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1、精品文档 . 手术安全核查制度 一、手术安全核查是由具有执业资质的病房护士,手术医师、麻 醉医师和手术室护士三方(以下简称三方),分别在手术患者出病房 前,麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身份 和手术部位等内容进行核查的工作。 二、本制度适用于各级各类手术,其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核 查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,三方共同执行并 逐项填写手术安全核查表。 五、实施手术安全核查的内容及流程。 (一)出病房前:由病房护士根据病历、医嘱,到床旁与患者及 家属进行沟通确认,核对腕带身份标识,核对手术部位及标识。
2、并与 手术室护工的手术病人转运本核对(科室,床号,住院号,姓名,年 龄,性别,手术名称) ,确认无误后签字,认真填写手术转运交接单 (注意术中用药,管道情况,皮肤情况等内容)。 (二)麻醉实施前:三方按照手术安全核查表依次核对患者 身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手 术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉 通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假 体、体内植入物、影像学资料等内容。 (三)手术开始前: 三方共同核查患者身份(姓名、 性别、年龄) 、 精品文档 . 手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备 情
3、况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 (四)患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、 性别、 年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确 认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向 等内容。手术室护士并填写手术转运交接单。 (五)三方确认后分别在手术安全核查表上签名。 六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查无误 后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。 七、术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需 要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查。 八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管,非住院患
4、者手术安全核查表由手术室负责保存一年。 九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全 核查制度的第一责任人。 十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实 施情况的监督与管理,提出持续改进的措施并加以落实。 精品文档 . 郑 州 市 管 城 中 医 院 手 术 安 全 核 查 表 科别:患者姓名:性别:年龄: 病案号:麻醉方式:手术方式: 术者:手术日期: 麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前 患者姓名、性别、年龄正确: 是 否 手术方式确认:是 否 手术部位与标识正确: 是 否 手术知情同意:是 否 麻醉知情同意:是 否 麻醉方式确认:是 否 麻醉设备安全检查完成:
5、是 否 皮肤是否完整:是 否 术野皮肤准备正确: 是 否 静脉通道建立完成: 是 否 患者是否有过敏史: 是 否 抗菌药物皮试结果: 有 无 术前备血:有 无 假体 / 体内植入物/ 影像学资料 其他: 患 者 姓 名 、 性 别 、 年 龄 正 确 : 是 否 手术方式确认:是 否 手术部位与标识确认: 是 否 手术、麻醉风险预警: 手术医师陈述: 预计手术时间 预计失血量 手术关注点 其它 麻醉医师陈述: 麻醉关注点 其它 手术护士陈述: 物品灭菌合格 仪器设备 术前术中特殊用药情况 其它 是否需要相关影像资料: 是否 其他: 患者姓名、性别、年龄正确: 是 否 实际手术方式确认: 是 否
