体温单的书写规范.pdf
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1、精品文档 . 体温单的书写规范 临床护理工作中,体温作为一项重要的数据资料。有助于医护人员及时清晰的了解 病人病情, 同时也是病人病例不可缺少的部分。而绘制体温单, 也是护士的一项日常的重要 的工作。一般体温单的书写规范如下: 1. (1)用蓝墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日 期和住院天数。 住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日,每页体温单的第一天 及跨月份第一天需写月、日,其余只填日。 (2)40 42之间的记录: 40 42横线之间用于记录患临时入院、分娩、转入、 出院、 死亡时间。 在相应时间栏内, 用蓝(黑)墨水笔纵向填写,其中入、分娩、转入
2、、死亡应注明时间及分钟,使用24 小 时制。转入时间由转入科室填写。每字占一格。如: 入出分转死 院院娩入亡 二十八十 时时时一 十三二时 分十十八 分分分 在 4042之间的相应时间栏内,用蓝墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分 娩、转科、出院等。转科由转出科室填写,并注明转往何科。转科或搬床后,须在科别、床 号等栏后面填写新的科别和床号,并用括号表示。 40 42之间的记录: 应当用红色笔在 40 42之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时 间外,其余均按24 小时制,精确到分钟。转入时间由转入科室填写,死亡时间应当以“死 精品文档 . 亡于 X时 X分”
3、的方式表述。a.用红墨水笔填写手术(分娩)后天数,以手术(分娩)次 日为手术后第一天,依次填写直至14 天为止。第二次手术在日期栏内写,手术后日数填 写同上。若术后日期已填好,而在14 天内又行二次手术,则在原日数的后面加一斜线,再 写上,二次手术的术后日数以同法表示。例如:术后日数:(用红色笔)3 4 5 / 6/1 7/2 8/3 9/4 10/5。手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14 天,若在14 天内进行第2 次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2 次手术天数作为分子填写。 b.填写 “ 手术后日数 ” 用红墨水笔,第一次手术写手术;以手术的次日为手术后的第 一日, 用阿拉伯
4、数字依次填写至14 日止; 如 14 日内再次手术,手术当日写手术。再次手 术的次日开始以分数形式记录术后日数,第一次手术后日数作为分母,第二次手术后日数作 为分子,均填写至手术后14 日止;第二张体温单续写手术后日数,以此类推。 2.(1)体温、脉搏、呼吸图的绘制: 体温曲线的绘制:用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“”表示,腋温用 “”表示,肛温用“”表示,两次体温之间用蓝直线相连。物理降温半小时后,所测的 体温画在物理降温前的同一纵格内,以红“”表示,并用红虚线相连,下一次体温应于降 温前体温相连。体温不升,低于35者,在35处画温度标记。测温时病人不在者,事后 要补测,并画在相应时间
5、内。若赴外地检查数日未测者,留空格不予连线。(4)体温不升 时,可将“不升”二字写在35线以下。 患者请假或因故离院须经医师批准,并履行相应 手续,护士方可在体温单上注明。在35 顶格书写请假,一字一格。 新入患者每天测量体温、脉搏、呼吸 3次, 连续 3 天后体温正常者每天测量1 次(10am)。 体温达到37.5 及以上者、手术、分娩患者每日测4 次(6am, 10am ,2pm 6pm , ) ;体温达 到 39及以上者, 每 4 小时测体温、 脉搏、呼吸 1 次 (每日 6 次), 至恢复正常既降至37.5 以下连续3 天后改为每日1 次。体温达到39及以上者必须行物理或药物降温,降温
6、半小 时后再次测量体温并记录。 .体温不升,低于35者,在 35线处画蓝圆点,蓝笔画向下箭头,占两格. 患者 由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时,在35线以下相应时间栏内用蓝墨水笔纵 向填写“外出”、“拒测”等字样,前后两次体温曲线断开不相连。 3.体温、脉搏、呼吸曲线的绘制: (1) 体温曲线的绘制:使用蓝墨水笔或兰铅笔将所测体温绘于体温单上。口腔温度为 “”、腋下温度为“、肛门温度为 ,相邻两次间的体温用同色笔划线相连。 常规时间测体温后,患者突然发热,在相应格子的右边线上,以蓝圆圈表示,蓝虚 精品文档 . 线与上次体温相连,不必连接下次体温。 发热患者经物理降温处理后所测得的体温,
7、不论降低或升高均绘制在降温前体温相 连,下一次所测得体温与降温前体温相连;若降温处理后所测体温不变者,则在降温前所绘 制的体温上方以红色“ ” 号示之。 患者体温突然上升,应再予复试,核实后在体温符号的上方用蓝色笔以“ V”示之 (verified 核实);如复试的体温与初试的体温有出入,记录复试的体温,并以“V” 示之。 体温不升者,在相应时间的35横线处用蓝色笔划一“”,并向下划 “”号,长度占 两小格,并将 “”与相邻温度相连(需低温测试者除外)。 新入院3 天内及发热患者常规测温时间不在,直接在相应时间栏内写“ 不在 ” ;一般 护理患者住院期间离院未按常规时间测体温的,应做好交班予以
8、补测,整日离院 (不论请假 与否)统一于晚10 时的 35横线以下纵向注明“ 不在 ” ;离院前后体温不相连;患者离院多 日(特殊情况) ,仍应按日期续填体温单。 患者拒测体温,应在35横线以下纵向注明“ 拒测 ” 。 4. 脉搏、心率曲线的绘制: 脉搏以红 “”符号表示,心率以红“”符号表示;相邻的脉搏、心率以红线相连,如体 温和脉搏在同一点上,先画上体温的符号,再于其外画上红圆圈;脉搏与心率在同一点上, 先画上红点,再于其外画上红圆圈;脉搏短绌者, 脉搏与心率分别用红线相连,并在脉搏和 心率之间,用红线相连。脉搏曲线的绘制:脉搏用红“”表示,两次脉搏之间用红直线相 连。如遇脉搏与体温重叠,
9、则先画体温,再将脉搏用红圈画于其外。 5. 呼吸曲线的绘制: 使用黑色水笔,以“”表示,相邻的呼吸符号用同色线相连; 绘画呼吸与脉搏重叠时,呼吸圈在脉搏外; 使用呼吸机当日在35横线以上用蓝(黑)墨水笔横向注明“ MR ” ,第二日起 上午 10 时的格内填写日数,如:、 ;跨页第一日仍要注明“MR ” 并填写 日数,以此类推;停用几天再使用呼吸机的,日数重新编写; 精品文档 . 呼吸曲线的绘制:呼吸用蓝“”表示,两次呼吸之间用蓝直线相连 如无自 主呼吸而应用人工呼吸机(器),则不需记录,只留空格 。使用呼吸机患者的呼吸 以 R表示,在体温单相应时间内呼吸30 次横线下顶格用黑笔画 R 6.
