心肌缺血心电图分析.pdf
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1、精品文档 . 心肌缺血心电图(一) 急性心肌缺血的心电图诊断标准 急性心肌缺血时的心电图改变包括:一过性ST段偏移、一过性T波改变、一过性QT间期改变、 J 波和 J 波电交替、 Wellen s 综合征、一过性U波改变及一过性心律失常。 一、一过性ST段偏移及T 波改变 ST段偏移是损伤电流引起。在心室肌细胞动作电位静息期和平台期(分别对应于心电图TQ段和 ST段),缺血区与非缺血区之间存在电压梯度,形成损伤电流。 1、 ST段偏移的正常范围 (1)年龄 40 岁男性, J 点处 ST段抬高正常值在V2、V30.2mV,其余导联 0.1mV; (2)年龄 40 岁男性, J 点处 ST段抬高
2、正常值在V2、V30.25mV; (3)女性 J 点处 ST段抬高正常值在V2、V30.15mV,其余导联 0.1mV; (4)V3R 、 V4R导联 J 点处 ST段抬高正常值0.05mV,年龄低于30 岁男性 0.1mV; (5)V7-V9 导联 ST段抬高正常值0.05mV; (6)V2、V3导联 J 点处 ST段压低正常值-0.05mV,其余导联-0.1mV。 2、急性心肌缺血的ST-T 诊断标准 连续两个导联新发的从J 点开始的ST段抬高或ST-T 改变: (1) ST段抬高: SV2-V3: 男性 40 岁 2mm , 40 岁 2.5mm, 女性各年龄段1.5mm 其他导联: 1
3、mm 急性期 ST段的抬高呈多态性, 常为斜型向上或弓背向上型,可与直立T 波的升肢融合成单项曲线、 墓碑样改变。 图 1 ST段抬高的多态性 (2)ST-T 改变: V2-V3:ST段压低 0.5mm,其他导联 1mm ;T波在 R波为主或R/S1 的导联倒 置 1mm (3)ST段下移: ST段下移多提示相对稳定的心内膜下心肌急性缺血。当斑块不稳定而致管腔狭 窄在短时间内加重,或在狭窄的基础上出现痉挛,此时由于冠脉分支间没有侧支循环形成,急性冠脉 供血不足多引起透壁性心肌缺血,ST段弓背向上型抬高,幅度常达0.10mV 以上,部分患者伴有QRS 波增宽和 T 波高尖。 缺血消失或缓解后ST
4、段可回到正常状态或缺血发作前状态。部分患者可出现异常 Q波,持续数小时后消失,提示严重缺血引起心肌抑顿。急性心肌缺血持续时间过长者可发展为急性心 梗。 ST段下移幅度 0.1mV。部分患者因慢性供血不足已有ST段下移,当急性供血不足时,ST段可在 原有基础上进一步下移达0.1mV 以上。 (4)T 波改变:可见T 波形态高尖、低平、双向或倒置;很少单独出现,常常与ST段改变伴随。 二、一过性QT间期改变 多数患者发作急性心肌缺血时出现QT间期延长,少数患者会出现QT间期缩短。动物实验表明, 结扎冠脉后最早出现的心电图改变为QT间期延长,提示急性冠脉综合征发生时,QTc的延长是超急性 精品文档
5、. 期的另一个心电图改变。 QT间期延长 QT间期缩短 三、 J 波和 J 波电交替 J 波是指 J 点的抬高 0.2mV、时程 20ms的圆顶状或驼峰状波,又称Osborn 波;在心电图上位 于 QRS波终末与ST段起始之间。 我国心电学者郭继鸿教授发现了在急性冠脉综合征超级性期的J 波图 形,并提出“缺血性J 波”的概念。缺血性J 波指冠状动脉因闭塞、痉挛、冠脉介入手术等情况下发 生严重的急性心肌缺血事件,心电图上可有J 波的出现或原来的J 波振幅增高或时限延长。这种J 波 称为缺血性J 波。J 波出现的导联与急性缺血发生的部位密切相关。缺血性 J 波不仅是心肌缺血超急性 期心电图的改变,
