隐性繁荣:社会发展中被遗忘的心理学动力.html.pdf
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1、前言 我们是本书的两位作者,一位是经济学家,另一位是临床心理学家。我们相识于10年前,之后迅速地开始研究我们这个时 代最严重的不公正议题心理疾病的治疗不足。如果人们患有身体疾病,大多能够得到治疗,但是如果患有心理疾病,尽管 已经有了相当好的心理疗法,人们通常却得不到治疗。 因此,我们二人一直在游说英国政府,改变上述情况。最终,英国政府推行了具有标志意义的“提高心理治疗可及 性”(Improving Access to Psychological Therapies)项目。从一开始,我们二人就成为项目顾问。尽管项目仍然任重道 远,但是它已经改变了几百万名心理疾病患者的生活。自然杂志用了“举世瞩目
2、”1来形容这个项目,全球很多国家都已开 始从该项目中获得指导。 这本书的内容基于作者的经验,我们一直在为促进心理健康和有建设性的政策制定提供范例。同时,很多人都在为推动实证 心理疗法的普及而不断付出,这本书也是他们努力的间接产物。 本书阐释了心理疾病不能得到充分治疗的原因和严重性、应对行动的案例,以及解决方案的框架。心理疾病患者应该和身体 疾病患者一样,享受可供选择的疗法。心理疾病患者的权利在道德上是正当的,对于经济和社会的运行也是至关重要的。 在过去50年中,很多社会领域都发生了重大的进步。但是,由于我们没能够找出人们痛苦的内在心理源头,很多悲剧仍在 继续上演。这是21世纪人类面临的核心挑战
3、之一。 理查德莱亚德和戴维克拉克 2013年12月 1 Therapy deficit,Nature 489,27September 2012,pp.473-4. 第一部分 问题 第一章 问题所在 我已远离了我的全部生活 我不是在挥手而是在溺毙 斯蒂夫史密斯(Stevie Smith) 不是在挥手,而是在溺毙(Not Waving but drowning) 丹尼斯史蒂文森(Dennis Stevenson)是一个知名的商界人物,他的抑郁症不时发作。他这样来描述抑郁给他带来的痛 苦:“我的腿曾经有10处骨折,当我被送往医院的时候,有人关门的时候还夹到了我的腿。你可以想象当时有多疼。但是我要 告
4、诉你的是,抑郁的痛苦比骨折的痛苦还要强烈几倍,简直是苦不堪言。” 心理痛苦和肉体痛苦一样都是真实的感受。感知这两种痛苦的大脑区域是相同的,并且前者比后者给人带来的破坏力更大。 但是人们对这两种痛苦的应对方式却大不相同。几乎每个有身体疾病的人都会求医问药,但是有心理疾病的人当中,有2/3不会 进行治疗。如果你骨折了,人们马上就会对你进行救助,但当你的精神受伤了,情况则恰恰相反。 这是难以置信的歧视对待,而在全世界各国的医疗系统里,这样的情况随时都在发生。之所以说它“难以置信”,是因为对 于像抑郁和严重焦虑症(crippling anxiety disorder)这样的常见心理疾病,我们已经拥有了
5、很好的治疗方法。这些方法包括现 代心理学的疗法和适当的药物介入,而且这些治疗方案都不贵,经济账非常划算。 治疗心理疾病可以减少大量的公共医疗开支因心理疾病领福利救助的人口会减少,由于心理问题造成身体疾病恶化的 病例也会减少。所以不管通过怎样的理性计算,心理疾病治疗的回报都是非常大的。这些治疗不花费什么社会成本。但是现在的 供给却只能满足不到1/3患者的需要。这是极大的不公和低效。这正是我们写这本的主要原因我们将展现心理疾病给人们带 来的痛苦,并且说明治疗这些疾病只用很低的花费甚至不产生花费。 心理疾病和治疗涉及更大的议题。过去50年,发达国家发生了一系列重大的社会进步绝对贫困人口数量减少,教育
6、的 进一步普及,住房条件的改善等。但是在美国、英国和其他发达国家,一些领域的状况和50年前相比却没有改变1社会问 题依然严峻,更多的家庭冲突、犯罪和反社会行为。人们希望过上更幸福、更有序的生活,只解决收入、教育、身体疾病和住房 这些外在问题是不够的。我们遗忘了最重要的内核人的内心。健康的心理需要精心的培养,出现心理问题的时候,需要专 业帮助。如果人们有更好的心理状态,所有人都会从中获益。这也是我们撰写本书的另一个原因:揭示心理疾病带来的巨大社会 成本。 我们在本书中采用的很多案例揭示了很多值得关注的社会事实。尽管我们已经在心理疾病领域从业多年,但仍感到震惊。我 们接下来将主要探讨以下问题。2
