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1、序言 控费是互联网医疗的本质 美国数字医疗(Digital Health)在2014年获得了井喷式的发展,仅2014上半年的融资数额就达到23亿美元,超过2013年全年的19.7亿 美元。如此大规模的资金涌入在过去10年中都不曾遇到过。或许我们可以认为这是产业发展到后期,成规模的公司为IPO或发展大规模并购所 做的融资准备,但仔细观察这些获得大规模融资的公司可以发现,这是美国医疗产业的市场趋势所带来的巨大变革所引发的。 自从奥巴马平价医改法案(简称平价法案)实施以来,在美国,医疗价值取代医疗数量成为决定医疗机构获取联邦保险和商业保险赔 付的准绳。医疗机构不再像以前那样,主要通过增加治疗的人数来
2、增加收入,而改为主要依靠医疗的价值,即通过对病人治疗的效果来确定其 所能获得的收入。 平价法案这一政策的核心是医疗控费。随着美国医疗费用的大辐增加,给美国经济和社会带来的压力也越来越大。为了控制费用上升的节 奏,美国国会在争吵数年后终于通过奥巴马的平价法案,而这一法案的生效是从2013年开始的。自从2013年以来,美国数字医疗的投资 方向已经非常集中,主要面向那些能为医疗控费带来帮助的公司。 医疗控费是划时代的改革标志,这意味着,以前仅靠商业保险简单压制医疗机构的时代已经结束。整个产业链的每一部分都在重构,一切都朝 向预防和控制疾病发展的目标前进着。 首先,要降低医疗费用,第一步是降低诊疗费用
3、。这引发了远程问诊的爆炸式增长,因为远程问诊的费用较低,能削减一半以上的常规问诊费 用。在过去5年,美国的数字医疗总共融资102亿美元,其中远程问诊和远程监护的融资额总共达到47亿美元,已经占据了将近一半的份额, 成为美国数字医疗最主要的发展方向之一。目前美国已有数家远程问诊公司获得高额融资。2015年7月1日,远程问诊公司Teladoc正式在纽 约股票交易所挂牌交易,成为全球首家IPO的在线问诊公司。Teladoc此次上市共募资1.57亿美元。作为Castlight的合作伙伴,Teladoc 主要为用户提供远程问诊服务。 随着保险公司和雇主的推动,远程问诊将出现大规模的增长。根据德勤会计师事
4、务所的一项测算,北美将会是远程医疗发展最快的市场。德勤 在2014年1月发布的报告中说,2014年全球大约产生1亿次远程医生治疗,比2012年翻4倍,可以省去大约50亿美元的医疗支出,其中75%的 治疗会发生在北美。从Teladoc的上市文件也可看出,远程医疗发展速度惊人,Teladoc 2013年的营业收入是1990万美元,2014年则为 4350万美元。年就诊人次在2014年达到29.9万,比2013年的12.7万高出一倍以上,而在2015年第1季度更是达到了14.9万。 伴随着远程问诊的发展,电子病历和医生点评网站也迅速扩张,Practice Fusion和Epic等都成为电子病历领域较
5、为知名的公司。医生社区 也在这一趋势下发展壮大,比如Doximity就曾获得数千万美元的巨额融资。远程问诊时医生需要了解病人的过往病史,这就需要电子病历。 同时,医生也需要与同业进行交流以获取最新的行业前沿知识和对疾病的治疗方法,病人则需要根据对医生的点评来寻找适合自己的医生。 其次,与看病相结合的是,慢性病和康复人群需要复诊和随访,而远程问诊很难采集到病人的相关数据。在这个节点上,移动医疗的价值凸 显。通过专业的可穿戴设备采集相应的数据传输回医疗机构,从而为医生做出诊断提供参考。尽管远程监控还缺乏成熟的商业模式,但在远程 问诊发展到一定阶段后,远程监控的发展必然将迎来一个快速的增长。 再次,
6、控费并不仅限于诊疗环节,医院的其他环节也将加入其中,从医疗检测费用的监控,到治疗方法的选择,再到病人管理等,医院的整个 链条将被再造。目前这一环节,还没有特别顶级的大公司出现,但各类小型创业公司都已经出现,比如Strata通过帮助医生选择合适的治疗 方法削减治疗的费用,Viewics帮助医院降低检测费用,UCSF开发的病人管理系统等。这些软件都将有效减少医院在运营中出现的大量不必 要的费用。 越过诊疗的环节,我们再来看一下预防的环节。 在预防这一环,之前的商业保险公司已经做出了很多努力,比如购买减重服务给那些体重超标的保险用户,以降低相关疾病发生在其身上的概 率。但是,随着技术的发展和平价法案
