《心脏瓣膜病诊疗指南》.pdf
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1、1 心脏瓣膜病诊疗指南 张宝仁主审 梅 举 于伟勇赵仙先王志农编译 序 言 美国心脏病学会和美国心脏协会共同组成的专家委员会,由 Bonow主持和 11 位作者参加写成的心脏瓣膜病诊疗指南,全 文于美国心脏病学会杂志1998年 32 卷第 5 期发表。这本指 南收集了大量的专业文献,包括心脏瓣膜病诊断的新技术;内科 介入治疗新方法; 病变自然病程的转归;以及外科治疗方法进展 和适应证的选择, 都作了较为客观和全面的叙述。对有关学科各 级医师都有重要的参考意义。 我国心脏瓣膜病是常见的心脏病,近 50 年来,在诊断与内、 外科治疗等方面, 已经取得了很大的进展,特别是各心血管治疗 中心,发表了大
2、组的治疗经验,在临床研究方面也积累了宝贵的 资料。在此基础上如能总结出类似的准则,以指导与提高心脏瓣 膜病的诊断准确性与治疗效果,有重要性的意义。 有鉴于此, 中 华医学会胸心血管外科学会委托张宝仁教授组织有关专业人员, 2 以上述美国出版的 心脏瓣膜病诊疗指南为基础, 收集我国公 开发表的有关文献, 结合我国心脏瓣膜病的实际情况,特别是风 湿性心脏瓣膜病的发病率较高,联合瓣膜病与危重患者较多等特 点,编辑成这本心脏瓣膜病诊疗指南。初稿完成后又征询了 国内著名专家的意见。于以付印发表。衷心希望读者批评指正。 朱晓东 前 言 心脏瓣膜病是临床上常见的心脏病,在我国风湿性心脏瓣膜 病虽然已明显下降
3、, 但现在仍然是最常见的心脏瓣膜病。近年来, 由于超声心动图的普遍应用,二尖瓣脱垂综合征合并瓣膜返流的 病例逐渐增多, 此外,随着人口寿命的延长,钙化性主动脉瓣狭 窄的发病率不断增高。近20 年来,对心脏瓣膜病的诊断技术有 了很大的进展, 其自然病程也较清楚,内外科的治疗方法已有很 大发展。我国心脏瓣膜病的外科治疗,从50 年代的二尖瓣狭窄 闭式扩张分离术,已发展到直视瓣膜成形术;人造瓣膜替换术; 联合瓣膜病外科手术; 以及危重心脏瓣膜患者的外科治疗;都已 不断的推广与普及; 近年来又发展了采用球囊扩张法治疗心脏瓣 膜狭窄性病变, 获得了良好的效果。 上述进展不但提高了诊断的 3 准确性,更为
4、科学的选择内科或导管介入治疗,以及外科治疗提 供了较为可靠的依据, 从而提高了患者的治愈率与生存率。但在 许多的情况下, 其处理方法仍有不同的意见,其原因一方面是缺 乏大组多中心报告的可靠资料,另一方面是由于少数病例报告经 验的局限性。 基于上述情况,收集大量的有关心脏瓣膜病诊疗的文献资料 与实践经验, 拟定出有关心脏瓣膜病的诊断与治疗指南,作为各 级心脏内科与外科医师的参考,对提高该类病人的诊断准确率, 选择适当的处理方法, 实属必要。 中华医学会胸心血管外科学会 朱晓东院士委托我组织有关专业人员,参考由美国心脏病学会与 美国心脏协会联合制定的心脏瓣膜病诊疗指南,结合我国公 开发表的有关文献
5、,编译了这本心脏瓣膜病诊疗指南。初稿 形成后, 又征求了有关专家的宝贵意见,作了适当的修改。 该书 完稿后,由丁芳宝与金海两位博士做了校对与修改;在编写过程 中江映同志协助校对打印,谨以致以衷心感谢。 由于我们的业务 水平与实践经验有限,缺点与错误实属难免,敬望批评指正。 张宝仁 心脏瓣膜病诊疗指南 目 录 第 一 章总 论 赵 仙 先1 1心脏杂音的评 4 价3 (一)心脏杂音的分类与分 级3 (二)动态心脏听 诊6 (三)其它体 征8 (四)相关体 征9 (五)心电图和胸部X线检 查9 (六)超声心动 图10 (七)心导管检 查11 (八)患者的处 理12 二、心内膜炎和风湿热的预 防13
