内科鉴别诊断病历书写.pdf
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1、精品文档 . 内科鉴别诊断(写病历的时候可以拿出来参考) 1、消化系溃疡: 患者有反复上腹痛病史, 伴反酸、嗳 气、上腹饱胀,查体:腹软、剑突下压痛,无反跳痛, 行胃镜检查可予以确证。 2、急性肠梗阻: 患者多有腹部手术病史, 临床表现有 腹痛、腹胀,恶心、呕吐及肛门停止排气排便等,腹 部 X 线片发现气液平面有助于鉴别。 3、 急性腹膜炎:患者有腹胀、腹痛伴发热等临床表现。 查体可见腹肌揉面感,有压痛及反跳痛,肠鸣音可减 弱甚至消失。化验及X 线检查有助于鉴别。 4、急性阑尾炎患者常有转移性右下腹部痛, 查体 可及右下腹部压痛反跳痛,本例病史症状不支持。 精品文档 . 5、消化性溃疡穿孔:
2、患者既往有近十年复合性溃疡病 史,此次虽出现持续性上腹痛,但查体全腹无鸣音正 常反跳痛、肌紧张,肠。 6、急性胰腺炎:病因多为胆管结石、 大量饮酒、进食, 临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐,排气、排便不 通,辅助检查:腹部B 超及上腹部 CT 可发现胰腺肿 大炎性渗出,查血淀粉酶急性升高可辅助诊断。 7、泌尿、系统感染:包括肾盂肾炎、肾周脓肿等,病 因多为输尿管结石或尿路梗阻所致,细菌感染后可出 现对应测腰痛、腹痛、胀痛或绞痛,高热,行腹部CT 或 B 超可进一步明确诊断。 8、尿路感染患者常以尿路刺激征为首要表现,严 重感染时可出现发热畏寒,尿分析可及白细胞,尿路 结石合并感染可及腹痛等,泌
3、尿系超声可鉴别,本例 不支持。 精品文档 . 9、泌尿系结石:患者有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等表 现,查体可有双肾区叩击痛及双输尿管行经处压痛。 泌尿系彩超及 X 线检查有助于鉴别。 10、急性胃肠炎:临床表现为腹痛、腹泻、腹胀,查 体:中、上腹部压痛,肠鸣音活跃,血分析白细胞可 增高。 11、急性胃炎: 多见于进食辛辣等刺激食物、 着凉等, 突发上腹痛,主要为剑突下,可隐痛、绞痛、胀痛, 伴恶心、呕吐,嗳气、反酸等,查胃镜可发现急性胃 粘膜糜烂、变红等改变。 12、返流性食管炎:临床表现为腹痛、腹泻、上腹部 及胸部烧灼样疼痛,可无明显异常体征,食道可见局 部粘膜红。 13、食管癌:中老年多见,
4、进行性吞咽困难,慢性起 病,食管吞钡、胃镜可发现肿物,病理活检可确诊。 精品文档 . 14、慢性肠炎:病史较长,病因可为结肠炎、克罗 恩病、肠结核等,临床表现为长期反复出现腹痛、腹 泻、给予药物治疗,病情可稍缓解,行肠镜检查可进 一步明确。 15、肠道肿瘤: 多见于中老年患者, 临床表现为腹痛、 腹泻、便秘、血便等,如伴肠道梗阻可出现恶心、呕 吐,排气、排便不通。查体:病灶处可触及肿块,查 腹部 CT、肠镜等可辅助明确诊断。 16、胃癌 :多见于老年患者 ,可有隐痛、绞痛、胀痛 ,食 欲下降 ,体重减轻等表现 ,胃镜检查可资鉴别 17、肝性脑病:一般有肝病病史,出现精神紊乱、昏 睡或昏迷,可有
