内科诊疗常规消化系统疾病(内科).pdf
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1、146 第七章消化系统疾病 第一节反流性食管炎 【 病史采集】 1病因:十二指肠溃疡、滑动性食管裂孔疝、胃手术后、大量腹水、反复呕吐。 2诱因:粗糙食物、饮酒或咖啡。 3胸骨后烧灼样疼痛,疼痛放射胸背肩部。一般卧位,前屈时疼痛明显,食酸性食物症状加 重,有夜间反酸,间歇吞咽困难,出血。口服抑制胃酸药可减轻。 【 检查 】 1内镜检查:根据savary 和 miller 分极标准,反流性食管炎的炎症改变内镜下可分四级。一 级为单个或几个非融合性病变,表现为红斑或浅表糜烂;二级为融合性病变,但未弥漫或环周; 三级病变弥漫环周,有糜烂但无狭窄;四级表现为溃疡狭窄纤维化,食管缩短及Barrett 食管
2、。 2食管吞钡线检查:线可见食管蠕动变弱,粘膜皱壁粗乱。阳性率约50。 3食管滴酸试验:滴酸过程中患者出现胸骨后烧灼感或疼痛为阳性反应。 4食管内pH 测定: pH 降低至 4.0 以下提示胃液反流。 5食管压力测定:食管下段括约肌压力若小于1.3kPa,胃液易反流。 6胃食管核素显像,有助于诊断。 【 诊断要点】 1胸骨后烧灼感或疼痛,躯体前屈或仰卧时加重,站立时则缓解,应考虑本病。 2内镜或活组织检查可了解食管粘膜病变。 3食管内pH 测定、压力测定及食管滴酸试验可协助诊断。 【 鉴别诊断】 1心绞痛:胸骨后疼痛,心电图ST-T 改变,食管滴酸试验阴性,口服硝酸甘油疼痛缓解。 2食管癌:有
3、吞咽困难,内镜和活组织检查可确诊。 3消化性溃疡:周期性发作和节律性疼痛、内镜检查及线钡餐确诊。 【 治疗原则】 1一般治疗:包括床头垫高15cm,减少反流;少食多餐,低脂肪饮食,睡前不进食,肥胖 者应减轻体重,避免用抗胆碱能药物及烟、酒、咖啡。 2药物治疗选择: (1)促进胃动力药物:选用:甲氧氯普胺(灭吐灵)、西沙比利、多潘立酮(吗丁啉)。 (2)组胺 H2受体拮抗剂 选用:甲氰咪呱、雷尼替丁、法莫替丁等。 (3)质子泵阻滞剂:奥美拉唑(洛赛克)、兰索拉唑(达克普隆)。 (4)保护粘膜药:硫糖铝、三钾二枸橼酸钕盐(德诺)。 3手术治疗: 主要用于食管瘢痕狭窄及难以控制反复出血者,采用外科手
4、术或食管扩张术。 【 疗效标准】 1治愈标准 (1) 症状消失。 (2) 内镜或(及)线检查粘膜恢复正常。 2. 好转标准 (1) 症状减轻。 (2) 内镜或(及)线检查粘膜病变有所改善。 【 出院标准】 凡达到临床治愈或好转标准,病情稳定者可出院。( 吕静 ) 精品文档 . 第二节食管癌 【 病史采集】 1食管癌易患因素:食物粗糙、过硬及霉变食物、进食过烫、过快、饮用浓茶、烈酒及其 它刺激性食物,摄入食物营养情况,有无某些食管疾病(如慢性食管炎、贲门失弛缓症、食管白 斑病等)。 2症状: (1) 进行性吞咽困难:部位、程度、发生发展过程。 (2) 吞咽疼痛:性质、程度、持续时间及放射部位。
5、【 物理检查】 1全身表现:贫血、营养不良、消瘦及恶液质。 2专科检查: ( 1)左锁骨上淋巴结。 ( 2)肺部体征。 ( 3)肝脏体征。 ( 4)颈胸皮下气肿。 【 辅助检查】 1食管吞钡照片。 2食道镜、胃镜检查及可疑病变组织活检。 3食道拉网细胞学检查,或食管脱落细胞学检查。 4胸部线检查。 【 诊断要点】 1临床表现,早期偶有进食梗阻感,以后为进行性吞咽困难,消瘦及营养不良。 2食管线病变处粘膜粗糙、充盈缺损、局部强直或狭窄。 3食管拉网细胞学可见癌细胞。 4内镜检查可明确病变部位,活检可获组织学诊断。 【 鉴别诊断】 1贲门失弛缓症。 2反流性食管炎。 3食管良性狭窄。 4食管良性肿
