举办民办非学历教育机构申报表.pdf
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1、举办民办非学历教育机构申报表 教育机构名称: 举办者: 法定注册地址: 邮 政 编 码: 联 系 电 话: 联系人: 填 表 日 期: 南京市教育局印制 填表说明 一、本表的内容须真实,按栏目要求用墨水笔填写; 二、需粘贴照片、加盖公章处应按规定完成; 三、此表需填写一式两份。 一、举办者情况 (一)举办者社会组织 04表 1 单位名称 法人类型成立日期 注册资金发证机关 业务(经营) 范围 房屋产权自有()租用()借用() 用房面积米2租(借)用期限年 单位地址邮编 法人代表职务电话 业务主管单位电话 业务 主管 部门 意见 该单位属于法人组织,具有民事权利能力和民事行为 能力,并能依法独立
2、享有民事权利和承担民事义务。自成立以来, 经营 (活动)未曾受到过行政、刑事等处罚,未曾有不良记录。 特此证明。 (盖章) 年月日 法人代表(签字)年月日 (二)举办者社会组织 04表 2 (在工商行政部门登记注册,举办经营性的民办培训机构) 单位名称 企业类型成立日期 注册资金发证机关 业务(经营) 范围 房屋产权自有()租用()借用() 用房面积米2租(借)用期限年 单位地址邮编 法人代表职务电话 法人代表户籍所属地市( 区、县)派出所 业务主 管部门 或法人 代表户 籍所在 地公安 机关意 见 该单位属于法人组织,具有民事权利能力和民事行 为能力,并能依法独立享有民事权利和承担民事义务。
3、 该组织的法人代表未曾受到过行政、刑事等处罚, 未曾有不良记 录。 特此证明。 (盖章) 年月日 法人代表(签字) _ 年月日 (三)举办者个人情况 04表 3 姓名性别民族 一寸免 冠近照 政治 面貌 文化程度 出生 年月 身份证号 从教 年限 小学年,中学年,大学年职称 家庭 住址 邮编电话 户籍所在地市( 区、县)派出所 人事关系所在单位电话 本人简历 何年月至何年月在何地区和单位任(兼)何职 人事关系所 在单位或当 地街道以上 政府有关部 门和户籍所 在地公安机 关的意见 兹证明同志具备完全民事行为能力,未曾受到 过剥夺政治权利或者故意犯罪受到有期徒刑以上的刑事处罚, 未曾有过不良行为
4、记录。 特此证明。 (盖章)公安机关(盖章) 年月日年月日 本人确认(签字) _ 年月日 二、举办教育机构情况 04 表 4 教育机构名称 注册地址 邮政编码联系电话联系人 培养目标 办学规模 办学范围 (内容) 办学层次幼教()初级()中级()高级() 招生对象 办学形式 办学场所及设备 自有租(借)用 校园面积(亩)校园面积(亩) 校舍建筑面积平方米校舍建筑面积平方米 标准教室个标准教室个 学校固定资产万元教学设备万元 办学出资 来 源 三、办学出资证明文件 04 表 5 出资主体 出资数额 (人民币)大写:万 元 验资证明复印件粘贴处 其他有关办学资产补充说明及有效证明文件 (相关证明文
5、件附后) 附:1、出资办学者的资金存入银行的账单(粘贴) 2、公证机关对该项资金用途的公证书(附后) 申请单位: _ (章) 法人代表: _ (签名) 申请个人: _ (签名) 日期:年月日 附:董事长(理事长)基本情况备案表 04表 6 姓名性 别民族 一寸免 冠近照 政治 面貌 文化程度 出生 年月 身份证号 家庭 住址 邮编电话 人事关系所在单位电话 本教育机构任职 本人主要简历 何年月至何年月在何地区和单位任(兼)何职 人 事 关 系 所 在 单 位 或 当 地 街 道 以 上 政 府 有 关 部 门 和 户 籍 所 在 地 公 安 机 关的意见 兹证明同志具备完全民事行为能力,品行良
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