7、1 请见A.E.Clark et al.(2013),图5,以及Layard et al(2010),图6-2、图6-4、图6-5和图6-7。对美国的一系列调查时间跨度最 长,还包括20世纪五六十年代对英国零星进行的盖洛普调查数据。对于所有欧洲国家,欧洲晴雨表(Eurobarometer)系列调查始 于20世纪70年代早期。 2 本章的每个观点都在接下来的章节中有实证支持。 第一部分 问题 第一章 问题所在 我已远离了我的全部生活 我不是在挥手而是在溺毙 斯蒂夫史密斯(Stevie Smith) 不是在挥手,而是在溺毙(Not Waving but drowning) 丹尼斯史蒂文森(Denn
8、is Stevenson)是一个知名的商界人物,他的抑郁症不时发作。他这样来描述抑郁给他带来的痛 苦:“我的腿曾经有10处骨折,当我被送往医院的时候,有人关门的时候还夹到了我的腿。你可以想象当时有多疼。但是我要 告诉你的是,抑郁的痛苦比骨折的痛苦还要强烈几倍,简直是苦不堪言。” 心理痛苦和肉体痛苦一样都是真实的感受。感知这两种痛苦的大脑区域是相同的,并且前者比后者给人带来的破坏力更大。 但是人们对这两种痛苦的应对方式却大不相同。几乎每个有身体疾病的人都会求医问药,但是有心理疾病的人当中,有2/3不会 进行治疗。如果你骨折了,人们马上就会对你进行救助,但当你的精神受伤了,情况则恰恰相反。 这是难
9、以置信的歧视对待,而在全世界各国的医疗系统里,这样的情况随时都在发生。之所以说它“难以置信”,是因为对 于像抑郁和严重焦虑症(crippling anxiety disorder)这样的常见心理疾病,我们已经拥有了很好的治疗方法。这些方法包括现 代心理学的疗法和适当的药物介入,而且这些治疗方案都不贵,经济账非常划算。 治疗心理疾病可以减少大量的公共医疗开支因心理疾病领福利救助的人口会减少,由于心理问题造成身体疾病恶化的 病例也会减少。所以不管通过怎样的理性计算,心理疾病治疗的回报都是非常大的。这些治疗不花费什么社会成本。但是现在的 供给却只能满足不到1/3患者的需要。这是极大的不公和低效。这正
10、是我们写这本的主要原因我们将展现心理疾病给人们带 来的痛苦,并且说明治疗这些疾病只用很低的花费甚至不产生花费。 心理疾病和治疗涉及更大的议题。过去50年,发达国家发生了一系列重大的社会进步绝对贫困人口数量减少,教育的 进一步普及,住房条件的改善等。但是在美国、英国和其他发达国家,一些领域的状况和50年前相比却没有改变1社会问 题依然严峻,更多的家庭冲突、犯罪和反社会行为。人们希望过上更幸福、更有序的生活,只解决收入、教育、身体疾病和住房 这些外在问题是不够的。我们遗忘了最重要的内核人的内心。健康的心理需要精心的培养,出现心理问题的时候,需要专 业帮助。如果人们有更好的心理状态,所有人都会从中获
11、益。这也是我们撰写本书的另一个原因:揭示心理疾病带来的巨大社会 成本。 我们在本书中采用的很多案例揭示了很多值得关注的社会事实。尽管我们已经在心理疾病领域从业多年,但仍感到震惊。我 们接下来将主要探讨以下问题。2 1 请见A.E.Clark et al.(2013),图5,以及Layard et al(2010),图6-2、图6-4、图6-5和图6-7。对美国的一系列调查时间跨度最 长,还包括20世纪五六十年代对英国零星进行的盖洛普调查数据。对于所有欧洲国家,欧洲晴雨表(Eurobarometer)系列调查始 于20世纪70年代早期。 2 本章的每个观点都在接下来的章节中有实证支持。 多少人在
12、经受痛苦 心理疾病是当今社会中潜藏最深的问题,因此很多人听到患者人口数量的时候都会大吃一惊。1在英国,1/6的成年人患有 抑郁或严重焦虑症。在美国和欧洲大陆,情况也基本相同。 现在大约1/3的家庭当中有成员患有心理疾病。当人们问我们的工作,我们说到“心理健康”时,他们的反应几乎经常 是:“哦,我的儿子他”,或者“我的母亲”,有的时候会说“我不得不承认我自己”,之后他们经常会补充 说:“请不要告诉别人”(当对方是政界人物时,这种情况最为突出)。在美国,自杀的人数远多于交通事故中丧生的人数。2 心理疾病不仅普遍,还对患者的生活造成极大的破坏。它让人们不能很好地照顾自己,不能正常地进行社会生活,不能