5、扑翼样震颤,反映肝功能的血生化指 标明显异常及(或)血氨增高,脑电图异常。 精品文档 . 18、戒断综合征:长期酗酒者在突然停止饮酒或见少 酒量后,可出现震颤、焦虑不安、兴奋、失眠,精神 错乱,全身肌肉出现粗大震颤。 19、肝硬化:患者多有肝炎或饮酒过量等病史,长期 后出现腹部包块,病人多有腹水、黄疸等全身症状。 腹部 CT 片及相关血液检查可鉴别。 20、肝癌:有腹胀、肝区疼痛表现, 查 AFP 升高明显, 超声或 CT 可发现病变,行 AFP、上腹部 CT 及病理 活检可明确诊断 21、急性胆系感染:多见于胆道结石、胆道肿瘤等梗 阻等原因引起,临床表现为发热、腹痛、黄疸,查体: 墨菲氏征阳
6、性,化验血分析血象明显高,腹部B 超或 CT 可进一步辅助诊断。 22、胆石症:患者右上腹疼痛放射至右后背部,呈阵 发性隐痛或绞痛,每于进食油腻后疼痛明显, 精品文档 . 查体:胆囊触痛征阳性,墨菲氏征阳性,腹软。血分 析检查血象增高,行上腹部CT 检查提示胆囊结石。 23、急性胃粘膜撕裂:多见于各种原因引起的剧烈呕 吐,引起胃内压增高,继而喷门粘膜撕裂,引起胃大 量,多次出血,发病后查胃镜可明确病因。 24、胃底食管静脉曲张出血:多见于各种肝炎等行成 肝硬化,导致门脉压力升高,进而出现胃底食管静脉 曲张,当患者用力或进食坚硬食物时,导致血管破裂 出血。发病后查肝功能、腹部B 超、上腹部 CT
7、、或 胃镜可明确诊断。 25、上消化道出血:患者腹痛,呕吐鲜血或暗红色血 性胃内容物 ,既往多伴消化系溃疡或食管胃底静脉曲 张等基础疾病,查体:贫血貌,上腹压痛,行胃镜检 查可明确病因。 26、下消化道出血: 多见于肠道肿瘤、 肠道血管畸形、 痔疮等病因,临床表现一般为:鲜血便,少有黑便、 精品文档 . 呕血或咖啡样液体,可伴腹痛、肠形。查体:可发现 腹部压痛、肿块、肠鸣音活跃,查结肠、小肠镜、腹 部血管造影,可进一步辅助明确诊断。 27、口,鼻出血:多见于口腔粘膜、牙齿、鼻粘膜出 血,查体可发现口,鼻出血点支持诊断。 28、咯血:多见于支气管扩张、肺癌、肺栓塞、肺结 核等肺部疾病,临床表现多
8、有咳嗽、咳痰、发热、呼 吸困难、胸痛等伴随症状, 血多为鲜血或伴少许痰液、 咖啡色液体(除非吞下后呕出),查体:可闻及肺部 干湿罗音或呼吸音减弱、消失或加强,查肺CT 或胸 片可发现肺部阳性病灶支持诊断。 29、脑卒中:患者可有基础疾病史如高血压病、糖尿 病,患者可突发口齿不清,肢体偏瘫,可伴不同程度 意识障碍,头颅 MRI 可明确诊断; 精品文档 . 31、眩晕症:患者眩晕, 视物旋转, 伴呕吐胃内容物, 闭眼好转,查体:可有眼颤,神经系统体格检查无阳 性发现,行头颅 CT 检查无异常。 32、颈源性头晕:起病时可出现眩晕,可伴视物旋转 及恶心呕吐,可反复发作,可有颈部疼痛不适,行颈 部 X
9、 线可助诊。 33、丛集性头痛:此病多见于男性,发病年龄在30 岁左右,头痛呈周期性, 突然发作, 开始于一侧眼眶, 并可向同侧颞部、下颌、前额放射,为深在爆炸性剧 痛。 34、后循环缺血:可表现为头晕、行走缓慢等症状, 伴肢体乏力、麻木,发作时血压会升高,既往有高血 压病、动脉粥样硬化基础疾病,头颅MRA 、TCD 等 有助鉴别。 35、脑供血不足:可表现为头晕等症状,有脑动脉粥 样硬化基础疾病,头颅MRA 、TCD 等有助鉴别。 精品文档 . 36、基底动脉供血不足:多见于存在糖尿病、高血压 多年的中老年患者,临床表现为头晕、恶心、呕吐、 视物旋转,一般无耳鸣,头晕可在变动体位时诱发或 加