7、的实施,对疾病的预防和早期干预越来越有针对性。一种是从帮助用户提高自身健康的角度出发, 比如EveryMove通过将各种可穿戴设备、移动端医疗软件整合在其平台上,无论用户通过什么方式进行运动,如跑步、走路、骑自行车,甚 至是在家洗车、做园艺,都可以根据其锻炼强度获得健康积分。积分有两种用途,一种是换购礼品卡或享受产品折扣,另一种是健康保险保费 减免或打折。 还有一种预防则是为用户提供疾病治疗的解决方案,从而在早期为用户提供医疗决策依据。比如美国的WiserTogether通过对病人和医生的 调查生成了基底的数据库,基于这个数据库,WiserTogether根据病种为用户提供治疗建议。为病人提供
8、确切真实的治疗方案比较就成为医 生必须要做的,而病人在就医前如果能获得充分的信息,与医生的沟通也将变得简单。 当然,以可穿戴设备为核心的移动医疗在预防上的作用更大,围绕着这些商业形态,移动医疗将成为必不可少的辅助性一环。 最后,再来看一下美国医疗体系的支付方。 美国的支付方主要分为联邦政府的Medicaid和Medicare、商业保险和雇主。联邦政府的保险支付主要是针对老年人和弱势群体,这块受政 策影响较大,但占据医疗体系将近三成,所以有着市场风向标的作用。商业保险是美国医疗体系支付的核心,而雇主在为员工提供商业保险之 外,为了降低保费,也会为员工提供健康服务,以降低员工得病的概率。在这一领域
9、,主要的发展方向是为雇主找到性价比较高的保险产品。 比如2014年上市的Castlight就是与企业的保险计划配对的,受到资本市场的热捧。而保险经纪管理公司Zenefits获得的融资已经达到 8360万美元,它主要通过为雇主提供一站式的员工福利管理工具来盈利,主要盈利模式是收取佣金。 总而言之,美国医疗体系在未来数年都处于转型期,市场机会非常大,在资本市场必将引发更大的投资热潮。 释疑 互联网医疗的颠覆观 随着数字医疗在美国的快速发展,医疗服务的去中心化被认为是未来发展的潮流。不过,医疗服务的去中心化是否真会带来对传统医疗的颠 覆?数字医疗未来会呈现一种什么样的发展趋势?这种趋势对医疗服务行业
10、又将带来哪些影响? 释义 数字医疗(digital health)在中国又名互联网医疗,这是中国语境下一种较为普遍的词语发明。在过去的20年,互联网深刻地改变了中 国市场的商业形态。当传统行业与互联网结合后,一般流行的做法是直接在传统词汇前冠以“互联网”三字。因此,在本书中数字医疗与互联 网医疗这两个名词将交替使用,在分析美国市场的情况时将更多使用数字医疗这一名词。 数字医疗是用数字手段和传统医疗结合进行服务的医疗模式。数字医疗的载体可以是移动端,如手机、平板电脑,也可以是基于互联网的。数 字医疗涉及领域很广,包括医疗类IT技术,比如电子病历、云档案;可穿戴设备和App;移动端的产品和工具;网
11、络医疗社区,比如,病友社 区和医生社区;远程医疗;生物传感设备等。 数字医疗的核心目的包括几个。首先是通过互联网和移动端直接拉近服务方(也就是医生和医院)与病人的距离,提高沟通和互动,能够让服 务方更加主动地去提供服务。同时,数字医疗最核心的意义是费用控制。通过运用数字手段可以获得更多的病人数据,辅助传统医疗进行干 预,并通过信息记录来评估效果,还可以节省因地理距离造成的不必要开支,因为数字手段能够为医疗节省不少成本。最后,数字医疗的意义 在于让信息孤岛的结合成为可能。目前医疗信息散落在各个领域,比如医院、病人、保险公司、药房等,过去这些传统端的数据都是不相通 的,但通过数字手段可以把这些数据
12、连起来,形成一整条产业链,为临床决策、产品开发和营销提供指导。 数字医疗可以分为远程医疗和移动医疗两个大类。 远程医疗(telmedicine)是指通过信息技术手段,打破地理限制,在不同地点借助视频、电话、信息传送等手段提供医疗服务的方式。如 果按照针对的对象来分,远程医疗可以分为B-B端和B-C端。B-B端指医院和医院之间远程会诊或实时进行远程指导,比如大医院对偏远地区 诊所收治的中风病人进行实时指导,或者两家医院共同会诊某一病例。B-C端则是指医生和病人通过远程手段进行沟通、传送医疗信息、开处 方等服务。 如果按照远程医疗的进行方式来分,则可以分为三类。第一类是同步,也叫实时远程医疗,顾名