6、它还是猝死的高危预警指标。 关于 J 波电交替,目前国内外研究及报道很少。我们发现,有些急性心肌缺血的患者在超急性期 心电图中不仅有J 波的出现,还存在J 波的电交替现象。患者在缺血症状出现后1-1.5 小时均出现恶 性室性心律失常。体表心电图上出现J 波电交替现象较单纯J 波出现时更容易出现2 相折返引发恶性 室性心律失常,引起急性心肌缺血患者发生急性的心源性猝死。 四、 Wellen s 综合征 Wellens 综合征是在1982 提出的, 是急性冠脉综合征的一种特殊类型,表现为 T 波孤立性改变。 患者可能有典型胸痛发作,时间较长;心电图可见右胸导联冠状T,不伴 ST段改变, 无病理性Q
7、波等; 冠脉造影提示大多为前降支近、中段严重狭窄或痉挛;患者往往伴有心肌抑顿。Wellen s 综合征需行 急诊 PCI,以避免急性心肌梗死的发生。 精品文档 . Wellens 综合征患者两种形态的T 波改变 五、一过性U波改变 大的冠状动脉严重狭窄可出现运动诱发的U波改变,包括U波倒置和U波增大。孤立性U波倒置 是活动平板运动试验可疑阳性的诊断标准之一。 六、一过性心律失常 约半数病例于心绞痛发作时出现心律失常。以早搏最为多见,也可出现一过性阵发性心动过速、 房室阻滞、束支阻滞、左前分支阻滞、房颤等。 七、总结 急性心肌缺血时,心电图各波均会都到影响而发生变化。因此,应全方位关注其变化。除
8、了关注 ST-T 纵向的变化外,还应关注其横向的变化(QT间期的变化);除了关注QRS 波成分变化外,还应关 注其宽度的变化(类BBB图形的出现)。深入研究急性心肌缺血心电图的变化特征,将有力支持“尽 早开通梗死血管”这一急性心梗现代治疗目标的实现,有助于“关键在于预防心肌梗死”共识的达成。 心肌缺血心电图(二) 缺血部位定位与罪犯血管分析 一、冠状动脉供血范围 表 1 左室的血液供应 表 2 右室的血液供应(主要来自RCA ) 精品文档 . 表 3 心脏传导系统的血液供应 二、常见心电图表现对应的缺血部位与罪犯血管 临床中,体表心电图导联在透壁性心肌缺血较心内膜下心肌缺血诊断更有用。 一般
9、ST段抬高伴或不伴T 波直立增加,出现于一个或多个心前区导联V1-V6 和 I 、aVL 导联,提 示急性前壁透壁性心肌缺血。 V4-V6 导联 ST段水平压低提示心尖或侧壁心肌缺血,病变血管可能是左前降支。 V1-V3、aVR导联 ST段抬高提示前间壁心肌缺血,病变血管在前降支近端;V4-V6、I 、II 、aVF导 联对应性压低伴T波双相,病变血管在前降支远端。 II 、 III、 aVF 导联 ST段压低及 T 波低平提示下壁心肌缺血,病变血管多为右冠,如为右冠优势型, 或可伴 V5-V6 导联 T 波倒置。 如果心电图ST段抬高见于心脏后方的电击导联,如食道电极导联或V7-V9 导联,
10、提示后壁心肌梗 死,可能为右冠状动脉或左回旋支冠脉病变。上述血管病变也可引起心室下壁和后壁心肌的同时损伤, 并能从 V1-V3 导联 ST段的下移间接识别。 心前导联ST段的同时下移是左回旋支闭塞的敏感性标志,但心前导联ST段下移的缺如并不能排 除左回旋支是犯罪血管的可能。 V3导联 ST段下移和III导联 ST段抬高的比值对识别相关梗死血管价值很大,V3/III导联 ST比 值 1.2 诊断左回旋支闭塞的敏感性为84% ,特异性95% ;这一比值0.5 提示右冠状动脉闭塞的敏感 性为 91% 。 下壁心梗时ST段抬高的幅度III导联超过II导联,特别是伴有V1导联 ST段抬高和I 导联 ST