13、自由 地出行,也不能保护自己不受身体和精神上的伤害。从这个意义上说,抑郁带给患者生活的影响要比心绞痛、哮喘、关节炎和糖 尿病平均高出50%。 接下来是一个出人意料的数字。世界卫生组织统计了疾病的患病率,不排除可能有错误,他们发现:在发达国家中心理疾病 人口占到所有患者人口的近40%。3相比之下,中风、癌症、心脏病和糖尿病只占不到20%,详见图1-1。 除非带来持续疼痛的疾病外,人们可以承受大多数身体疾病,但是心理疾病却很难承受。4这对于病患来说意味着极大的痛 苦。对于企业来说,心理疾病也有很大的影响,它使得请全天病假的员工数增加了一半。对于纳税人来说也很不利,心理疾病患 者占残疾补助领取人口的
14、接近一半。 图1-1 心理疾病人口占到发达国家疾病人口的38% 鉴于以上事实,你可能会这样认为:对于各国的医疗部门来说,心理疾病的重要性很高。但事实并非如此。2007年,我们 见了英国卫生部的新任秘书长,当时他才刚履新3周。在会谈结束的时候他说:“这太让我震惊了。我就任3周并且参加了40多 次会议,到现在为止我一次都没听到心理健康这个词。” 对于企业家来说,情况也一样。2012年1月,世界经济论坛循例在白雪覆盖的达沃斯召开,其中有职业健康联盟 (Workplace Wellness Alliance)的讨论会。职业健康联盟由全球最有想法的60位企业家构成。会议主题是“企业家的健康挑 战”。会上
15、有关于心血管疾病、糖尿病、肺病、癌症和肌肉骨骼疾病的很深入的演讲,但是对于心理疾病却只字未提,尽管它导 致了大量病休。人们就是不愿意谈论它。 1 参见第三章。 2 Sullivan et al.(2013). 3 WHO(2008). 4 Frederick and Loewenstein(1999). 他们会求助吗 根据前文所述,大多数心理疾病患者不会去治疗就不足为奇了。1多数患有身体疾病的人会接受治疗,而只有不到1/3的心 理疾病患者会去求医。在发达国家中,情况基本相同。在美国、欧洲大陆和英国,连严重抑郁症的就医率都不到一半。当人们的 胰腺有功能障碍,他们马上就会看病,而他们罹患心理疾病几
16、十年都不会去求医。 这种糟糕状况的主要原因是什么?污名是原因之一。人们为患有心理疾病而觉得可耻。他们觉得身体疾病是不可抗拒的,而 心理疾病则或多或少是自己的过错。心理疾病患者的家人也充满了负罪感。因此,大多数国家都缺乏代表心理疾病患者的游说团 体,就像为心脏病、癌症进行政治游说那样采取行动。 另一个重要原因很简单:技术观念滞后。很多人都不知道,现在我们已经有了治疗心理疾病的新疗法,它们和很多身体疾病 的疗法同样有效。 1 参见第四章。 他们能够被有效地治疗吗 这些新疗法打开了新的局面。120世纪50年代之前,对于心理疾病,还没有科学验证的有效疗法。50年代有了重大发现, 研制出了能够控制精神病
17、症状(抗精神病药安定)和抑郁的药物(抗抑郁药)。尽管如此,因为担心副作用,很多患者还是对药 物很抵制,药物治疗的人数很少。但到了20世纪60年代和70年代,心理疗法有了重大突破,其中最重要的是现在被称作认知行 为疗法(cognitive behavioral therapy,CBT)的治疗方法。该疗法依据的原理是思想影响情感,良好的心理习惯可以有步骤 地系统化地建立起来。当然,CBT并不是唯一行之有效的疗法,也不是一直有效。但是和其他疗法相比,CBT更为频繁地被验 证,因此可以更为确定的说明它的整体治疗效果。CBT经过了几百个随机选取的临床试验,这和所有其他疗法的验证过程是完全 一样的。 临床
18、检验的结果表明:在对抑郁症和焦虑症患者采用CBT之后,50%的患者痊愈,剩下的很多患者状况也得到极大的改善。 对于抑郁症来说,CBT在短期内和药物一样有效,而且长期来看,其在预防复发方面比药物更为有效。而对于焦虑症,CBT的疗 效更为显著。很多有社交恐惧、恐慌症和强迫症的患者已经患病几十年,经过CBT的成功治疗,他们终生治愈。 引领这场“心理学革命”的英雄之一是精神病学家阿伦贝克(Aaron Beck)。他之前是一位心理分析师,想要让心理分析 成为科学。因此,他设计了一个研究来验证自己的理论人们之所以抑郁,是因为压抑了内心未被意识到的对自己的敌对情 绪。2在同事的帮助下,他比较了患抑郁症和没有