13、思义是医生和医生/病人实时通过视频或其他 手段进行服务。 第二类是异步远程医疗,通常发生在B-C端,典型的方式是病人通过移动端或网络向医生发送自己的病情介绍并简单提出自己的问题和需求, 医生看到需求后,或者通过间接方式(如E-mail)回答,给予建议甚至处方,或者采用直接沟通方式(如电话等),若有紧急需求则可能转 为线下就医。 第三类更确切的称呼是远程监护,通常用于医院内部(如重症监护室),通过远程工具聚合不同领域的专家,为实时受到监护的病人做出诊 断。也有一些远程监护病人已经出院回家,或者在专业的康复中心修养,通过一些特殊的可穿戴设备或移动工具,医生可以随时跟踪病人的指 标并通过视频、电话等
14、手段进行远程诊断。 移动医疗(mobile health)是数字医疗的一个重要领域,指的是通过移动端如手机、平板电脑进行的医疗活动、服务和工具。智能手机是 推动移动医疗发展的主要技术。移动医疗顾名思义就是可动的,包括健康跟踪、手机端的各种工具(如挂号预约、报告查询、病友社区、医生 问答等),也包括传统技术移动化,比如过去基于纸质和电脑的病例可以通过移动端查询和传送,过去需要线下投递或用计算机发送的保险理 赔可以通过手机端传送等。此外,移动医疗还包括被移动化后的一些器械,比如可以把数据通过App在云端存储和传送的血压计、血糖仪等。 医疗服务去中心化 明确了互联网医疗的核心概念后,在展开讨论互联网
15、能否颠覆医疗的问题之前,我们必须理解医疗服务去中心化的市场趋势以及其对互联网医 疗的发展带来什么样的价值。 所谓医疗服务的去中心化,核心是个人的健康不再是个人与医疗机构之间的线状关系,而是从以医生为中心转变为以病人为中心的网状结构。 医疗服务通过不同层次的医疗机构和健康服务主体围绕个人的健康需求展开。在新的网状结构中,任何一方都将通过与其他机构或个人展开合 作为第三方提供服务。表面看来医疗服务不再以医院为中心,医院与其他机构一起为病人提供有效的医疗服务。 但事实上,医院在医疗服务中的核心功能始终无法被取代,去中心化只是提高了病人获取医疗服务的便捷性和主动性,降低了时间和空间对医 疗服务的阻碍,
16、将医疗资源更为平均地分配到用户身上。 当前整体的医疗发展趋势是从治疗转变为预防和疾病控制,这一演变趋势的背景是各国政府强烈的医疗控费需求。随着第二次世界大战(简 称“二战”)后各国对社会保障的强调,庞大的社会保障基金建立在庞大的年轻人群的基础上。但随着“二战”后“婴儿潮”一代的老去和年轻人 口增长趋势的下降,各主要经济体的社保收入和支出平衡正面临巨大的挑战。为了降低政府在这一方面的压力,控制过快增长的医疗费用就成 为各主要经济体在未来很长一段时间内都将运用的政策。 要对医疗进行控费,最有效的办法就是降低疾病发生的概率并控制已经发生疾病的患者的病情。技术的发展正好满足了市场整体的趋势,抓住 了行
17、业发展的潮流,从而推动了数字医疗在美国的大规模发展。 通过技术手段和商业模式的演变,病人在很多情况下无须前往医院,就能通过远程的手段解决日常一些基础性的问题。远程问诊可以解决小病 并对一些疑难杂症进行会诊,而一些慢病和大病的康复情况也可以通过网络较为便捷地获得。但是,随着数字医疗的发展,意图运用线上的手 段取代线下的服务越来越难。在医疗这一依旧需要面对面服务的行业,医院与其他相关健康服务的提供方更多的是合作关系,通过彼此的合作 为用户提供高效的服务。 在网状的服务结构中,医院依然是最核心的一环。在预防医学的大潮流下,原先医院不能或不愿去做的诊前和诊后的工作都将交由其他服务机 构去完成,在这一过
18、程中,各方是相互依赖的关系,共生共荣。而在核心的诊断领域,前端依然是基础医疗占据主要的市场份额,后端则主要 是大医院。大医院在未来仍将以传统医疗手段为主,新技术的辅助性特征比较强。而在基础医疗领域,线上和线下的融合趋势增强,两者相辅 相成。 因此,未来市场的发展趋势可能是:在基础疾病和慢病领域,以诊所为代表的基础医疗和各类健康服务提供方围绕病人这一核心,但在急重症 和疑难杂症等大病领域,依然是以大医院为核心。而在各类疾病的诊前和诊后领域,所有机构都将分工协作,去中心化明显。 互联网颠覆医疗? 从对医疗服务的去中心化的分析中可以看出,互联网与医疗服务的关系更多的是互相融合,在后端的急重症和疑难杂
19、症领域则依然以大医院为 中心。因此,在医疗服务大变局的时代,医疗服务与互联网的关系是互相促进的作用,并不存在谁颠覆谁的问题。 纵观整个中国互联网医疗行业的投资会发现,互联网公司在这个领域的活跃度远超过传统医疗行业内公司,和国外行业内公司作为主要接盘者 的情况很不相同。这直接导致了两个问题:后续服务对接难和盈利难。 在美国市场,谷歌是互联网领域投资医疗板块的领先者,除此之外比较活跃的还有如苹果、高通(Qualcomm)和英特尔等IT公司。但更多的 互联网医疗项目接盘者(收购者)和投资者是医疗行业内的传统公司。这主要包括制药类,如诺华、默克制药都成立了专项医疗投资基金;还 有保险类,如安泰(Aet