6、 (一)心内膜炎的预 防13 (二)风湿热的预 5 防19 第二章主动脉瓣狭窄王志 农21 一、概 述 21 二、病理生 理2 2 三、自然病 程22 四、无症状患者的处 理23 五、心导管检查的指 证25 六、主动脉瓣替换术的手术指 证27 七、主动脉瓣球囊扩张 术29 八、无法手术患者的内科治 疗30 九、主动脉瓣替换术后的评 6 价30 十、高龄患者的特殊问 题31 第 三 章主 动 脉瓣 关 闭 不 全 梅 举32 一、病因 学 32 二、急性主动脉瓣关闭不 全32 三、慢性主动脉瓣关闭不 全33 四、合并主动脉根部病 变51 五、主动脉瓣替换术后患者的评 价51 六、高龄患者的特殊问
7、 题52 第四章二尖瓣狭窄于伟 勇53 一、病理生理与自然病 程53 7 二、无症状患者的评价与处 理54 三、有症状患者的评 价60 四、外科手术与经皮球囊扩张的指 证64 五、二尖瓣替换术的指 证69 六、瓣膜切开与交界分离术后的处 理70 七、特殊问 题7 1 第五章二尖瓣脱垂梅 举72 一、病理生理与自然病 程72 二、无症状患者的评价与处 理75 三、有症状患者的评价与处 理78 四、外科治 8 疗8 0 第 六 章二 尖 瓣关 闭 不 全 梅 举81 一、病因 学 81 二、急性重度二尖瓣关闭不 全81 三、慢性无症状二尖瓣关闭不 全84 四、手术指 证87 五、缺血性二尖瓣关闭不
8、 全92 六、二 尖瓣替换 术与修复 术后患者 的评 价93 七、高龄患者的特殊问 题93 第七章联合瓣膜病于伟 勇94 9 一、单瓣膜混合病 变94 二、二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不 全96 三、二尖瓣狭窄合并三尖瓣关闭不 全97 四 、 二 尖 瓣 关 闭 不 全 合 并 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全97 五、二尖瓣狭窄合并主动脉瓣狭 窄98 六、主动脉狭窄合并二尖瓣关闭不 全98 第八章三尖瓣病变于伟 勇100 一、病理生 理1 00 二、诊 断 100 三、处 理 10 101 第 九 章厌 食 性药 物 与 心 脏 瓣 膜 病 于 伟 勇102 第 十 章感 染 性心 内 膜 炎
9、的 评 价 与处 理 王 志 农106 一、抗生素治 疗106 二、血培养阴性心内膜 炎111 三、血清艾滋病病毒阳性患者心内膜 炎112 四、心内膜炎超声心动图检查的指 征113 五、门诊治 疗1 13 六、急 性感染性 心内膜炎 患者的手 术指 证114 第十一章妊娠期心脏瓣膜病于伟 勇116 一、妊娠期的生理变 化116 11 二、体格检 查1 16 三、超声心动图检 查117 四、一般处理原 则117 五、特殊病 变1 20 (一)二尖瓣狭 窄120 (二)二尖瓣关闭不 全120 (三)主动脉瓣狭 窄121 (四)主动脉瓣关闭不 全121 (五)肺动脉瓣狭 窄121 (六)三尖瓣病 1
10、2 变121 (七)马凡综合 征121 (八)心内膜炎的预 防122 (九)心脏瓣膜手 术122 (十)抗凝治 疗123 第 十 二 章青 少年 心 脏 瓣 膜 病 的 处理 于 伟 勇126 一、主动脉瓣狭 窄127 二、主动脉瓣关闭不 全130 三、二尖瓣关闭不 全130 四、二尖瓣狭 窄131 五、三尖瓣病 变132 六、肺动脉瓣狭 13 窄134 七、肺动脉瓣关闭不 全136 第十三章人造心脏瓣膜替换术的处理王志 农138 一、人造心脏瓣膜的分 类138 二、人造心脏瓣膜的并发 症140 三、人造心脏瓣膜替换的处 理142 四、人造瓣膜选择的主要标 准149 第 十 四 章心 脏瓣 膜
