心肌梗死伴有各种心律失常的表现.pdf
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1、精品文档 . 前言:急性心肌梗塞并发心律失常的发生率高达80100。 而并发恶性心律失常是引起猝死的主要原因之一,致死率较高。 心律失常的发生与心肌的缺血损伤和再灌注损伤有关。当冠状动 脉因为一系列因素而突然闭塞时心律失常的发生率高达95, 发病急, 来势凶险, 可在短时间内发展为心室颤动或心脏停搏致 死。当冠状动脉内形成的血栓溶解再通或冠状动脉痉挛缓解等原 因可引起再灌注损伤, 从而诱发再灌注心律失常,特别容易发生 加速的室性逸搏、新出现的房室传导阻滞等。 一、缓慢性心律失常: 1. 窦性心动过缓和窦性停搏: 多见于急性下壁心肌梗死,其发生与反射性迷走神经的兴奋性增 高有关, 多呈一过性,
2、严重者或持续时间时间较长者需要起搏治 疗。 例 1:女性患者, 66 岁,因胸闷心悸不适入院。 7 月 1 日 9 点 01 心电图可见 : aVF导联呈 qr 型, ST、 、 aVF弓背型抬高 0.1 0.15mV, 精品文档 . 长导联可见 P-P 间隔 1.46s ,可见延缓出现的QRS 波群,形态 呈室上性,为交界性逸搏性心律频率41bpm ,在逸搏搏动的前、 中、后可见窦性P波,因处于心室的有效不应期而未得以下传, 为不完全干扰性房室脱节。 心电图诊断: 急性下壁心肌梗死、显著窦性心动过缓、交界性逸 搏性心律、不完全干扰性房室脱节。 7 月 1 日 10 点 41 心电图可见 :
3、ST、 aVF弓背型抬高明显 ,、 aVF导联呈 qr 型。异常 Q波较前明显, ST段抬高更加明显。后行冠脉照影 发现 右冠状动脉自近段起完全闭塞。 7 月 3 日复查心电图示、 aVF 呈 QS 型,ST 段回落明显, T、aVF、V5、 V6 倒置。 心电图诊断:急性下壁心肌梗死。 在后两幅图中我们发现,均未出现心律失常。 精品文档 . 2. 房室传导阻滞:急性心肌梗塞发生房室阻滞的发生率约为13 20,其多发生在发病后72h 以内,以下壁心肌梗塞或下壁合并 后壁心肌梗塞最多见, 多由右冠状动脉闭塞所致,阻滞部位多在 房室结。 急性心肌梗塞并发三度AVB的 70病例发生于入院的24h 内
4、, 下壁梗塞合并三度AVB的阻滞部位多在房室结, 这种阻滞多为暂 时性,不需要安置永久性起搏器。而前壁心肌梗塞并发三度AVB 者病死率比下壁就要高23 倍了。 例 2: 患者男, 81 岁。因“胸闷两小时”入院。既往有高血压病史。 两小时前突发胸闷,为胸骨后闷痛,伴有出汗、面色苍白及一过 性黑朦发作,恶心、呕吐一次。初查心电图如下: 心电图所见: 窦性 P波规律出现,均未下传心室, QRS波群缓 慢匀齐,频率33 次/ 分,为过缓的交界性逸搏心律。 精品文档 . 心电图所见 :窦性 P波规律出现,与QRS 波群无关,均未下传心 室,为三度 AVB 。箭头指向处为临时起搏的心室起搏V波,其后 为
5、起搏 QRS 波群形态宽大畸形,频率68bpm 。为 VVI 起搏方式。 心电图诊断: 窦性心律、急性下壁心肌梗塞、 三度房室传导阻滞、 临时起搏器( VVI 起搏方式心电图起搏功能良好)。 例 3:患者,男 75 岁,一月前无明显诱因下出现乏力、胸闷, 无胸痛及咳嗽,无黑朦、晕厥等,来院检查心电图如下: 心电图所见 :可见窦性 P波消失,代之以心房颤动波“f ”波,f 波均未下传; QRS 波群缓慢而匀齐,频率为31bpm ,QRS 波群形 态呈室上性, 为过缓的交界性逸搏心律(交界性逸搏心律频率应 该在 4060 次/ 分)。 STII 导联明显呈弓背型抬高。 心电图诊断: 急性下壁心肌梗
6、塞、房颤、三度房室传导阻滞、过 缓的交界性逸搏心律。 精品文档 . 虽然看起来诊断很多, 但是先诊断重要诊断, 后诊断主导心律, 再次诊断房室关系, 再最后诊断心室控制。这样如果有很多诊断 也不乱,而是条理分明。 那么下面我们来看另外一例病例的整个病程我整理的图片,大家看看,你怎么诊 断这个病例?你又是如何诊断她的病程中出现的心律失常的?那么这个心律失 常在病程中又有何临床意义? 精品文档 . 在讲专题之前先复习一下典型的室内束支传导阻滞的图形,因为 好多亲们不是专门搞心电图的: 从上面图形我们可以看出主导心律为窦性,P-R 间期恒定为 0.15s ,QRS 波群时限增宽尤其以后半部分增宽明显
7、,时限达到 0.13s ,V1 导联呈 R 型,粗钝有切迹,后峰大于前峰。为典型的 精品文档 . 室内传导阻滞中的右束支传导阻滞,因为时限达到0.12s ,诊断 为完全性右束支传导阻滞。 上图可以看出来基本心律亦为窦性,QRS 波群发生了如下改变: II、III、aVF 导 联呈 rS 型,且 SIIISII ; I、aVL 导联呈 qR 型,电轴左偏达到 -45 以上,为典 型的左前分支阻滞。 心肌梗塞伴有各种心律失常的表现(二) 3. 室内阻滞: 由于心肌梗塞的部位不同,束支及其分支受损的部 位和程度不尽相同, 而出现不同的单一束支、双束支及三束支阻 滞。 精品文档 . 1) 右束支阻滞
8、:急性心肌梗塞并发右束支阻滞的发生率约40, 有人要问了: 有这么多吗?可以想想你在患者的急性期及时检 查心电图了没有?保留资料了没有?所以因为诸多因素的关系 我们见到的并不是那么多。 右束支阻滞好发于前壁心肌梗塞的患者,其出现时间多在急 性心肌梗塞一周内, 可为暂时性, 但相当一部分患者表现为永久 性右束支阻滞。 有文章表明, 若在急性前壁心肌梗塞发生初期发 现新出现的 RBBB ,考虑左前降支近端阻塞可能性大。 例 1:患者,女, 80 岁。4 天前患者出现发作性胸闷、胸痛,发 作无明显诱因,每次持续10 余分钟,能自行缓解,4 小时前胸 闷、胸痛加重并持续,伴大汗无呕吐晕厥。外院检查心电
9、图如下 图: 精品文档 . 其实心肌梗塞的典型图形改变往往在当地医院,转来上级医院后那么典型的图 形就非常少了,所以当地医院的图形是特别珍贵的,要及时扫描保存。 心电图可见: 胸前导联 V1V3导联呈 QR型,Q波同导联 R波 1/4 ,Q波时限 0.04s ;ST段在 V1V5导联呈弓背型抬高明显。 V1导联呈现特殊的QR型,其他导联 QRS 波群的后半部分明显增 宽,符合典型的急性前壁心肌梗塞伴有右束支阻滞的图形改变。 该患者行冠脉照影为左前降支近端完全闭塞,心肌梗塞范围较大, 室间隔穿孔,患者自动出院。 例 2:患者,男, 70 岁,急性胸痛发作来院急诊检查,如图: 精品文档 . 心电图
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