20、na)保险以及经营保险和医院的恺撒(Kaiser)医疗,也非常积极地进行移动医疗项目的投资和收购;此外连锁药 房如沃尔格林和CVS也在大力发展移动医疗软硬件和服务。 美国互联网行业投资医疗主要是围绕自身擅长的领域展开布局。以谷歌为例,核心是大数据、基因图谱以及团体医疗服务,看好的是背后的医 疗数据和服务的结合以及整个人类基因图谱。而医疗产业内公司的活跃度也不相上下,其投资核心主要是通过互联网或者移动平台,为自己的 传统业务增加竞争力,提高和用户的互动,同时更重要的是控制医疗费用。 简而言之,美国的互联网投资已经从互联网概念导向逐渐落地,互联网和移动工具逐渐成为载体,为传统行业搭桥,最终目的是为
21、传统服务提 供新的入口和控费途径。因此,互联网医疗在美国绝非是颠覆传统医疗,而是为传统医疗提供新的服务路径。 相比之下,中国的互联网医疗虽然势头迅猛,但离“落地”还很远。目前的势头更多是在互联网概念上,这也是为什么百度、阿里巴巴和腾讯 (业内通常按其英文名称首字母将其简称为“BAT”)能够成为投资领头羊。后端的传统行业如医院、药企、保险,还没有很好地参与进来,而 要想真正布局整个医疗,没有后端的服务方很难进行下去。 互联网企业投资的优势是雄厚的平台,可以直接导流用户,这还是典型的流量思维。医疗不同于其他互联网产品,可以通过技术或者广告赚 钱,个人也不可能成为主要的支付者。医疗的核心还是服务,而
22、互联网思维最大的问题是没有后端服务。 互联网思维的核心是对传统线下企业的流程再造,这一思维方式在20年前的第一波互联网热潮中就已经出现。但互联网思维原先改造的都是 不需提供后端服务的行业,比如信息文化产业。目前出现的这一波互联网热潮主要意图是改造重度消费性服务的行业,比如餐饮和社区服务 等。 无论吃饭还是洗衣,消费性服务的背后主导思维依然是产品销售型的,都需要有具体的产品消费,服务只是辅助性的。而医疗则是以服务为主 导,最终药品的消费处于从属性的地位。因此,以产品销售为导向的互联网思维是互联网医疗发展最大的敌人。只有彻底摆脱产品销售导向才 能真正做好互联网医疗。 在中国,传统医疗行业投资者还没
23、有很好地参与到互联网医疗投资中来,核心的原因是公立医院的医疗服务模式制约了服务方面的改进。大部 分传统企业仍把目光放在传统项目上,虽然药企投资创新制药公司和医院已经不是新鲜事,且步伐越来越快,但药企的思维仍然局限在医院作 为销售渠道的意义以及医院本身的投资回报。 如果以药养医、缺乏控费机制的大环境不改变,中国就不可能转向价值医疗。而互联网医疗的核心恰恰是通过互联网手段提升医疗服务的效率 和价值。只要这一点转变不进行,药企也很难有动力和意愿通过提升服务和效率来促进销售,投资互联网医疗的步伐也不会太快。 医院同样也有这个问题。由于现行的体制给医生和医院实施过度医疗的动力,而价值和效率不是其核心的考
24、虑,因此中国的医院缺乏像美国医 院这样的动力,通过互联网或移动工具来加强与病人的互动,提高治疗效果并控制成本。服务还不是中国医院的竞争点,因此传统服务行业投 资意愿的缺失,直接导致了互联网医疗在中国落地的困难。 除此之外,商业保险这个支付方的缺失也是落地难的原因之一。美国的互联网医疗很大程度上依赖保险公司作为最后接盘者,安泰和恺撒医疗 都积极收购或投资一些互联网医疗的小项目。因为保险公司支付的大部分医疗费将用于疾病最严重的人群,公司有动力帮助用户通过锻炼、改 变生活方式和饮食来保持健康,以及在疾病早期进行干预或及早发现病灶,这样可以大大节省保险公司的医疗支出。互联网工具能提供与用户 的互动和健
25、康干预的途径,因而受到保险公司追捧。 中国的商业保险发展缓慢,仅有的一些产品也只是注重赔付或者风险赔偿,还没有和医疗服务方结合起来,健康干预更无从谈起。支付方的缺 失是中国互联网医疗难以盈利的主要原因。 互联网医疗并不是颠覆性的革命,而是对传统医疗服务的补充和优化。面对多重挑战,中国的互联网医疗始终无法落地。因此,生存而不是颠 覆才是当前中国互联网医疗的主要图景。 上篇 价值医疗推动美国市场扩张 第一章 价值医疗推动美国医疗体系重构 随着从按次数付费向价值医疗的转变,医疗支付的核心理念被完全颠覆,美国医疗体系正面临着整体性变革。 所谓价值医疗是指医疗付费制度不再根据医生每次诊疗和检查的次数来收