11、段 下移时,强烈提示右冠状动脉近端和中段闭塞。当ST段抬高的幅度III导联和 II导联相等时提示左 回旋支闭塞。 右侧心前导联ST段抬高,特别是在V4R导联,提示右冠状动脉有损伤,并与右冠状动脉近端闭塞 密切相关。 前壁心肌梗死时,avR导联 ST段抬高,伴V5 导联 ST段下移或 V1 导联 ST段抬高超过2.5mm ,强 烈提示左前降支近端第一间隔支附近的闭塞。 avL 导联出现异常Q波提示左前降支近端至第一对角支之间发生闭塞;下壁导联ST段下移 1mm 伴 avL 导联 ST段抬高提示左前降支近端闭塞。 avR导联 ST段抬高超过或等于V1导联的 ST段抬高时有助于急性左主干冠状动脉闭塞
12、的诊断。 当 ST段缺血抬高称为急性心肌梗死的早期心电图改变时,典型的演变过程为其数小时至数天相同 导联的 T波倒置,有时出现Q波。 T 波倒置与心肌的动作电位时程延长有关,并伴有Q-T 间期延长。 T 波倒置可持续数天或数周,甚至终生。 心肌梗死的程度是T 波演化的重要决定因素。出现 Q波的 导联 T 波持续倒置超过1 年提示透壁梗死区全部心肌纤维化,出现Q波的导联T 波直立提示非透壁性 心肌已有成活。 三、心电图与右室心肌梗死部位及血管定位 急性右室梗死:约占心梗总检出率的13-34%。孤立的右室梗死少见,多数合并左室下壁梗死,多 数由右冠状动脉(RCA )闭塞所致,左回旋支(LCX )闭
13、塞少见,右冠与回旋支同时闭塞罕见,治疗上 精品文档 . 与单纯左室梗死不尽相同。 右室梗死常由右冠状动脉近端闭塞所致,病理上多为片状和多灶性,缺少大片融合的瘢痕组织。 右心室壁比左心室壁薄,电位低,故常规心电图在发生梗死时难以显示。近年来研究发现急性右室梗 死常规 12 导联心电图有一些特征改变和诊断价值,且心电图改变出现早,持续时间长, 记录方式简便, 容易及时地获得心电图变化,不易漏诊。 1.ST III抬高 /ST II抬高 1 诊断下壁合并右室梗死的意义 1989 年 Andersen 等根据尸检结果对比生前心电图表现,首先提出及性下壁心梗ST III抬高 /ST II 抬高 1可用于
14、诊断右室梗死, 特异性 88% , 预测准确率91% , 诊断价值与V3R-V7R导联 ST段抬高 0.1mV 的标准几乎一致。右冠闭塞时ST III抬高 /ST II抬高 1的发生率显著高于回旋支闭塞,ST III抬高 /ST II抬高 1 提示右冠闭塞,同时伴有ST V1 抬高、 ST V2 抬高正常提示右冠近端全闭,ST III抬 高/ST II抬高 1 提示回旋支闭塞。 2.ST V2 压低 /ST avF抬高比值对右室梗死的诊断价值 单纯下壁心肌梗死时,胸前导联ST段压低与下壁导联ST段抬高二者为对应关系,通常以V2代表 左心前导联,以avF 代表下壁导联。Lew等的研究结果表明,急
15、性下壁心梗时ST V2 段压低与ST avF 抬高的比值 50% ,提示合并右室缺血和右冠状动脉右室支近端闭塞,其敏感性79% ,特异性 91% 。 3.ST V3 压低 /ST III抬高比值的意义 ST V3压低 /ST III抬高 1.2 时提示回旋支闭塞,ST V3 压低 /ST III抬高 1.2 时提示右冠闭塞。 4.ST avL 压低的意义 Turhan等发现, ST avL 压低在右室梗死诊断中具有高度敏感性(87% )和特异性(91% )。 avL 导 联 ST段压低 0.1mV可有效识别出右室梗死。ST avL 压低时提示右冠闭塞,该指标被认为是右冠闭塞 的早期敏感性心电图
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