内三科呼吸系统疾病护理计划单.pdf
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1、精品文档 . 内三科呼吸系统疾病护理计划单 床号姓名性别年龄住院号诊断责任护士 时间护理问题护理措施 评 价 日 期 停止 日期 护 士 签字 清理呼吸 道无效 若病情允许,鼓励病人下床活动,促进排痰。 观察病人咳嗽的性质,痰液的颜色、量、性质和气味。 并注意有无咯血,遵医嘱正确留取痰标本。 指导并鼓励病人有效地咳痰,具体方法是让病人尽量取 坐位或半坐位,先进行几次深呼吸,然后再深吸气后保持 张口,用力进行2 次短促的咳嗽,将痰从深部咳出。必要 时吸痰。 保持病室空气清新,每日病室内通风 1-2 次, 每 15-30min, 避免烟雾及灰尘的刺激,吸烟者劝其戒烟。 指导病人采用体位引流法促进痰
2、液排出,每日1-3 次, 每次 15-30min ,体位引流应在餐前1h 进行,引流时注意 观察病人的反应,严防窒息。对年老体弱者应慎用。 缺氧明显者给予吸氧。 痰液粘稠者遵医嘱使用雾化器湿化呼吸道分泌物,必要 时吸痰。 鼓励病人多饮水以维持病人足够的液体入量。 对于身体虚弱而无咳嗽排痰者,宜助其定时翻身,由外向内, 由下向上轻拍背部,必要时刺激病人,促使痰液排出。 对于痰多昏迷者,宜用鼻导管吸痰,一般将导管插至咽部 送到气管内进行吸痰。若痰液粘稠、量多,妨碍呼吸而抽不 出者,则宜尽早施行气管或气管切开,再用负压器抽吸保持 呼吸道通畅。插管病人插管前若不能咳出痰液者,经口、鼻、 气管吸痰,吸痰
3、时注意无菌操作。 精品文档 . 内三科呼吸系统疾病护理计划单 床号姓名性别年龄住院号诊断责任护士 时间护理问题护理措施 评价日 期 停止 日期 护 士 签名 指导病人有效的呼吸技巧, 如膈式呼吸和缩唇呼吸, 刺激 或有意识地用力咳嗽,将痰液咳出。排痰后作好口腔护理。 嘱病人多饮水,每日保持摄入量在2000ml 以上。 对于慢性难以缓解的咳嗽者将空气中的刺激物减少到最 低程度(如灰尘,过敏源);按医嘱给予镇咳药,祛痰药; 通过湿润缓解粘膜刺激。 其他: 低效型呼 吸型态 遵医嘱吸氧或使用呼气末正压呼吸 (PEEP ),并根据动脉 血气分析值变化调节氧浓度,监测病人动脉血气分析值。 嘱病人卧床休息
4、,给病人提供有利于呼吸的体位, 如端坐 位或高枕卧位,鼓励病人缓慢地深呼吸。 经常陪伴病人,说明正在采取措施以保证病人的安全, 解 除病人的焦虑。 预测病人是否需要气管呼吸机辅助呼吸,并做好准备。 严密监测病人生命体征, 尤其是呼吸的频率, 节律、深度 及使用辅助呼吸肌的情况。 经常察看鼻腔导管有无堵塞或脱出, 每 8-12h 更换导管 1 次,每次更换应改插另一鼻孔以减轻对鼻腔粘膜的刺激。 加强观察,嘱病人尽量避免受凉感冒和接触已知的过敏 源。如发现病人胸部发紧、呼吸不畅、喉部发痒、打喷嚏、 咳嗽等症状应及时通知医生并采取预防措施。 必要时行气管 插管。劝病人戒烟。 其他: 精品文档 . 内
5、三科呼吸系统疾病护理计划单 床号姓名性别年龄住院号诊断责任护士 时间护理问题护理措施 评 价 日 期 停止 日期 护 士 签名 气体交换 受损 监测病人生命体征,特别注意观察呼吸的性质、频率、 节律、型态、深度及有无呼吸困难。 给予舒适的体位,端坐、半卧位或健侧卧位,以利呼吸。 遵医嘱吸氧,保持鼻导管通畅,保证氧疗效果,定时监测 血气分析值。 病人呼吸困难、紫绀时,绝对卧床休息。做好生活护理。 根据病情预测是否需要气管插管和呼吸机, 并做好准备。 遵医嘱给抗生素,并观察药物疗效。 指导病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧,增加其肺活量,恢 复肺功能。 协助医生给病人行胸穿抽气、抽胸水,减轻其肺组织受压
6、 的程度。 病情许可鼓励病人下床活动,增加肺活量。 鼓励病人积极排痰,保持呼吸道通畅,以利呼吸。 指导病人有意识地使用控制呼吸的技巧,如进行缓慢的腹 式呼吸,并每天监督指导病人于餐前及睡前进行有效的咳嗽运 动,每次15-30min。 其他: 精品文档 . 内三科呼吸系统疾病护理计划单 床号姓名性别年龄住院号诊断责任护士 时间护理问题护理措施 评 价 日 期 停止 日期 护士 签名 体温过高高热期卧床休息。 保持室内空气新鲜,冬天注意保暖。 保持室温在18-22 ,湿度50%-70% 。 鼓励病人多饮水,每日不少于3000ml。 给予清淡易消化的高热量、高蛋白质的流质或半流质食 物。 体温超过3