26、取,而是根据结果来确定。医疗的结果是指病人在 一定的时间内疾病的控制情况,这包括是否再次就诊和再次入院等。更进一步来说,医疗不再以医生或医院为中心,而是以患者 为中心,医生需要围绕患者为其提供长时段的服务,直至其疾病完全康复。而判定医疗效果的标准更多是依赖于数据,这就为数 字医疗的发展提供了巨大的机会。价值医疗发展最大的副产品就是数字医疗。 要发展价值医疗,就必须对当前的医疗体系进行重构,这是一个漫长而复杂的过程,但变革已经开始了。首先受到价值医疗 冲击的是基础医疗,随着改革的深入,专科医生也正感受到转变的巨大压力。 联邦医保Medicare到2016年年底要有30%的付款从“按次数支付模式”
27、(fee-for-service)转化到“价值支付模式”。到 2018年这个比例将上升至50%,这将从根本上改革目前的医保支付政策。面对政策和市场的变化,作为守门人的基础医疗首先 感受到了这一寒意,开始谋其转型,而资本方也嗅到了其中可能带来的巨大市场机会,逐步进场成为背后巨大的推手。 美国医疗的支付主要依靠商业保险和来自联邦政府的医保(Mediacare和Medicaid),自费只占非常小的部分。此次平 价法案的推出虽然只适用于联邦政府的医保,但对商业保险未来赔付方式的影响不可低估。 1.基础医疗变局 由于联邦医保对再次就诊率有着严格的考核标准,这降低了普通诊所营收的预期。同时,对电子病历等信
28、息系统的强制要求 也加大了诊所的成本。由于受到两头的挤压,小型诊所面临很大的危机。为了应对危机,小型诊所必须采用更为有效的医疗控费 模式,而移动医疗则是一个有力的工具。但是,移动医疗和远程医疗的系统安装成本对其又是一个压力。因此,在这种情况下, 美国基础医疗的原先模式正在解体,向新的形态演进。 第一,小型诊所正在减少,而大医院进一步扩张。美国小型诊所减少不仅源于政策,市场也是很大的推手。自从2008年的 金融危机以来,大型医院为了更好地吸引商业保险客户,加大了对医生和相关资源的投入,这不仅吸引了私人执业医生的加入, 也进一步抢走了小诊所的客源。美国私人执业的医生占比从2000年的57%下降到2
29、009年的43%,到2013年更是下降到33%,而 平价法案则进一步推动了这一趋势的发展。 第二,市场集中度将加大,用户服务便捷性下降。随着小型诊所的减少,市场集中度进一步加大。用户看病将没有原先那么 方便,需要更多地前往中型诊所或者大医院,而这意味着更长时间的预约和等待时间。这将导致很多病人开始被迫使用无须预约 的急诊室来看一些并不严重的急性小病,加大了商业保险和医保的控费难度。因此,市场急需新的形态来填补空白,以满足用户 需求。 第三,急诊解决方案更接近商区并使用远程医疗手段。由于美国急诊的诊疗费用相当高昂,保险公司对这一部分的控费需求 相当急切。目前美国出现了两种急诊解决路径。第一种是应
30、急诊所。应急诊所主要开设在商务区和购物中心,方便写字楼的白领 就近看病,收费只有急诊室的几分之一。应急诊所具备急诊室的大部分功能,主要为了解决那些不想排队去医院的用户需求。目 前投资方非常看好应急诊所,已经有多家公司获得了高额投资。而另一种解决方案是医院新设急诊室通过远程来解决用户需求。 位于费城的托马斯杰斐逊医院2015年年初投资2000万美元建立了两家新的急诊室,主要就是通过远程问诊的方式满足病人在小 病、慢病和康复等方面的需求。 此外,还有一种急诊解决方案是快速诊所,CVS和沃尔格林(Walgreen)这两家零售药店和类似沃尔玛这样的零售巨头都 纷纷进入快速诊所领域。所谓快速诊所就是只有
31、一名医生和几名护士,只处理最简单的轻外伤和感冒等小病,并提供一些最基本 的快速检验服务。快速诊所与应急诊所服务的用户群有很多类似的地方,都是针对小病和慢病,但更为精简,成本可控性更强。 而且与药房的结合也有利于病人购药,更多的是提供一站式服务。 第四,传统的门诊服务更多进入定制时代。虽未到爆发增长的市场状态,但门诊定制在美国已经进入了快速发展通道,有大 量的投资涌入这一领域。定制可分为3种:个人、雇主和保险公司,其中针对雇主的最被看好。下面我们具体介绍下这3种定制 方式。 首先,针对个人的定制又名Concierge Care,主要是指打包一定的年费、覆盖一定次数就诊费用和一定的基本药物费,这