11、 病 合 并 冠 心 病的 评 价 与 处 理 梅 举152 一、心脏瓣膜病合并冠心病的发病 率152 二、冠心病的诊 断153 三、主动脉瓣替换术时冠心病的处 理154 四、冠状动脉搭桥时的主动脉瓣替换 14 术155 五、二尖瓣病变合并冠心病的处 理156 第 十 五 章心 脏 瓣 膜 手 术 并 发 症 的 诊 断 标 准 王 志 农157 参考文 献 161 心脏瓣膜病诊疗指南 第一章总 论 赵仙先 心 脏瓣膜病是心脏病中的多见病种,在我国最常见的仍然是风湿性 心脏瓣膜病, 但随着诊断方法的发展,明确为二尖瓣脱垂 (MVP ) 的病例越来越多。此外,高龄人群中钙化性主动脉瓣狭窄(AS)
12、 的发生率亦有所增加。 这类病例需要特殊的诊断方法,拟定不同 的治疗方案。为此,我们参照美国心脏病学会和美国心脏协会 (ACC/AHA )1998 年发表的心脏瓣膜病诊疗指南,结合我国 15 心脏瓣膜病的特点,编写了这本指南。 近 20 年来,心脏瓣膜病在诊断技术、自然病程的理解、内科介 入治疗及外科手术治疗方面都有了很大的发展,诊断的准确率亦 明显提高, 从而使患者在选择外科手术治疗,选择以心导管为基 础的介入治疗, 以及内科药物治疗方面都有了更科学的依据,并 由此改善了患者的生活质量,延长了患者的生存时间。特别是最 近几年,指导临床治疗的研究资料迅速增多,治疗方法不断改善 和完善。 但是,
13、与很多其它疾病不同的是,无论在国内还是在国 外,心脏瓣膜病的诊断和治疗仍缺乏大规模的临床试验结果,因 而难以得出明确的结论, 有关文献报道的资料也只能代表少数研 究单位的临床经验总结。 美国心脏瓣膜病诊断和治疗委员会曾经制定和编辑过心脏瓣膜 病的有关诊断试验、 治疗及体力活动方面的资料,但这些资料缺 乏多中心的随机试验结果, 所推荐的治疗方法仅是根据临床实践 (循证医学) 资料,也有些仅是依据单个随机试验或非随机的试 验资料,而对于缺乏研究资料者,仅能根据专家的意见。1998 年,美国心脏病学会和美国心脏协会(ACC/AHA )发表的心脏 瓣膜病诊疗指南 ,由美国著名的心血管病专家、心脏外科专
14、家 及家庭医生组成的专家组完成。此外,美国家庭医师协会及胸外 科医师协会推荐的专家也参加了审定。本指南的制定参考了 ACC/AHA 心脏瓣膜病诊疗指南的内容,并结合国内的研究资料作 了一些补充。 16 指南对指证等级的分类方法采用目前通用的有关疾病诊断和治 疗方法的分法,即: 级 一致认为某种诊断或治疗方法,对心脏瓣膜病患者有用或 有效。 级 某种检查或治疗方法对心脏瓣膜病患者是否有用或有效尚 存在着争议。 a 多数证据或观点认为有用或有效。 b 多数证据或观点认为其有用性或有效性待进一步证明。 级 一致认为某种诊断或治疗方法,对心脏瓣膜病患者无用或 无效,有时甚至有害。 指南中所引用的参考文
15、献并非详尽无遗。另外,有些在指南完成 后发表的文献亦未包括在其中。但是包括了最具代表性和说服力 的研究资料,以及支持其结论的大部分文章。 指南的目的是评述有关心脏瓣膜病的诊断和治疗方法,如心脏杂 音的评价、 心内膜炎的预防和治疗、妊娠期心脏瓣膜病的处理方 法、瓣膜病合并冠心病的治疗、以及特殊情况下瓣膜损害的处理 方法。指南的重点是成人心脏瓣膜病的处理。婴幼儿及儿童先天 性心脏病合并瓣膜病的诊断和治疗与成人有明显的不同,因此不 包括在此指南中。 指南的制定也参考了美国心脏病学和美国心脏协会以前发表的 有关心脏影像、 诊断试验等指南的内容,如心脏核素扫描临床应 用指南, 临床心脏超声波检查应用指南
16、,心脏负荷试验指南, 冠 17 状动脉造影指南等的部分内容,但并没有包含其全部内容,而重 点是这些试验在心脏瓣膜病的诊断和处理中的应用。 需要强调的是, 在某些特定的社会环境中,多种因素决定了某个 心脏瓣膜病患者最佳的处理方法,包括可使用的诊断仪器、操作 者的专业水平、 介入心脏病医生及外科医生的专业水平和患者的 期望值等。 因此,在某些情况下, 选择的最佳治疗方法可能与本 指南有所差别。 指南编写的主要目的是规范有关专业医师选择正 规的诊断与治疗方法, 使其专业水平达到了一定的水平,并能正 确评价其结果。 心脏介入检查、 治疗和外科手术操作则由受过专 业训练的医师完成, 但并非全国各地都能做