10、在 34以下栏内用红墨水笔记录大便次数、入液量、尿量、呕吐量、引流量、痰 量、体重、血压、药物过敏等内容。项目栏:若已注明计量单位名称,只堓填数字,不 必写明单位。 大小便: 患者无大便,以“0”表示;灌肠后大便以“E”表示,分子记录大便次数, 例: 1/E 表示灌肠后大便1 次; 0/E 表示灌肠后无排便;1 1/E 表示自行排便 1 次 灌肠后又排便1 次;“”表示大便失禁,“”表示人工肛门。,记录用蓝(黑)色笔或 蓝铅笔。患者无大便,以“0”表示;灌肠后大便以“E”表示,分子记录大便次数,例:1/E: 表示灌肠后大便一次;0/E:表示灌肠后无排便;1 3/2E:表示灌肠前己排便一次,经二
11、 次灌肠后又排便三次;“ 米 ” :表示大便失禁或假肛。大便次数:均于下午测温时询问,故 应记入当天的大便栏内。 入量。( 1)记录频次:应当将前一日24 小时总入量记录在相应日期栏内, 每隔24 小时填写1 次。出入量:根据护理记录单上统计的出入量分别将24 小时入水量、排出量、 记录在体温单上前一日相应格子内。如患者凌晨入院即需要统计出入量的,将至晨 7 时的出 入量以分子形式记录在入院当日的相应格子内,后24 小时以分母形式记录。例如入院至晨 7 时的入量是500 毫升,后 24 小时的入量是3000 毫升,在入量栏内记录为500/3000。导尿: 以“ C”表示;如保留导尿,则需记尿量
12、,用分数表示,“C”做分母,尿量做分子。例如: 24 小时内保留尿量共1500ml,则表示为“1500/C”。 血压:新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。住院期间按医嘱每日测量 12 次,应及时记录。 体重:新入院、手术前及住院期间均需测量体重,记录于当天相应格内;危重病人 或不能下地活动者,应以“平车”或“卧床”表示。 药物过敏栏:填写皮试阳性或过敏反应的药物名称,并于每次更换体温单时转录过 来。 精品文档 . 具有正确绘制三册单的能力。 ( 二) 素质目标 具有高度的责任心、坚忍的耐心,坚持正确的行为准则,严谨认真。 三、操作流程 操作流 程 操 作 步 骤 评估 1. 患者病人
13、体温、脉搏、呼吸、血压数值 2. 环境清洁、安静、明亮,无人打扫 3. 用物体温单,红、蓝钢笔,红蓝铅笔,记录本,尺 4. 护士仪表端庄,着装整齐;熟悉绘制体温单的方法 预期 目标 护士能正确、准确、及时、迅速的绘制体温单 实施 1眉栏 眉栏用蓝钢笔填写,包括姓名、年龄、性别、科别、病室、 床号、住院号、住院日期 每页第一日填写月、日,不能用分数表示 第一日后只填日, 后六天遇到新的年度或月份开始则应填年、 月、日或月、日 住院日数栏内填住院日数 疾病日期栏内填手术或分娩日期,以手术或分娩的次日为手 术或分娩后第一日依次填写至第七日止,如系第二次手术,则 用术 2 表示,手术后天数按新手术日期
14、填写,依此类推 2中间 部分 40-42线之间:用红钢笔在相应时间栏内纵行填写入院、 外出、转科、手术、分娩、出院、死亡及时间(手术及外出不 填写时间) 精品文档 . 操作流 程 操 作 步 骤 绘制体温曲线:用蓝铅笔描制,腋温用“”表示,肛温用 “”表示,口温用“”表示;相邻两次体温用蓝线相连, 体温与脉搏在同一点上则用蓝铅笔划体温符号,腋温与口温用 红笔在其外划一圆圈表示脉搏,肛温则用红笔在圈内画一圆点 表示脉搏;物理降温半小时后测得的温度,划在降温前同一纵 格里,用红圈表示;用红虚线和降温前温度相连 绘制脉搏曲线:用红铅笔以圆点表示脉搏,相邻脉搏以红线 相连,脉搏短绌者心率以红圈表示,红
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