主管护师外科讲义胰腺疾病病人的护理.pdf
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1、第二十五章胰腺疾病病人的护理 1. 解剖生理概要(1)解剖(2)生理 2. 急性胰腺炎 (1)病因病理(2)临床表现 (3)辅助检查(4)治疗要点 (5)护理措施 3. 胰腺癌及壶腹部癌 (1)病因病理(2)临床表现 (3)辅助检查(4)治疗要点 (5)护理措施 4. 胰岛素瘤 (1)临床表现( 2)辅助检查 (3)治疗要点 第一节解剖生理概要 (一)解剖 分头、体、尾三部。 主胰管近端与胆总管汇合成壶腹,共同开口于十二指肠乳头胰腺和胆道疾病相互关联的解剖学基 础。 (二)生理 1. 外分泌胰液。 2. 内分泌胰岛素等。 第二节急性胰腺炎 (一)病因 1. 胆道疾病 最常见 共同通道学说。 胆
2、总管下端结石嵌顿、胆道蛔虫症、Oddi 括约肌水肿和痉挛、壶腹部狭窄梗阻胆汁逆流入胰 管,活化胰酶。 胰管内压力增高,导致胰小管和胰腺腺细胞破裂,胰液外溢,损害胰腺组织。 2. 暴饮暴食【补充TANG 】西方 最常见。 酒精对胰腺有直接毒作用及局部刺激,造成急性十二指肠炎、乳头水肿、Oddi 括约肌痉挛,致胆 汁排出受阻; 暴食胰液大量分泌,胰管内压骤增,诱发本病。 (二)病理 1. 急性水肿型(轻型)胰腺充血、水肿及急性炎症反应。 2. 出血坏死性(重型)胰腺及其周围组织出血坏死。可累及全身各系统、器官,导致血容量改变、 DIC、ARDS 、肾脏功能障碍见。 (三)临床表现 【症状】 1.
3、腹痛:剧烈, 持续性并有阵发性加重。 累及全胰腰带状疼痛,向腰背部放射。 2. 恶心、呕吐呕吐后腹痛不缓解为特点。 3. 腹胀腹膜炎体征 出血性坏死性压痛明显,并有肌紧张和反跳痛,范围较广泛。 4. 黄疸胆管结石引起胆管阻塞,或肿大的胰头压迫胆总管下段或肝功受损所致黄疸越重,提 示病情越重,预后不良。 5. 手足抽搐血钙降低所致。脂肪组织分解为脂肪酸,与钙结合为不溶性的脂肪酸钙导致如血 清钙 1.98mmol/L 病情严重,预后差。 6. 发热。 7. 休克:多见于急性出血坏死型胰腺炎。 8. 急性呼吸衰竭。 9. 急性肾衰竭。 10. 循环功能衰竭心力衰竭与心律失常。 11. 胰性脑病。 【
4、体征】 (1)腹部压痛及腹肌紧张,重型者压痛、反跳痛及肌紧张明显。 (2)腹胀:重型者麻痹性肠梗阻腹胀明显,肠鸣音消失,呈现“安静腹” ,可有移动性浊音, 腹腔穿刺可抽出血性液体,其淀粉酶含量甚高,对诊断很有意义。 (3)腹部包块:部分重型者,由于炎症包裹粘连,渗出物积聚在小网膜腔等部位,导致脓肿 形成或发 生假性胰腺囊肿。 (4)皮肤瘀斑: 两侧腰出现棕黄色瘀斑(Grey Turner征)。 脐周皮肤出现蓝紫色瘀斑(Cullen征)。 机制胰酶穿过腹膜、肌层进入皮下引起脂肪坏死所致,是晚期表现。 四、辅助检查 1. 白细胞计数:(1020)10 9/L ,如感染严重则计数偏高,并出现明显核左
5、移。 2. 血、尿淀粉酶测定重要! 正常值血清:864 温氏( Winslow )单位,或40180 苏氏( Somogyi)单位;尿:4 32 温氏单位。 急性胰腺炎病人胰淀粉酶溢出,吸收入血,由尿排出血尿淀粉酶大为增加,是诊断的重要的 化验检查。 (1)血清淀粉酶 发病后 12 小时即开始增高, 812 小时标本最有价值, 至 24 小时达最高峰, 并持续 2472 小时,2 5 天逐渐降至正常。 (2)尿淀粉酶 发病后 1224 小时开始增高,48 小时达高峰,维持57 天,下降缓慢。 3. 血清脂肪酶测定 发病后 24 小时开始升高,可持续510 天。对较晚就诊者有助诊断。 4. 血清
6、钙测定 发病后 2 天开始 下降 ,以第 45 天后为显著,重型者可降至1.75mmol/L 以下 病情严重,预后不 良。 5. 血清正铁蛋白(MHA )测定重症病人起病后12 小时出现,轻症(- )。 6.X 线局限或广泛性肠麻痹。胰腺周围有钙化影。 7.B 超与 CT显示胰腺肿大轮廓、渗液的多少与分布。假性胰腺囊肿、脓肿。 (五)治疗原则 轻型内科处理为主; 重型 胆源性 胰腺炎及其继发病变,如胰腺脓肿、假性胰腺囊肿积极支持和手术,以挽救生命。 1. 非手术治疗 (1)解痉止痛 1)哌替啶、阿托品肌注: 不宜单独使用吗啡,因其导致Oddi 括约肌痉挛,合用阿托品可对抗其所引起的痉挛,效果好