17、到这一点,因此,必 须强调的是指南的意见是指导性的,而不强迫要求严格执行。 一、心脏杂音的评价 心脏听诊仍然是目前筛选心脏病的最常用的方法。心脏杂音的形 成主要与三种因素有关, 即: 高速血流流经正常或异常的瓣口; 前向血流通过狭窄或不规则的瓣口进入扩张的血管或心腔; 血流通过关闭不全的瓣膜、 室间隔缺损或动脉导管未闭反流或分 流。有些情况下, 这几种因素同时参与杂音的形成。一个心脏杂 音可没有病理学意义, 但也常常是心脏瓣膜病、先天性心脏病或 其它心脏疾患的重要线索。 大多数的心脏收缩期杂音并不意味着 18 存在心脏病,而是与血流速度的生理性增加有关。但在另一方面, 收缩期杂音却是确诊某些心
18、脏病的重要线索(如AS) ,特别是在 患者无自觉症状时, 杂音可为首先发现的重要体征。另外心脏听 诊也可以明确某些心源性症状产生的原因,在这些情况下, 要进 行多项无创或有创性的心脏检查,以明确诊断和作为进一步治疗 的基础。在无创检查方法中, 二维心脏超声和心脏多普勒超声检 查具有重要的意义(详细资料可参考ACC AHA有关超声心动图 临床应用指南的内容) 。心脏舒张期杂音和大多数的连续性杂音 均为病理性,一旦发现,需进行一步检查,以明确诊断。“良性” 持续性杂音有静脉嗡鸣音和乳内动脉杂音。 (一)心脏杂音的分类与分级 正确的心脏听诊方法, 在听到一个杂音时, 要明确杂音出现的时 相、特征、传
19、导部位、音调、强度(16 级)和持续时间。杂 音的特征包括递增型、 递减型或平台型。 杂音起始和终止的确切 时间与心脏的病理基础有关,取决于心动周期中两个腔室之间足 以引起反流 (分流) 的压力阶差出现的时间。心脏杂音的分类见 表 1-1 ,杂音的分级见表1-2 。 表 1-1 心脏杂音的分类 1收缩期杂音全收缩期杂音收缩中期杂音(收缩期 喷射音)收缩早期杂音收缩中、晚期杂音2舒张期 19 杂音 舒张早期高调或低调杂音舒张中期杂音收缩期前 (舒张晚期)杂音 3 连续性杂音 表 1-2 心脏杂音的分级 1 级:最弱的杂音,检查时不能立即听到,需仔细听诊才能发现 2 级:检查者将听诊器放于胸部即立
20、刻能听到的杂音 3 级:是中等响度的杂音 4 级:比较响的杂音,常伴有震颤 5 级:听诊器胸件刚触及皮肤就能听到的非常响的杂音,但离开 皮肤即听不到,均伴有震颤 6 级:最响的杂音,听诊器不接触胸壁也能听到,有强烈的震颤 具体表示方法为: 2/6 级收缩期杂音; 5/6 级收缩期杂音等。舒 张期杂音的强度通常用轻度、中度和重度表示。 全收缩期杂音: 见于在整个心脏收缩期中,两个腔室之间一直有 明显的压力阶差存在, 如左心室与左心房或右心室之间。由于存 在着异常的反 (分)流通道, 在心脏收缩开始时即出现明显的压 差和反流,并持续至心脏收缩期末。 收缩中期杂音(收缩期喷射音):常呈现递增递减型的
21、特征, 见于血流喷射入主动脉瓣或肺动脉流出道时。杂音开始于第一心 音后即刻, 即心室压力上升至半月瓣开放后,随着心脏射血量的 增加,杂音增强,随后心脏射血量减少,杂音亦随之减弱。半月 20 瓣开放正常时, 该杂音可由于血流速度过快引起,见于心输出量 增加(如妊娠、甲状腺机能亢进、严重贫血和动静脉瘘等)、 半月瓣后血管扩张、或由于胸壁太薄而使声音传导增加等情况 下。大多数良性(无害性)杂音见于儿童和青年人,多为收缩中 期杂音,来自主动脉或肺动脉流出道。瓣膜或瓣膜下狭窄亦可引 起收缩中期杂音,其强度部分与血流通过狭窄区域时的流速有 关。 收缩中期杂音亦可见于由于乳头肌功能不全引起的二尖瓣反 流,但
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