10、重,查头 CT 或 MIR 可发现后循环缺血、梗塞或后 循环血管细小。 37、美尼尔综合症:发病原因为内耳淋巴循环障碍所 致,临床表现为头晕、视物旋转、耳鸣,恶心、呕吐, 上述症状反复发作,给予脱水、改善内耳循环、营养 神经等治疗后可渐好转。查头CT 或 MIR 不能发现可 解释头晕的相应病变。 38、颅内感染:可表现为发热、头痛,体征示脑膜刺 激征阳性,头颅 MRI 及脑脊液等有助鉴别。 39、恶性综合征:患者多于长期服用抗精神药后出现 高热,心率加快,肌张力升高,重者可有意识障碍表 现,辅助检查血分析白细胞数升高,心肌酶谱CK 升 高等,均支持该病诊断。 精品文档 . 40、病毒性脑炎:患
11、者多有发热、头痛、恶心、呕吐 等颅内压升高表现,查体可见意识障碍,脑膜刺激征 阳性。头颅 MRI、CT 或脑脊液检查有助于明确诊断。 41、硬膜下血肿:患者可有外伤史,出现口齿不清, 肢体无力,可伴有不同程度意识障碍,行头颅影像学 检查提示硬膜下血肿 42、脑出血:患者通常有高血压病史,活动中起病, 发病迅速,进展快,可出现头痛、恶心、呕吐以及昏 迷等高颅压症状。行头颅CT 或 MRI 检查可予鉴别 43、脑梗塞:患者可有基础疾病史,如:高血压、糖 尿病,患者可肢体偏瘫口齿不清,重者可有不同程度 意识障碍,偏侧体征,头颅磁共振可确证。 44、脑出血:多见于有高血压、糖尿病等基础病的中 老年患者
12、,临床表现为突发偏瘫、失语、偏身感觉障 精品文档 . 碍等,大量脑出血或脑干出血亦可出现意识不清、呼 吸、心跳停止,发病后查头CT 即可发现责任病灶, 可明确诊断 45、大面积脑梗死:急性起病时,可有意识障碍,可 出现偏瘫症状,头颅CT 可鉴别诊断。 46、蛛网膜下腔出血:病因可能为脑血管畸形、动脉 瘤等,可见于各年龄段患者, 尤其中青年, 发病突然, 表现为头痛、恶心、呕吐,出血量大可有偏瘫、偏盲、 偏身感觉障碍等,查体可有脑膜刺激征,发病后查头 CT 可明确诊断。 47、脑血管痉挛:患者多数出现一过性单侧肢体障碍, 数小时可自行恢复,行脑血管检查可进一步明确。 48、短暂性脑缺血发作:起病
13、时也可有短暂性的意识 障碍,数分钟后一般可转清,头颅CT 提示脑出血故 可排除。 精品文档 . 49、原发性癫痫:可发生于任何年龄段患者,反复发 生抽搐,可伴口吐白沫、尿便失禁、意识不清,持续 时间不等,查头颅CT 或其他生化检查,不能发现导 致癫痫的病因。 50、癫痫急性发作:既往有癫痫病史,有抽搐,口吐 白沫,大小便失禁等症状,头颅CT 及脑电图可鉴别 51、脑动脉瘤破裂:临床表现为恶心、呕吐、神志不 清、肢体活动障碍,可见病理征阳性,头部影像学检 查可见出血病灶。 52、颅内占位:颅内占位如脑肿瘤等合并出血也可出 现意识不清, 呈持续性加重, 头痛持续加重, 头颅 CT 可助诊。 53、
14、脑肿瘤:常见于中老年患者,临床表现为进行性 头痛、恶心、呕吐,偏瘫、失语等多种症状,查头CT 精品文档 . 或头 MRI 可发现脑部占位, 部分患者需做增强扫描进 一步明确诊断。 54、低血糖昏迷:患者多有糖尿病病史,进食不足或 有感染、腹泻等诱因,可有胸闷、出汗、心悸等表现, 重者可昏迷致死亡,血糖监测有助诊断。 55、糖尿病酮症酸中毒:既往有糖尿病病史,典型表 现为糖尿病症状明显加重,多数患者呼吸中可以有类 似烂苹果气味的酮臭味,神志改变个体差异较大,有 头痛、头昏、烦躁、嗜睡、昏迷等。血糖多大于 16.65mmol/L,血尿酮体阳性或强阳性。 56、糖尿病高渗性昏迷:多有糖尿病史,有多饮
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