7、8.5 时给予物理降温,物理降温后0.5h 测 量体温,并记录于体温单上。 遵医嘱给抗生素、退热剂, 并观察记录降温效果,出汗 后及时性给病人更换衣服并注意保暖。 指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现 和体征。 其他: 疼痛对于频繁的干咳,可遵医嘱适当使用药物镇咳咳嗽加重 的胸痛,在病人需要咳嗽时, 以手压迫疼痛部位, 鼓励病人咳 嗽。 全身肌肉疼痛者可给予按摩。嘱病人多饮水, 每日不少 于 3000ml,以利代谢产物的排泄。 必要时遵医嘱给予止痛药,并观察止痛效果。 了解疼痛的性质、程度、 部位、 以及病人对疼痛的了解程 度和控制程度。 精品文档 . 三科呼吸系统疾病护理计划单 床
8、号姓名性别年龄住院号诊断责任护士 时间护理问题护理措施 评 价 日 期 停止 日期 护士 签名 与病人共同寻找减轻疼痛的方法和技巧,如取舒适的坐位 或半坐卧位,以利呼吸,减轻压迫所致的疼痛。 指导病人采用放松技术及减轻疼痛的方法, 如深呼吸、 分 散注意力、避免体位的突然改变等。分散病人的注意力,如 听音乐、收音机、看书、读报,并指导病人交替使用减轻疼 痛的方法。 尽可能减少应激因素,指导病人避免剧烈活动或突然改变 体位。 。 有意识地控制呼吸。 保持舒适安静的环境, 减少不良刺激, 保证病人充分休息。 其他: 有窒息的 危险 按医嘱应用收缩血管药,如垂体后叶素。 备齐抢救用物及抢救药品。 密
9、切观察并准确记录咯血量和尿量的颜色、性状等。 呼吸道通畅后加压给氧,并按医嘱使用呼吸兴奋剂。 咯血停止后可给予口腔护理, 清除周围血迹,无异常可给予温 或凉的流质饮食,保持大便通畅。 根据需要做好输血准备。 大量咯血时暂禁食, 咯血停止后或少时咯血时可进食流质 或半流质饮食。 其他: 精品文档 . 内三科呼吸系统疾病护理计划单 床号姓名性别年龄住院号诊断责任护士 时间护理问题护理措施 评 价 日 期 停止 日期 护 士 签名 营养失调: 低 于 机 体 需要量 了解营养失调的程度和相关因素,确认并消除或减少相 关因素。 嘱病人卧床休息,限制其活动,减少能量消耗。 给病人提供高蛋白、高热量、 高
10、维生素、 清淡易消化的 食物,刺激病人食欲。嘱其少量多餐,多进食,以维持机 体能量。 病人呕吐时,记录呕吐物的性质、 量、时间、次数并及 时清除呕吐物,帮助病人漱口。 意识障碍、 昏迷病人给予静脉补充营养或插胃管,从胃 管内注入,同时做好其相应护理,保持胃管通畅。 准确记录出入水量,定时监测血红蛋白及白蛋白水平。 每周称体重 1 次。 进餐的同时可以吸氧,以避免进餐时气短,导致食欲下降。 遵医嘱给予静脉补充营养。 其他: 缺乏知识 向病人讲述和解释疾病的起因、经过及主要治疗和护理方 法。 指导病人如何预防和促使疾病早日康复,进行肺功能锻炼 等。 教会病人如何配合治疗和护理,如饮食、活动对疾病的
11、影 响等。 通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑,针对病 人的顾虑,给予解释和指导。结合病人具体情况给予书面或口 头指导。 精品文档 . 内三科呼吸系统疾病护理计划单 床号姓名性别年龄住院号诊断责任护士 时间护理问题护理措施评 价 日 期 停止 日期 护 士 签名 指导病人进行有效的呼吸和咳嗽技巧, 包括腹式呼吸和缩唇呼 吸:腹式呼吸:护士将双手放在病人肋弓下, 同时嘱病人用鼻 吸气, 吸气时病人将其腹部向外膨起,顶着护士的双手,屏气 1-2s 以使肺泡张开; 呼气时,护士用手在病人肋弓下方轻轻施加压 力,同时让病人用口慢慢呼出气体; 病人同护士一起练习几次 后,让病人将自己的手放在肋弓
12、下方进行练习, 病人学会后,嘱 病人每小时练习 2-3 次。缩唇呼吸:让病人用鼻吸气, 然后通过 半闭的口唇慢慢呼气,边呼气边数数,数到第 7 后做一个“扑“声, 将气体全部呼出。 操作前向病人做好解释,并说明其目的和意义,以及注意事项。 向病人讲解氧疗的注意事项及氧疗对疾病的作用,有条件者, 劝其采用家庭氧疗。 向病人说明吸烟的危害, 如会损害肺部的防御系统, 从而加重 慢性肺部病变, 劝其戒烟。并可协助病人制定每日减少吸烟量及 戒烟计划,并逐步执行。 向病人说明慢性肺部疾病容易反复感染, 必须早发现、早治疗 急性上呼吸道感染。 教会病人观察痰液, 注意痰液颜色、 量及气味的变化,咯什么 样