6、瘤。 5其它如纵膈疾病、食管运动障碍性疾病及一些全身性疾病相鉴别。 【 治疗原则】 1手术治疗:无全身广泛转移,病变范围在l0cm 以内可手术治疗。 2放射治疗:主要适用于上段食管癌及不能切除的中、下段食管癌。 3化学治疗:一般用于食管癌手术切除后,多采用顺氯氨铂和博莱霉素为主的联合化疗。 【 疗效标准】 1治愈:根治术后主要症状、体征消失,无并发症,食欲、体重恢复正常。观察五年无复发。 2完全缓解:治疗后肿瘤消失,症状好转,一般情况好转持续一个月以上。 3部分缓解:治疗后肿块缩小50,症状改善持续一个月以上。 【 出院标准】 凡达到临床治愈或完全缓解标准,病情相对稳定者可出院。 ( 熊鹰 )
7、 精品文档 . 第三节胃炎 急性单纯性胃炎 【 病史采集】 1病因:各种物理、化学、生物因素等。 2症状:上腹饱胀、隐痛、食欲减退、嗳气、恶心、呕吐等。由细菌或其毒素致病者可伴有 腹泻、发热,重者有脱水、酸中毒或休克等。 【 物理检查】 上腹或脐周轻压痛,肠鸣者活跃。呕吐、腹泻剧烈者可见脱水、酸中毒、休克等表现。 【 辅助检查】 1实验室检查:血、便常规、血电解质。 2胃镜检查:胃粘膜充血、水肿、渗出、出血或糜烂等。 3线检查:胃肠钡透见病变粘膜粗糙,局部压痛、激惹。 【 诊断要点】 1临床表现:上腹痛、腹胀、嗳气、恶心、呕吐、脱水等。 2体征:上腹压痛、肠鸣音活跃、脱水征等。 3胃镜:胃粘膜
8、充血、水肿、渗出、出血糜烂等。 【 鉴别诊断】 1早期急性阑尾炎。 2急性胆囊炎。 3急性胰腺炎。 【 治疗原则】 1一般治疗:去除病因、卧床休息,进清淡流质饮食,必要时禁食餐。 2对症治疗: (1) 呕吐、腹泻严重者注意纠正水与电解质及酸碱失衡。 (2) 细菌感染所致者应给予抗生素。 (3) 腹痛者可给予阿托品或山莨菪碱解痉止痛。 【 疗效标准】 治愈:急性症状消失。 【 出院标准】 达到上述标准者可出院。 急性糜烂性胃炎 【 病史采集】 1病因:包括急性应激、药物、缺血、胆汁反流和幽门螺杆菌感染等。 2症状:在原发病的病程中突发上消化道出血,表现为呕血及黑粪。出血一般为少量、间歇 性,可自
9、行停止。大量出血可引起晕厥或休克。 【 物理检查】 上腹或脐周轻压痛,肠鸣音稍亢进。大出血者可有休克表现。 【 辅助检查】 1实验室检查:红细胞、血红蛋白减少,粪便潜血阳性。 2胃镜检查:发病2448 小时内行急诊胃镜检查,可见胃粘膜充血、水肿、糜烂、出血或 浅表溃疡。 【 诊断要点】 1上腹痛、恶心、呕吐、呕血、黑粪等。 精品文档 . 2上腹压痛、肠鸣音亢进、血容量不足表现。 3胃镜检查见粘膜充血、水肿、糜烂、出血、浅表溃疡等。 【 鉴别诊断】 1消化性溃疡。 2食管贲门粘膜撕裂征。 3胃癌。 4食管胃底静脉曲张破裂出血。 【 治疗原则】 1积极治疗原发病,去除可能的致病因素。 2呕血停止后
10、给流质饮食。 3静脉滴注H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂,维持胃内pH4 。 4弥漫性胃粘膜出血可应用mg%肾上腺素冰盐水洗胃。 5小动脉出血可在胃镜直视下采用高频电凝止血或激光凝固止血。 6经内科治疗无效的大出血者,可考虑手术治疗。 【 疗效标准】 1治愈:症状消失、出血停止、胃粘膜病变完全恢复。 2好转:病情明显好转。 3未愈:病因未能去除,反复出血并危及生命。 【 出院标准】 凡达到临床治愈或好转标准者,病情相对稳定者可出院。 慢性胃炎 【 病史采集】 1病因:各种物理、化学和生物因素等。 2症状:程度不同的消化不良症状,如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸、嗳气等。萎 缩性胃炎可有贫血、消
