建档立卡贫困户入户调查问卷.pdf
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1、精品文档 . 建档立卡贫困户入户调查问卷 问卷编号 : _ 一、贫困户 调研地点: _盟市 _县(市) _镇(乡) _村(区) 调研时间: _年 _月_日_时_分 调研员姓名: _;联系电话: _ 。 调查农户类型:_贫困户;脱贫户 调查农户姓名:_;性别:男;女。 民族: _;年龄: _。 第一部分:农户家庭基本信息 a1.您的学历: _小学及以下;初中;高中;职校、中专;本科(大专) 及以上。 a2.您家户籍人口_人;其中, 60 岁以上老人 _人, 16 岁以下未成年人 人_人;具有劳动能力_人;其中,常年在家务农_人,常年在 外打工 _人,家庭常住人口_人。 a3.您家建档立卡时间是_
2、年。 a4.您家主要致贫原因是_(请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写) 因病;因残; 因学;因灾;缺土地;缺水;缺技术;缺劳力;缺资金; 其他 _。 a5.您家成员中是否有国家公职人员?_是;否。 a6.您家成员中是否有现任村干部?_是;否。 a7.您家是否有拖拉机、铲车等大型机具?_(3万元)是;否。 若有,购买时间是_年。 是否有货车、面包车或轿车?_(3万元)是;否。若有,购买时间是_年。 a8.您家是否在城镇购买了商品房或门市房?_是;否。 若有,购买时间是_年。 a9.您家是否有长期雇佣他人从事生产经营活动?_是;否。 精品文档 . a10.您家是否属于个体工商户(在工商部门
3、注册有经营执照)?_是;否。 a11.您家在村里是否属于种植业(或养殖业)专业大户?_是;否。 a12.您家是否已能做到不愁吃?_是;否。若否,请具体说明_ _ 。 a13.您家是否已能做到不愁穿?_是;否。若否,请具体说明_ _ 。 a14.您家的房屋结构为_钢混;砖混;砖木;土坯;窑洞;竹结构; 其他 _。 您家房子是哪年修建的?_年。 您家住房是否属于危房?_是;否。若是,请具体说明_ _ 。 a15.您家是否有下列人员?_(可多选) 残疾人; 重病病人; 慢性病病人; 无。 若有选,具体疾病(或残疾)类型是:_ 。 是否能负担得起其医疗费用?_是;否。若否,是否享有大病救助机制?_ 是
4、;否。 注慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病(心绞痛、心肌梗塞)、慢性肝炎、肝硬化、脑梗赛/脑出血 /蛛网 膜下腔出血恢复期及后遗症、帕金森式综合症、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿/肺心病、支气管哮喘、活动 性肺结核、慢性肾炎/慢性肾功能不全(非透析治疗)、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、硬皮病/系统性硬 化症、白塞氏病、血友病、重症肌无力、多发性硬化、自身免疫性肝炎、真性红细胞增多症、多发性肌炎/ 皮肌炎、原发性血小板增多症、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、颅内良性肿瘤、原发性骨髓纤维 化等。 a16.您家是否有下列人员?_(可多选)。 初中及以下学生;高中(职校、中专)及以上学生;义务教育阶段
5、辍学生;无。 若有选,您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育?_是;否。 若否,请具体说明_ 。 若有选,辍学原因是什么?_家庭负担不起;不想上学;犯错被开除; 身体条件不允许(生病、做手术等);其他 _。 a17.您家成员享受的社会保障有哪些?_(可多选) 。新农保(养老保险); 新农合(医疗保险);低保;五保;大病保险;其他_;无。 a18. 2016 年您的家庭经营性收入_元(扣除生产成本) ,工资性收入 _元,财 产性收入 _元,转移性收入_元。合计,家庭纯收入_元(请 结合附表填写)。 主要收入来源:_(可多选,按重要性先后顺序填写)。 种植业;养殖业;自主经营;务工收入
6、;土地流转、股息、利息;亲友赠与; 精品文档 . 政府提供的生活保障性资金;政府提供的扶贫项目资金;其他_。 收入来源是否稳定?_是;否。若否,请具体说明_ _ 。 2016 年您家人均纯收入_元,是否超过当地2016 年贫困户划定标准?_ 是;否。 a19.据您了解,您村是否存在和您家庭条件一样或更困难、但没有列入贫困户的家庭?_ 是;否。如是,请列出这样家庭的户主姓名_ 。 经核查,上述符合贫困户标准,但未被划入贫困户的户主姓名_。 a20.您家是否属于易地扶贫搬迁户?_是;否。若是,请填写如下内容: 您家是否已入住搬迁安置房?_是;否。 若没有入住 。原因是什么?:_。项目未完工;已完工
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