32、个打包年费可以根据服务项目多少分档。对于家庭统一参加的会员还可以享有一部分折扣。而在这个会员包的基础上,提供方便 的就诊以及随时随地的医生咨询服务,比如健康咨询和电话医生。Concierge Care的医生1年大概只为600个左右的病人服务, 属于高度定制。而病人只需再去购买价格相对便宜的大病保险即可。参与这种模式的用户可以以较低的费用获得优质的服务。 其次,针对雇主的定制叫On-site Care,主要是指为那些自保的雇主提供雇员的直接门诊医疗服务。这类定制一般主要针对 大公司,也有几家小公司联合起来共同定制的,但相对来说大公司还是主要购买者。通过在站服务,雇主还可以更好地降低医疗 费用,节
33、省总体开支,并提高员工的工作效率。 最后,针对保险公司的定制主要是指诊所为保险公司的用户服务,并采用远程医疗来为周边数个社区服务。由于用户分散在 数个社区,这种模式更多地采用远程医疗的手法来控制医疗费用。 综上所述,美国传统基础医疗正在经历重大的变革。首先,在应急领域更多的是提供了替代方案,目标是降低目前急诊室的 拥挤状态和控制医疗费用。其次,核心的日间门诊逐步进入了定制时代,填补了传统诊所受到挤压后逐步缩小的市场空间。再 次,伴随着这一领域的发展,远程医疗和移动医疗的使用将进一步加大,但技术更多的是作为辅助性手段,与线下医疗的融合特 性更为明显。最后,从以医生为中心转变为以患者为中心。未来的
34、诊所更多的是一整个团队为一个病人服务,通过线上和线下多 种方式来预防和控制疾病的发生和发展。 2.专科医生的危机 价值医疗彻底改变了过往的医生收费模式,这对只能以次数来计价的专科医生的打击是巨大的。美国的专科医生群体正面临 他们职业生涯中最大的危机,向大医院流动或者通过诊所之间的合并成为被迫的选择,市场的集中度逐步加大。 对专科医生来说,价值医疗很难对他们的服务进行衡量。在政策和市场的大潮流推动下,专科医生必须对自身的收费模式做 出变革。根据目前美国一些地区的实验,专科医生未来可能会提供组合服务,通过一站式服务来收费。比如,有肿瘤医院就要求 它们的医生通过远程医疗向晚期癌症病人提供全科医生服务
35、,以减少他们使用急诊室和住院的比率。因为原来赔付政策并不支持 远程医疗,医生更愿意病人上门。但现在价值医疗模式支持远程医疗和移动医疗,医生也更愿意使用这些服务。 但是,专科医生的组合收费服务现在还在试行中,并没有推广开来,未来会如何发展还很难说。美国的医疗改革对专科医生 的冲击非常大,在很多乡村和边远地区都很少看到专科医生了,而且自己执业的专科医生数量也在大幅度减少。 从美国的趋势来看,专科医生是最为反对价值医疗的,因为那样他们的价值将被重估。所以,专科医生在美国这次医改中始 终扮演着被动接受和寻找出路的角色,而非主动去选择新模式。 3.价值医疗的演变路径 从上述的分析中可以看出,价值医疗已经
36、深刻地改变了美国医疗体系。但是,价值医疗到底未来将如何演进,具体发展的路 径是什么样的? 在平价法案所实施的过去两年,美国政府主要通过对医疗机构在入院率和再次就诊率进行较为严格的监管来推进价值医 疗。但这一方法只是结果导向,还没有在医保支付上给出明确的具体实践导向。因此,联邦医保Medicare在2015年推出了一个 完全根据机制医疗理念来设计的付费代码CPT code 9940,这一代码对每一个病人的月付费为42.6美元,其中有8美元的自付部 分。对于这一收费,联邦医保有着较为严格的限定,首先要求只有全科医生才有资格,而病人必须之前在这位医生处看过病,并 且,病人必须患有两种及以上的慢性疾病
37、。其他条件还包括,医生必须使用EHR,保证与其他的医生和医疗人员分享护理文件记 录的持续性(CCD),并且每月都对其病人提供护理协同服务等。 从Medicare推出的第一个基于价值医疗的收费标准来看,美国政府已经形成了一个较为完整的对于价值医疗的理念。首 先,价值医疗首要的目标是基层,核心是预防和控制疾病,在医疗费用发生前,或在医疗费用发生后试图去控制费用的上升。通 过对基础医疗这一医疗守门人的严格把控,减少病人向后端流动的可能,从总体上降低医疗费用的过快上升。 其次,价值医疗强调信息的透明和流动,这不仅能打开原本信息孤岛的闭塞,更重要的是能让医疗资源实现更有效的分配, 从而减少医疗费用。医生
38、和医院对于分享病历一直没有动力,甚至有抵触,这主要是因为在原来按次数付费的前提下,医生有动 力将病人留在自己这里,以获取更多的收入。而一旦开放病历之后,病人可能会流失。一旦医疗信息开放并流动,病人将可能获 得更好的治疗,从而降低可能产生的巨大医疗费用。 再次,价值医疗强调对病人全方位的服务,未来的医疗服务将更多地以团队而不是医生个人的形式出现。由于未来将以病人 为中心,医生的服务将只是其中的一环,其他各类护理服务都将参与,这就要求各部门协同合作。因此,如果能有一个医疗机构 将这些功能都包括进来,以团队服务的形式出现,将大大提高效率并受到欢迎。Iora Health就提供这类服务,整个团队包括医