11、瘦、舌炎、腹泻等。 【 物理检查】 主要体征:中上腹部触压痛,有典型贫血时,可出现舌萎缩和周围神经病变。 【 辅助检查】 1实验室检查:胃酸测定,血清胃泌素测定,幽门螺杆菌检查,或血清壁细胞抗体,内因子 抗体,胃泌素抗体测定。 2胃镜检查: (1)浅表性胃炎:粘膜充血、水肿,呈花斑状红白相间的改变,以红为主,表面有灰白或黄白 色分泌物附着,可有散在出血点和局限性糜烂。 (2)萎缩性胃炎:粘膜多呈淡红色或灰白色,也可有红白相间,以白为主,皱襞变细平坦,粘 膜下血管透见如树枝状或网状。有时在萎缩粘膜上见到上皮细胞增生而形成的颗粒,也可见到出 血及糜烂灶。 3线检查:线钡餐检查对诊断帮助不大,但有助
12、于鉴别诊断。 【 诊断要点】 诊断主要依据临床表现,胃镜检查和直视下胃粘膜活组织检查。 【 鉴别诊断】 1消化性溃疡。 2胃癌。 精品文档 . 3慢性胆囊炎。 4慢性胰腺炎。 【 治疗原则】 1一般治疗:去除病因,注意饮食,忌烟酒、浓茶等。 2根除幽门螺杆菌治疗:对HP 阳性者,可用CBS、四环素、甲硝唑三联疗法或奥美拉唑和 羟氨苄青霉素二联疗法。 3健胃及对症治疗:腹胀、恶心、呕吐可给予胃肠动力药;高酸者可给予抑酸药;有胆汁反 流可给予胃肠动力药及中和胆盐的药物;伴恶性贫血给予维生素B12 和叶酸。 4外科手术:萎缩性胃炎伴重度不典型增生或重度肠化生,尤其是大肠型肠化者,必要时可 考虑手术治
13、疗。 【 疗效标准】 1治愈:症状消失、胃酸分泌正常。胃镜检查及粘膜活检基本恢复正常。 2好转:症状基本消失或减轻,胃酸分泌接近正常,胃镜检查及粘膜活检组织学改变减轻或 病变范围缩小。 【 出院标准】 达到上述标准者可出院。 ( 刘新民) 第四节消化性溃疡 【 病史采集】 1诱因:气候变化,过度劳累和精神紧张,进餐不规律及刺激性食物,烟酒嗜好及服用非甾 体消炎药 (NSAID) 。 2上腹痛:疼痛的部位、严重程度、周期性、节律性、放射部位、缓解方式等。 3并发症:出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。 4家族史。 5用药情况:对抑酸药物治疗的效果。 【 物理检查】 1左锁骨上淋巴结。 2腹部体征:压痛、
14、反跳痛、肌紧张。震水音,胃型及胃蠕动波,肝浊音界,肝脾触诊。 【 辅助检查】 1实验室检查: ( 1)血常规。 ( 2)大便或呕吐物潜血试验。 ( 3)血清胃泌素测定。 ( 4)幽门螺杆菌检查。 2器械检查: ( 1)线胃钡餐检查。 ( 2)胃镜检查或胃粘膜活检。 ( 3)疑胃穿孔时胸腹联合透视。 【 诊断要点】 1慢性、周期性、节律性上腹痛,进食或服用抑酸药可缓解。 2线钡餐检查见典型龛影。 3胃镜及胃粘膜活检可确诊,并可鉴别良恶性溃疡。 精品文档 . 【 鉴别诊断】 1功能性消化不良。 2胃泌素瘤。 3癌性溃疡。 【 治疗原则】 1一般治疗:包括精神和生活治疗、休息、饮食等。 2药物治疗:
15、 (1) 抑酸药物: 1) H2受体拮抗剂: 能阻止组胺与其H2受体结合从而使壁细胞胃酸分泌减少。可选用西 咪替丁( Cimitidine ) 、雷尼替丁(Ranitidine )或法莫替丁(Famotidine ) 。 2) 质子泵阻滞剂:抑制壁细胞分泌H +的最后环节 H+-K +-ATP 酶,有效减少胃酸分泌, 奥美拉唑( Omeprazole) ,常用剂量为2040mg/d。 (2) 增强粘膜防御力药物: 1) 胶体次枸橼酸铋:常用120mg/ 次, 4 次/d,餐前服, 8 周为一疗程。 2) 硫糖铝:可选用片剂或混悬液。 3) 前列腺素:合成前列腺素、米索前列醇和恩前列素。 (3)
16、 幽门螺杆菌感染者根除幽门螺杆菌(HP)治疗。 3手术治疗: 适应证为: (1) 大量出血经内科积极处理无效者; (2) 急性穿孔; (3) 器质性幽门梗阻; (4) 内科治疗无效的顽固性溃疡; (5) 胃溃疡疑有癌变。 【 疗效标准】 1治愈: ( 1)症状及体征消失; ( 2)线钡餐检查龛影消失; ( 3)内镜显示溃疡愈合或疤痕期。 2好转: ( 1)症状、体征消失或好转; ( 2)线钡餐检查龛影缩小; ( 3)内镜示溃疡缩小。 3未愈:未达到上述标准者。 【 出院标准】 凡达到临床治愈或好转者均可出院。 ( 熊鹰 ) 第五节胃癌 【 病史采集】 1病因:包括环境因素、遗传因素、免疫功能低
17、下,胃的癌前期病变等。 2症状: (1) 乏力,食欲不振、消瘦、贫血、发热、水肿等; 精品文档 . (2) 癌肿溃烂所致腹痛、消化道出血、穿孔等; (3) 胃充盈不良或排空障碍引起的腹部饱胀、厌食、呕吐等; (4) 癌肿扩散转移引起的腹水、肝大、黄疸及肺、脑、心、前列腺、卵巢、骨髓等转移引 起的相应表现。 【 物理检查】 1早期胃癌可无任何体征。 2中晚期癌可有上腹压痛及肿块。 3晚期或转移所产生的体征,如肝肿大、黄疸、腹水、左锁骨上与左腋下淋巴结肿大,前列 腺或卵巢肿大、恶液质等。部分病人可有伴癌综合征表现。 【 辅助检查】 1胃肠线检查:早期胃癌的线表现分为浅表型和凹陷型;中晚期胃癌的线表
18、现分为蕈 伞型、溃疡型和浸润型。 2胃镜检查及胃粘膜活检: (1)早期胃癌胃镜所见分为隆起型、表浅型(又分为隆起表浅型、平坦表浅型、凹陷表浅型) 和凹陷型,各型亦可合并存在而形成混合型;中晚期胃癌分为隆起型和凹陷型。 (2)胃镜检查时可取病变部位组织及刷取细胞作病理检查,以提高诊断的正确性。 (3)超声胃镜检查可显示癌肿浸润深度层次及邻近转移。 3胃液检查:胃液隐血试验常为阳性。基础胃酸中乳酸含量增高有助于诊断。胃液分析对诊 断意义不大。 4 生物学与生物化学检查:血清胃蛋白酶原及胃蛋白酶原/之比; CEA 、 CA19-9 、 CA125 等癌胚抗原及单克隆抗体的检测。 【 诊断与鉴别诊断】
19、 1诊断主要依据临床表现、线检查、胃镜及活检。 2胃癌须与胃溃疡,胃内单纯性息肉、良性肿瘤、肉瘤、慢性胃炎相鉴别。 【 治疗原则】 1手术治疗:是治疗胃癌的主要手段。切除包括根治、姑息性切除,晚期胃癌合并幽门梗阻 可行分流手术解除梗阻。 2化学疗法:主要用于胃癌术前、术中、术后和晚期胃癌或其他原因不能手术者。常用药物 有 5-Fu、喃氟啶、丝裂霉素C、阿霉素、顺氯氨铂、卡氮芥等。 3内镜治疗:早期胃癌因全身性疾病不能做手术切除者可采用内镜治疗。 4放射治疗:可延长患者的生存时间。 5生物治疗: 可局部或全身应用免疫增强剂,以提高病人对癌肿的免疫能力、延长病人生命。 6中药治疗:可作为一种辅助治
20、疗手段,主要用于晚期胃癌。 7综合治疗:上述各种方法综合应用,以提高疗效。 【 疗效标准】 1治愈:根治性手术切除后切口愈合,无并发症,随访五年无复发。 2完全缓解:治疗后肿块消失,症状好转,无新转移灶出现持续一个月以上。 3部分缓解:治疗后肿块缩小50,症状改善持续一个月以上。 【 出院标准】 达到治愈或缓解者可出院。 ( 刘新民) 精品文档 . 第六节功能性消化不良 【 病史采集】 症状: 1胃食管反流型:上腹及胸骨后烧灼感,反酸及食物反流。 2运动障碍型:上腹部饱胀不适、恶心、嗳气及早饱。 3溃疡型:反复上腹痛,可伴有反酸、嗳气。 4特发型:临床症状不典型。 【 物理检查】 一般无明显阳