19、患病的患者的梦境。和他的预料相反,抑郁患者梦中的敌对情绪反而比其他患 者少。而且,他们的梦境内容和清醒时候的想法非常相似。在梦中,他们把自己看成受害者,周围的人和事物都和他们对立,他 们感到挫败、被拒绝和被遗弃。 因此贝克把精力集中到研究患者到底在想些什么他让患者观察他们自身的不自觉的想法,这些想法是他们思维模式的 一部分。3贝克坐在患者的对面,试图分析他们的内在想法。当一朵云从一个人的脸上飘过时,贝克问患者:“你当时脑中在想 些什么?”结果显示,抑郁症患者的思维模式通常是灾难化(凡事往最坏想)、非黑即白的判断、用单个糟糕的经历以偏概全。 为了帮助他们,贝克训练患者检查自己的想法,看看哪些是有
20、偏见的或是扭曲的。出乎贝克意料的是,在12次的疗程之内,很 多患者已经不用再来见他了,他们说自己已经得到需要的治疗。 另一位“心理革命”的英雄人物是南非心理学家约瑟夫沃尔普(Joseph Wolpe)。他早前也接受过心理分析训练,对于其 缓慢的治疗效果他感到很受挫。他读到了俄罗斯生理学家伊万巴甫洛夫(Ivan Pavlov)的一项研究。研究显示:动物对一些对 象会有恐惧,可以通过逐步让动物面对这些对象的方法来消除恐惧。沃尔普把这种行为治疗的方法用在自己的患者身上,和贝克 一样,沃尔普的患者也迅速痊愈了。贝克和沃尔普的基本思想,共同构成了认知行为疗法的基础。为了确保新疗法能够产生可信 的结果,他
21、们二人还将好的方法做成小册子,让每个经过良好训练并富于同情心的人都可以加以应用。在检验效果方面,他们也 设计了严格的评估指标,并把这些指标用于科学随机实验,算出患者康复的比例。结果是:50%或更高的治愈率,这给了全世界 几百万患者以希望。 当然,还有其他的一些非常有效的治疗方法。这些方法需要经过系统的发展和检验。随着历史的演进,我们应该满怀希望地 期待CBT能为其他更有效的疗法铺平道路。但立足当下,CBT最大的意义是让心理学疗法可以真正“科学地”改变患者的生活。 相信未来它将彻底改写我们的文明。 不论是药物还是行为疗法,现代心理治疗的重要特征是对其效果检验的严谨性。之前的很多心理疗法定义模糊、
22、缺乏系统 性、用时很长,为很多医生所鄙视。现代心理治疗是高度严格的科学,基于随机控制实验,可以重复检验,而且治愈率和大多数 身体疾病的疗法一样高。但是了解这些的人还不够多,几乎在每个国家当中,实证心理疗法仍然很难进入医疗体系。 1 参见第八章至第十章。 2 参见Beck(2006)。认知疗法的很多基本观点都由阿尔伯特埃利斯(Albert Allis)同时发展出来,但是他没有像贝克和其同 事那样,进一步对治疗效果进行系统验证。 3 如何描述接受治疗的人是一个众所周知的议题。我们通常用“人们”(people),但有时会用病人(patients)或顾客 (clients)。从调查中我们得知,可能人们
23、更喜欢“服务使用者”(service user)这样的字眼;参见Simmons et al.(2010)。 这些治疗贵吗 这些疗法很难进入医疗体系的原因,并不是因为它们很昂贵1。CBT的一个标准疗程包括最多16次一小时的一对一诊疗,平 均来说一个疗程一般为10次诊疗以内。全部的费用大概为1000英镑(不足2000美元)。相比花费,该疗法对严重病症的治愈率 可以达到50%,花费是非常值得的。这也是为什么英国国民健康服务(national health service,NHS)在官方指南里,把CBT 推荐给所有的心理疾病患者2。 事实上,这背后的经济账比上文所述的还要划算。对于医疗体系的出资者来说
24、,接下来的研究发现是非常惊人的。心理健康 对于身体健康和医疗花费的影响是巨大的。尤其是在预期寿命方面:抑郁症对预期寿命的降低效果(并非主要由自杀所致)和吸 烟一样。对于患有抑郁症和焦虑症的人来说,他们去看家庭医生和专科医生的次数都会增多。相反,控制实验的结果显示,和未 经心理治疗的患者相比,经过治疗的患者由于身体疾病去看医生的次数大大减少。这方面减少的花费足够覆盖心理治疗的费用。 对于公共卫生的管理者来说,这是一个双赢的局面:在引入更多心理治疗的同时,因为有了在身体疾病方面的开支节省,心理治 疗不会增加开支。在心理治疗方面投入更多,实际上会改善整个医疗体系的收支状况。 对于福利体系来说,也是一
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