39、 生、护士和健康顾问,提供医疗管理、行为健康和社会服务。 最后,价值医疗提升了信息系统在医疗中的地位,将带动数字医疗的快速发展。由于价值医疗强调全方位的服务,基于移动 端的数字医疗将在很大程度上提高原先传统医疗的服务能力。无论是远程问诊还是远程监控,抑或是电子病历和医生社区,都将 极大地受益于价值医疗所带来的医疗体系变革。 当然,价值医疗对信息系统的要求较高,这给基础医疗机构带来压力,但也为信息服务提供商带来了巨大的机会。虽然基础 医疗机构可能无力购买大型系统,但采取租赁的形式却是深受它们欢迎的,这为云端信息服务提供了很好的机会。 总体来看,价值医疗的演变路径将遵循上述几点,中短期内带动医疗服
40、务产业变革,长期将改变从药品、器械到服务的整个 医疗行业。 上篇 价值医疗推动美国市场扩张 第一章 价值医疗推动美国医疗体系重构 随着从按次数付费向价值医疗的转变,医疗支付的核心理念被完全颠覆,美国医疗体系正面临着整体性变革。 所谓价值医疗是指医疗付费制度不再根据医生每次诊疗和检查的次数来收取,而是根据结果来确定。医疗的结果是指病人在 一定的时间内疾病的控制情况,这包括是否再次就诊和再次入院等。更进一步来说,医疗不再以医生或医院为中心,而是以患者 为中心,医生需要围绕患者为其提供长时段的服务,直至其疾病完全康复。而判定医疗效果的标准更多是依赖于数据,这就为数 字医疗的发展提供了巨大的机会。价值
41、医疗发展最大的副产品就是数字医疗。 要发展价值医疗,就必须对当前的医疗体系进行重构,这是一个漫长而复杂的过程,但变革已经开始了。首先受到价值医疗 冲击的是基础医疗,随着改革的深入,专科医生也正感受到转变的巨大压力。 联邦医保Medicare到2016年年底要有30%的付款从“按次数支付模式”(fee-for-service)转化到“价值支付模式”。到 2018年这个比例将上升至50%,这将从根本上改革目前的医保支付政策。面对政策和市场的变化,作为守门人的基础医疗首先 感受到了这一寒意,开始谋其转型,而资本方也嗅到了其中可能带来的巨大市场机会,逐步进场成为背后巨大的推手。 美国医疗的支付主要依靠
42、商业保险和来自联邦政府的医保(Mediacare和Medicaid),自费只占非常小的部分。此次平 价法案的推出虽然只适用于联邦政府的医保,但对商业保险未来赔付方式的影响不可低估。 1.基础医疗变局 由于联邦医保对再次就诊率有着严格的考核标准,这降低了普通诊所营收的预期。同时,对电子病历等信息系统的强制要求 也加大了诊所的成本。由于受到两头的挤压,小型诊所面临很大的危机。为了应对危机,小型诊所必须采用更为有效的医疗控费 模式,而移动医疗则是一个有力的工具。但是,移动医疗和远程医疗的系统安装成本对其又是一个压力。因此,在这种情况下, 美国基础医疗的原先模式正在解体,向新的形态演进。 第一,小型诊
43、所正在减少,而大医院进一步扩张。美国小型诊所减少不仅源于政策,市场也是很大的推手。自从2008年的 金融危机以来,大型医院为了更好地吸引商业保险客户,加大了对医生和相关资源的投入,这不仅吸引了私人执业医生的加入, 也进一步抢走了小诊所的客源。美国私人执业的医生占比从2000年的57%下降到2009年的43%,到2013年更是下降到33%,而 平价法案则进一步推动了这一趋势的发展。 第二,市场集中度将加大,用户服务便捷性下降。随着小型诊所的减少,市场集中度进一步加大。用户看病将没有原先那么 方便,需要更多地前往中型诊所或者大医院,而这意味着更长时间的预约和等待时间。这将导致很多病人开始被迫使用无
44、须预约 的急诊室来看一些并不严重的急性小病,加大了商业保险和医保的控费难度。因此,市场急需新的形态来填补空白,以满足用户 需求。 第三,急诊解决方案更接近商区并使用远程医疗手段。由于美国急诊的诊疗费用相当高昂,保险公司对这一部分的控费需求 相当急切。目前美国出现了两种急诊解决路径。第一种是应急诊所。应急诊所主要开设在商务区和购物中心,方便写字楼的白领 就近看病,收费只有急诊室的几分之一。应急诊所具备急诊室的大部分功能,主要为了解决那些不想排队去医院的用户需求。目 前投资方非常看好应急诊所,已经有多家公司获得了高额投资。而另一种解决方案是医院新设急诊室通过远程来解决用户需求。 位于费城的托马斯杰