21、性体征。 【 辅助检查】 1血、尿、大便常规,肝、肾、胰腺及甲状腺功能检查。 2肝、胆、胰腺超,胸片、胃肠镜检查。 3有条件可行食道24 小时 pH 值测定、胃肠道测压、核素扫描等检查。 【 诊断要点】 凡有上述症状,经各项辅助检查排除器质性疾病引起的消化不良者,即可诊断为本病。 【 鉴别诊断】 应与可引起类似本病症状群的所有疾病相鉴别。 1消化性溃疡; 2反流性食管炎; 3肝、胆、胰腺疾病; 4消化道肿瘤; 5全身性疾病,如糖尿病、甲亢等。 【 治疗原则】 以对症治疗为主,注意体现个体化,精神治疗、饮食治疗及药物治疗并重。 1胃食管反流型:参见反流性食管炎治疗。 2运动障碍型:应用胃肠动力药
22、,如吗叮啉、普瑞博思等。 3溃疡型:主要应用抑酸剂,如H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂等。 4特发型:可适当应用H2受体阻滞剂和胃肠动力药物。 【 疗效标准】 1治愈:临床症状消失,各项检查结果正常。 2好转:临床症状减轻,特殊检查无明显异常。 3未愈:未达到上述标准者。 【 出院标准】 达到治愈或好转标准者可出院。 ( 王玉林) 第七节溃疡性结肠炎 【 病史采集】 病史的内容主要包括:腹泻腹痛、粘液脓血便、里急后重、发热、消瘦、贫血及其它相关症 状,同时要描述发病、复发及加重的诱因、既往的诊疗过程。 【 物理检查】 要注意腹膜刺激征及关节、眼、口腔、肝、脾等肠外表现。 精品文档 . 【 辅助检查
23、】 1常规检查血、尿、粪及肝、胆、脾等B 超。 2大便培养连续三次,大便中找阿米巴。 3肠镜及肠粘膜活检。 4钡灌肠检查。 【 诊断要点】 1临床表现:有持续性或反复发作性粘液血便、腹痛伴不同程度的全身症状。既往史及体检 中要注意关节、眼、口腔、肝胆等肠道外表现。 2肠镜所见: (1) 粘膜有充血、水肿、多发性浅表溃疡。病变大多以直肠开始,呈弥漫性分布。 (2) 粘膜粗糙呈颗粒状、脆、易出血,或附有脓性分泌物。 (3) 可见假息肉,环形皱襞变钝或消失。 3粘膜活检:呈炎症性反应,同时常可见糜烂、隐窝脓肿、腺体排列异常及上皮变化。 4钡灌肠所见: (1)粘膜粗乱及 /或有细颗粒变化。 (2)多发
24、性溃疡或有假息肉。 (3)肠管狭窄、缩短、结肠袋消失可呈管状。 5. 在排除菌痢、阿米巴肠炎、慢性血吸虫病、肠结核、克隆氏病、放射性肠炎的基础上,可 按下列条件诊断: (1) 根据临床及肠镜所见三项中之一项及或粘膜活检可以诊断本病。 (2) 根据临床及钡灌肠所见三项中之一项可以诊断本病。 (3) 临床症状不典型而有典型肠镜所见或钡灌肠所见者可以诊断本病。 (4) 一个完整的诊断应包括临床表现、严重程度、病变范围及病变分期。 【 鉴别诊断】 1慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核、真菌性肠炎。 2结肠癌、克隆病、过敏性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等。 【 治疗原则】 1根据病情严
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