目,许可证是否在有效期内, 查母婴保健技术人员;查母婴保健技术考核合格证书看审批 开展的项目,合格证是否在有效期内。 处理 母婴保健技术机构;开展(婚前检查、遗传病诊断、产前诊断、 结扎手术、终止妊娠手术)活动,不能提供母婴保健技术服务 执业许可证 定性依据;母婴
12、保健法第三十二条第一款母婴保健法实施 办法第三十五条第二款; 母婴保健专项技术服务许可及人员 资格管理办法第二条; 处理依据;母婴保健法第三十五条; 母婴保健法实施办法 第四十一条。 母婴保健技术人员; (姓名)等(人数)人从事(婚前医学检查、 遗传病诊断、结扎手术、终止妊娠手术的描述),不能提供母 婴保健技术考核合格证书 二、传染病防治监督 (一) 医疗废物处置 医疗废物暂存点; 应远离医疗区、 食品加工区和人员活动区 以及生活垃圾存放场所, 并设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、 防苍蝇、防蟑螂、防盗以及儿童接触等安全措施 医疗废物分类; 感染性;携带病原微生物具有引发感染性疾 病传播危险的
13、医疗废物。病理性废物; 诊疗过程中产生的人体废 弃物和医学实验动物尸体等。损伤性废物; 能够刺伤或者割伤人 体的废弃的医用锐器。药物性废物;过期、淘汰、变质或者被污 染的废弃的药品。 化学性废物; 具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。 医疗废物包装; 包装袋,颜色为黄色并有明确标识。利器合, 整体为硬制材料制成密封。周转箱,整体为硬制材料,防液体 渗漏,可多次使用。 检查方法; 查看医疗机构制定的各项规章制度、医疗废物产生地的分类 情况、医疗废物接交记录、医疗废物暂存点设置和五防情况、有 无警示标识、 医疗废物处置情况和交接记录、查看医疗废物收集 人员的防护情况、 查看暂存点和运送工
14、具的消毒记录、查看医疗 机构生活垃圾存放点有无医疗废物混入等。 1、医疗废物的收集与贮存流程说明:产生分类收集(感 染性废物装入黄色带有警示标识的袋中;医疗废物中的利 器如针头、缝合针、手术刀等放到专用容器内,封闭后放 入黄色医疗废物专用袋中; )包装袋外要贴有医疗废物产生 单位,产生日期、类别、及需要的特别说明。交接 ( 科室人员与总务回收人员交接,双方在产生地交接本上 签字)贮存(医疗废物暂存点) 2、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化 学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可混入感染性 废物,但应当在标签上注明。 3、盛装医疗废物的每个包装物容器外表面应当有警示标识在 每
15、个包装物容器上应当有中文标签,中文标签的内容包括: 医疗废物产生单位,产生日期、类别、及需要的特别说明。 (二)疫情报告 1、传染病的分类:传染病防治法第三条规定,我国传染病分 甲、乙、丙三类,一类2 种,二类 25 种,三类 10 种,在第四条 规定了对乙类传染病中,传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽、 人感染高致病性禽流感,按甲类传染病预防、控制措施管理。 2、在我们日常的传染病监督检查中,抽查一些门诊接诊医生, 问传染病分几类你知道的传染病有哪些,我们有的医生回答不上 来,也说不了几种传染病。我想作为医生这是最起码的常识。你 连传染病都了解不了几种如何发现传染病,又如何采取相应的控 制措施
16、,如何救治。第三十条、三十一条,规定我们的医生是法 定报告人, 你连传染病分类病种都搞不清楚,你又怎能及时准确 的报告呢?这样是要负法律责任的。本法六十九条有明确规定。 3、传染病报告:根据传染病防治法和突发公共卫生事件应急条 例:卫生部 37 号令在 2003 年颁布了突发公共卫生事件与传染病 疫情监测信息报告管理办法。在本办法十六条规定:执行职务的 医护人员和检疫人员、疾病预防控制人员、乡村医生、个体开业 医生均为责任疫情报告人。责任疫情报告人在执行职务的过程中 发现有法定传染病病人、疑似病人或病原携带者,必须按传染病 防治法的规定进行疫情报告,履行法律规定的义务。 4、报告时限;卫生部传
17、染病信息报告管理规范第二章第五 条规定,责任报告单位对甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、 传染性非典型肺炎、 脊髓灰质炎、 人感染高致病性禽流感的病人 或疑似病人时, 或发现其他传染病和不明原因疾病爆发时,应于 2 小时内将传染病报告卡通过网络报告;未实行网络直报的责任 报告单位应于2 小时内以最快的通讯方式向当地县级疾病预防 控制机构报告, 并于 2 小时内寄出传染病报告卡。须按传染病防 治法的规定进行疫情报告,履行法律规定的义务。对其他乙、 丙类传染病病人、 疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊 断后,实行网络直报责任报告单位应于24 小时内进行网络报告; 未实行网络直报的责任报告单位