45、斐逊医院2015年年初投资2000万美元建立了两家新的急诊室,主要就是通过远程问诊的方式满足病人在小 病、慢病和康复等方面的需求。 此外,还有一种急诊解决方案是快速诊所,CVS和沃尔格林(Walgreen)这两家零售药店和类似沃尔玛这样的零售巨头都 纷纷进入快速诊所领域。所谓快速诊所就是只有一名医生和几名护士,只处理最简单的轻外伤和感冒等小病,并提供一些最基本 的快速检验服务。快速诊所与应急诊所服务的用户群有很多类似的地方,都是针对小病和慢病,但更为精简,成本可控性更强。 而且与药房的结合也有利于病人购药,更多的是提供一站式服务。 第四,传统的门诊服务更多进入定制时代。虽未到爆发增长的市场状态
46、,但门诊定制在美国已经进入了快速发展通道,有大 量的投资涌入这一领域。定制可分为3种:个人、雇主和保险公司,其中针对雇主的最被看好。下面我们具体介绍下这3种定制 方式。 首先,针对个人的定制又名Concierge Care,主要是指打包一定的年费、覆盖一定次数就诊费用和一定的基本药物费,这 个打包年费可以根据服务项目多少分档。对于家庭统一参加的会员还可以享有一部分折扣。而在这个会员包的基础上,提供方便 的就诊以及随时随地的医生咨询服务,比如健康咨询和电话医生。Concierge Care的医生1年大概只为600个左右的病人服务, 属于高度定制。而病人只需再去购买价格相对便宜的大病保险即可。参与
47、这种模式的用户可以以较低的费用获得优质的服务。 其次,针对雇主的定制叫On-site Care,主要是指为那些自保的雇主提供雇员的直接门诊医疗服务。这类定制一般主要针对 大公司,也有几家小公司联合起来共同定制的,但相对来说大公司还是主要购买者。通过在站服务,雇主还可以更好地降低医疗 费用,节省总体开支,并提高员工的工作效率。 最后,针对保险公司的定制主要是指诊所为保险公司的用户服务,并采用远程医疗来为周边数个社区服务。由于用户分散在 数个社区,这种模式更多地采用远程医疗的手法来控制医疗费用。 综上所述,美国传统基础医疗正在经历重大的变革。首先,在应急领域更多的是提供了替代方案,目标是降低目前急
48、诊室的 拥挤状态和控制医疗费用。其次,核心的日间门诊逐步进入了定制时代,填补了传统诊所受到挤压后逐步缩小的市场空间。再 次,伴随着这一领域的发展,远程医疗和移动医疗的使用将进一步加大,但技术更多的是作为辅助性手段,与线下医疗的融合特 性更为明显。最后,从以医生为中心转变为以患者为中心。未来的诊所更多的是一整个团队为一个病人服务,通过线上和线下多 种方式来预防和控制疾病的发生和发展。 2.专科医生的危机 价值医疗彻底改变了过往的医生收费模式,这对只能以次数来计价的专科医生的打击是巨大的。美国的专科医生群体正面临 他们职业生涯中最大的危机,向大医院流动或者通过诊所之间的合并成为被迫的选择,市场的集
49、中度逐步加大。 对专科医生来说,价值医疗很难对他们的服务进行衡量。在政策和市场的大潮流推动下,专科医生必须对自身的收费模式做 出变革。根据目前美国一些地区的实验,专科医生未来可能会提供组合服务,通过一站式服务来收费。比如,有肿瘤医院就要求 它们的医生通过远程医疗向晚期癌症病人提供全科医生服务,以减少他们使用急诊室和住院的比率。因为原来赔付政策并不支持 远程医疗,医生更愿意病人上门。但现在价值医疗模式支持远程医疗和移动医疗,医生也更愿意使用这些服务。 但是,专科医生的组合收费服务现在还在试行中,并没有推广开来,未来会如何发展还很难说。美国的医疗改革对专科医生 的冲击非常大,在很多乡村和边远地区都很少看到专科医生了,而且自己执业的专科医生数量也在大幅度减少。 从美国的趋势来看,专科医生是最为反对价值医疗的,因为那样他们的价值将被重估。所以,专科医生在美国这次医改中始 终扮演着被动接受和寻找出路的角色,而非主动去选择新模式。 3.价值医疗的演变路径 从上述的分析中可以看出,价值医疗已经深刻地改变了美国医疗体系。但是,价值医疗到底未来将如何演进,具体发展的路 径是什么样的? 在平价法案所实施的过去两年,美国政府主要通过对医疗机构在入院率和再次就诊率进行较为严格的监管来推进价值医 疗。但这一方法只是结果导向,还没有在医保支付上给出明确的具体实践
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