13、的痰液应该到医院就诊。 其他: 精品文档 . 内三科呼吸系统疾病护理计划单 床号姓名性别年龄住院号诊断责任护士 时间护理问题护理措施评 价 日 期 停止 日期 护 士 签名 体液过多给病人讲解饮食与水肿的关系,以及有关限制饮食和饮水的必 要性。 将下肢抬高,增加静脉回流,减轻下肢水肿。 准确记录 24h出入水量,根据病情及时调整输液速度及摄入 量。 指导病人进食,避免摄取含钠过高食品, 嘱病人进易消化, 高 蛋白,高热量,高维生素的低盐饮食。 限制输液速度和每天液体摄入量,以实际出量加 500mL为标准 控制入量。 其他: 体液不足 评估诱发因素和相关因素,尽量去除减少诱因和相关因素。 鼓励病
14、人多饮水或提供病人喜欢的饮料, 24h摄入量2000ml。 做好口腔护理(饭前、睡前),促进饮水的欲望。 准确记录 24h出入水量,随时调整输液速度, 维持液体出入量 平衡。 根据失水及心肌情况,遵医嘱静脉给予等渗液体,每日用量 2500-3000ml , 以纠正失水。 其他: 精品文档 . 内三科呼吸系统疾病护理计划单 床号姓名性别年龄住院号诊断责任护士 时间护理问题护理措施评 价 日 期 停止 日期 护 士 签名 潜在并发 症:咯血 或再咯血 按医嘱应用收缩血管药,如垂体后叶素。 备齐抢救用物及抢救药品。 密切观察并准确记录咯血量和尿量的颜色、性状等。 呼吸道通畅后加压给氧,并按医嘱使用呼
15、吸兴奋剂。 咯血停止后可给予口腔护理。 根据需要做好输血准备。 忌饮浓茶、咖啡、刺激性饮料。 大量咯血时暂禁食,咯血停止后或少时咯血时可进食流质或半 流质饮食 其他: 潜在并发 症:感染 性休克 密切观察病情变化,定时测量体温、 脉搏、呼吸、血压。 嘱病人绝对卧床休息,协助做好生活护理。 观察面色、 神志、肢体末端温度等, 及时发现休克先兆。 遵医嘱吸氧,保持呼吸道通畅。 遵医嘱使用抗生素,积极控制感染。 监测动脉血气分析、血电解质变化等。 确保输液通畅,防止药物外渗。 准备好抢救药物及设备。 其他: 精品文档 . 内三科呼吸系统疾病护理计划单 床号姓名性别年龄住院号诊断责任护士 时间护理问题
16、护理措施评 价 日 期 停止 日期 护 士 签名 潜在并发 症:胸膜 炎 严密观察病人呼吸、体温变化情况,若在肺炎的治疗 过程中出现体温下降后再度上升或呼吸困难加重,应警惕 胸膜炎的发生。 密切观察病人胸痛的性质、程度及呼吸困难的关系。并 发胸膜炎随着渗出液的增多,胸痛有所减轻, 但呼吸困难 反而加重。 若病人出现胸膜炎,积极配合医生进行处理。做好胸腔 穿刺及闭式引流的准备。 其他: 潜在并发 症:电解 质紊乱及 酸碱失衡 正确记录 24h出入水量及量测体重变化,及时补充水和电解 质。 及时采集血标本,测定电解质;血气分析监测动脉血氧分压, 动脉血二氧化碳分压的变化情况, 及时纠正碱中毒、 酸
17、中毒,使 酸碱保持平衡。 密切观察病情变化,定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化, 发现异常及时通知医生进行处理。 在给病人利尿剂、 地高辛等药物治疗时, 随时监测电解质, 尤其是出现体液大量增加、减少或肾功能不全时。 根据病情及时调整病人饮食及治疗方案: 对于低钠血症: 指导病人进含盐过高的饮食; 遵医嘱补充电 解质及钠的摄入量,并定时监测。 对于低钾血症: 遵医嘱口服或静脉补液, 口服补钾应在饭后或 进餐时,减少对胃肠道的刺激; 鼓励病人每日多吃富含钾的食 物;如葡萄干、香蕉、甜瓜、橘子汁和饮料。对于高钠血症: 限制盐的摄入量, 进低盐或无盐饮食; 尽量避免进含钠过高 的食品罐头;高钠血症
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- 内三科 呼吸 系统疾病 护理 计划
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