7、。 2)剧痛不缓解者0.1%普鲁卡因,静滴。 问题:为什么禁用吗啡?(TANG ) 答:吗啡Oddi 括约肌痉挛!火上浇油!(TANG ) (2)控制饮食和胃肠减压。 (3)应用抗生素:重型病例中尤应尽早使用。 (4)胰酶抑制药:抑肽酶等。 (5)抗胆碱药物 : 阿托品、山莨菪碱等抑制胰液分泌,宜早期反复应用。 (6)激素: 轻型不用; 适用于: 重型 胰腺炎伴休克; 中毒症状明显、疑有败血症,或病情突然恶化;严重 呼吸困难, 尤其出现ARDS 时。 (7)抗休克:多巴胺为首选。 第三节胰腺癌和壶腹部癌 一、病因病理 1. 病因 首要危险因素吸烟。 其他糖尿病、胆石病、饮酒以及慢性胰腺炎等。进
8、食高脂肪、高蛋白饮食和精制的面粉食品。 2. 病理 导管细胞癌最多,约占90% 。 腺泡细胞癌;胰岛细胞癌;其他:未分化癌等。 早期即可转移到区域淋巴结(90% ),确诊时半数以上病人已有肝转移 。 二、临床表现 1. 上腹部不适及隐痛最常见的首发 症状。 2. 食欲减退和消瘦。 3. 梗阻性黄疸 胰头癌的 突出 表现。 黄疸持续且进行性加重。大便色泽变淡,甚至呈陶土色 。皮肤黄染呈棕色或古铜色,有皮肤瘙痒症。 为什么胰头癌黄疸?(TANG ) 4. 胆囊肿大,可在右上腹清楚扪及。 梗阻性黄疸伴胆囊肿大常提示壶腹周围肿瘤的可能。 补充 TANG : Courvoisier征:胰头癌患者查体时可
9、扪及囊性、无压痛、光滑并可推移的胀大胆囊。 三、辅助检查 1.CA19-9 诊断胰腺癌的指标。 2.B 超。 3.CT目前诊断胰腺癌的主要方法。 4. 磁共振成像( MRI)判断早期局部侵犯和转移。 5. 内镜逆行胰胆管造影(ERCP )。 6. 细胞学检查对胰腺癌有很高的诊断价值。 四、治疗原则手术放疗、化疗 1. 手术切除胰腺癌的治疗以手术治疗为主,但相当多的病人就诊时属中晚期而无法做根治性切除。胰 头癌的手术切除率在15% 左右,胰体尾部癌的切除率更低,在5% 以下。胰腺癌手术治疗的常用术式有以下 几种。 (1)胰头十二指肠切除术(PD ):是胰头癌的首选根治性切除术式,由Whipple
10、 在 1935 年首创。虽 在以后的50 年间不少学者在关于切除后消化道重建方面做了许多改革,但至今仍习惯地把胰十二指肠切除 术简称为Whipple 术。 (2)全胰切除术(TP):适应证,癌波及全胰,无肝转移及腹膜种植者为全胰切除术的绝对适应证。 (3)胰体尾部切除术(DP ):适应于胰体尾部癌无转移者。连同脾脏、胰体尾部肿瘤及周围淋巴结一 并切除。 (4)保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD ):PPPD仅适用于壶腹癌、较小的胰头癌,十二指肠壶腹及 胃幽门部无癌直接浸润,胃周围淋巴结无转移者。 2. 不能切除的胰腺癌的转流术 3. 放射治疗胰腺癌放射治疗的病死量偏高,而胰腺周围如胃、小肠、
11、肝、肾、脊髓等的放射耐受性偏 低,给放射治疗带来不利。近年来,随着术中放射治疗及在CT精确定位下做治疗计划的多野体外放疗的开 展,放射治疗已成为胰腺癌治疗的主要手段之一。 4. 化疗胰腺癌的化疗问题长期以来并没有引起临床医师的足够重视。与其他肿瘤相比,胰腺癌的化疗 效果不能令人满意,这主要有两方面原因:一方面是由于肿瘤的生物学特性,对化疗不够敏感,同时在研 究中没有理想的观察指标,因此临床医师往往对此兴趣不大。另一方面胰腺癌病人常常表现为恶心、呕吐、 厌食、体重减轻和吸收不良,因此很难耐受系统的化疗。 五、护理措施 胰腺癌病人常常全身情况欠佳,而根治性手术尤其是胰十二指肠切除术创伤大,出血多,
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