18、应于24 小时内寄送出传染病报 告卡 (三)消毒隔离制度执行 三、放射卫生监督 要求 开展放射诊疗工作的单位, (1)审批的诊疗科目必须有医学影像 科目。 (2)必须有放射诊疗许可证。 (3)必须建立各项规章制度 和应急预案。(4)必须建立健康防护档案。 (健康防护档案包括; 放射工作场所防护监测、个人剂量监测、个人健康体检等资料) (5)放射工作场所必须设立禁示标示。(6)放射工作场所必须 进行放射防护( 7)从事放射工作的人员必须持有放射工作人员 证。 检查方法 (1)医疗机构执业许可证副本, (2)放射诊疗许可证、 (3)放 射诊疗场所(禁示标示、指示灯、患者防护用品)、 (4)健康防
19、护档案、(5)放射工作人员证(6)各项规章制度、 (7)放射工 作场所的防护。 处理 (1) 未建立健全放射卫生管理制度;存在放射性职业危害因素, 未健全放射卫生操作规程。 定性依据;职业病防治法第十九条第三项 处理依据;职业病防治法第六十三条第二项(处2 万元以 下罚款) (2)职业健康档案;从事(介入放射学、x 线影像诊断)诊疗 工作的未建立个人健康监护。 定性依据; 职业病防治法第十九条第四项;放射诊疗管理规 定第二十三条; 放射工作人员职业健康管理办法第二十七 条 处理依据;职业病防治法第六十四条第四项放射诊疗管理 规定第四十一条第四项放射工作人员职业健康管理办法第 三十八条 (3)个
20、人剂量档案;从事(介入放射学、x 线影像诊断)诊疗 工作的未建立个人剂量监测档案。 定性依据; 职业病防治法第十九条第四项;放射诊疗管理规 定第二十三条放射工作人员职业健康管理办法第十一条第 二项 处理依据;职业病防治法六十三条第二项放射诊疗管理规 定第四十一条第四项放射工作人员职业健康管理办法第三 十七条第二项 放射工作人员证;从事放射工作人员未取得放射工作人员证; 定性依据;放射工作人员职业健康管理办法第六条 处理依据;放射工作人员职业健康管理办法第三十九条 服务内容 (一)食品安全信息报告 1、发现或怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等对人 体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件,及
21、时报告卫生监 督机构同时报县卫生局。 2、对辖区食品流通领域(副食品经营单位)从业人员持健 康合格证情况进行调查,调查情况报县卫生监督所。 (二)职业卫生咨询指导 1、在医疗服务过程中,发现从事接触或可能接触职业危害 因素的服务对象,对其开展针对性的职业病防治咨询、指导,对 发现的可疑职业病患者向职业病诊断机构和县卫生监督所报告。 2、掌握辖区内职业健康危害单位基本情况,每季度对职业 健康危害单位进行一次监督检查,督促用人单位对职工上岗前、 在岗期间和离岗时进行职业健康检查并建立完善健康档案。 (三)饮用水卫生安全巡查 1、对辖区集中式供水单位、二次供水单位和学校自备供水 单位进行巡查, 发现
22、水质异常变化情况和群众举报投诉时及时报 告并协助卫生监督部门处理; 2、督促供水单位每年定期对制、管水从业人员进行健康检 查并建立健康档案, 协助开展供、 管水人员卫生知识及业务知识 培训。 3、不定期对集中式供水单位进行日常监管,同时每季度定 期对辖区内集中式供水单位进行一次监督检查(主要检查制水工 艺流程是否规范、 混凝剂和消毒剂索证及投加是否规范,常规检 验开展情况及记录)并填写卫生监督报告卡。 (四)学校卫生服务 1、每学期开学时和在校期间定期对辖区内所有学校传染病 防控(预案、晨检午检实施及记录、因病缺课记录、学生健康档 案) ;饮用水卫生(自来水、饮用水索证及水质卫生现状);托幼
23、机构保健(一人一巾一杯、洗手消毒设施、幼儿个人卫生习惯、 幼师健康证明及幼儿健康档案);教学设施(教室人均面积、采 光照明、黑板、课桌椅)及学生生活设施(寝室人均面积、水冲 式厕所、洗手设施)开展卫生监督检查,做好监督检查笔录及监 督意见书, 填写经常性监督报告卡,发现问题隐患及时报告卫生 监督部门; 2、指导学校定期设立卫生宣传栏,协助开展学生健康教育 (课程表、教材教案) 。协助有关专业机构对校医(保健教师) 开展业务培训。 (五)非法行医和非法采供血信息报告 1、建立辖区内个体诊所、村卫生室设置、人员等基本情况 一览表和监管单位医疗废弃物处置和传染病报告基本情况统计 表。 2、每月对辖区个体诊所、村卫生室的医疗废弃物处置和传 染病报告等进行监督检查;经常对辖区非法行医、 非法采供血开 展巡访, 发现相关信息及时向卫生监督机构报告;每月及时提供 非法行医信息, 对非法行医流动摊点进行清理;每季度组织个体 诊所、村卫生室进行相关卫生法律法规、消毒技术规范及医疗废 弃物处置等专业知识培训。
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