6、 手术用药、输血的核查 是 否 手术用物清点正确: 是 否 手术标本确认: 是 否 皮肤是否完整: 是 否 各种管路: 中心静脉通路 动脉通路 气管插管 伤口引流 胃管 尿管 其他 患者去向: 恢复室 病房 ICU 病房 急诊 离院 其他: 手术医师签名:麻醉医师签名: 手术室护士签名: 精品文档 . 手术风险评估制度 一、手术患者都应进行手术风险评估。 二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、 体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行 综合评估。 三、术前手术医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评 估表内容逐项评估,根据评估的结果与术前讨论制定出安全
7、、合理、 有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知,告知患 者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险,并嘱患者或委托人 签字。手术风险评估分级=2分时,必须在科主任的组织下进行科室内 讨论,手术风险评估分级3分时,必须上报医务科备案,进行院内 讨论后方可开展手术。 四、病人在入院经评估后,本院不能治疗或治疗效果不能肯定的, 应及时与家属沟通,协商在本院或者转院治疗,并做好必要的知情告 知。 五、手术风险评估填写内容及流程。 术前 24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应 内容对病人进行评估,做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生 根据评估内容计算手术风险分级。 附
8、:我院关于实施手术安全核查表与手术风险评估表的通知 精品文档 . 关于实施手术安全核查表与手术风险评估表的 通知 手术科室: 为减少手术失误,世界卫生组织(WHO )2008 年病人安全行动是 “安全手术拯救生命”,将在全球推行严格规范外科手术各阶段的标 准,并推出了一份外科手术安全指南(手术安全核查表),希望以此 推动各国提高手术安全,避免每年成千上万人因手术后的并发症而死 亡。 在卫生部2008 年 5 月 12 日发布的医院管理评价指南(2008 版) 、 2008 年“以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题”的医 院管理年活动方案文件中都将“病人安全目标”列为重点工作。其 中“病人安全
9、目标”之五:“严格防止手术患者、手术部位及术式发 生错误”。经专家组认真讨论提出“手术安全核查表与手术风险评估 表” ,作为落实重点工作“病人安全目标”之五“严格防止手术患者、 手术部位及术式发生错误”的具体措施。 要求医院认真落实此项措施,真正保障每一位手术患者的安全, 避免因手术后的并发症而死亡,最终实现保障患者健康和医疗安全的 目标。 附: “手术安全核查表与手术风险评估表” 二九年二月十三日 精品文档 . CHA手术安全核查表 - 试行日期:科别:住院号:实施手术名称: 1. 患者麻醉手术前 ( 开始) 2. 皮肤切开之前(暂停)3. 患者离手术室之前(结束) 手术医师、麻醉医师及护士
10、共同确认 ?患者身份 ?手术部位 ?手术方式 ?知情同意 手术部位标识 ?是否 麻醉安全检查完成 血氧监测建立是否 患者过敏史有无 气道障碍或呼吸功能障碍 ?有设备/ 提供支持 ?无 静脉通道建立完成 ?是否 皮肤完整性检查 ?是否 计划自体/ 异体输血 ?是否 假体/ 植入物/ 金属 ?有无 其它:有无 手术医师、麻醉医师及护士共同确认 ?患者身份 ?手术部位 ?手术方式 ?手术体位 手术风险预警: 手术医师陈述:预计手术时间 预计失血量 强调关注点 麻醉医师陈述:强调关注点 应对方案 手术护士陈述:物品灭菌合格 应对方案 仪器设备完好 术前 60 分钟内给予预防性抗生素 ?是否 需要相关影
11、像资料 ?是否 其它:有无 手术医师、麻醉医师及护士共同确认 记录实施手术的名称 清点手术用物 数量正确 数量不正确(X-ray 和签名) 手术标本确认 患者姓名病案号 皮肤完整性检查 是否 引流管有无 尿管有无 其它管路: 仪器设备需要检修是否 病人去向: ?PACU ?回病房 ?ICU 其它:有无 在与核对项目相应的框内 “ ”打钩“” 即可完成! 手术医生签名:麻醉师签名: 巡回护士签名: 精品文档 . CHA手术风险评估表(试行)日期:科别:住院号:实施手术名称: 1. 手术切口清洁程度2. 麻醉分级 ( ASA 分级 ) 3. 手术持续时间 I 类手术切口(清洁手术)0P1:正常的患
12、者;除局部病变外,无系 统性疾病 0T1:手术在 3小时内完成0 手术野无污染;手术切口周边无炎症; 患者没有进行气道、食道和/ 或尿道插管; 患者没有意识障碍。 P2:患者有轻微的临床症状;有轻度或 中度系统性疾病 0 T2:完成手术,超过 3小时 1 随访:切口愈合与感染情况 切口甲级愈合 切口感染 - 浅层感染 深层感染 在与评价项目相应的框内“”打钩“” 后,分值相加即可完成! II 类手术切口(相对清洁手术)0P3: 有严重系统性疾病, 日常活动受限, 但未丧失工作能力 1 上、下呼吸道,上、下消化道,泌尿生殖道或 经以上器官的手术; 患者进行气道、食道和 / 或尿道插管; 患者病情
13、稳定; 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。 P4:有严重系统性疾病,已丧失工作能 力,威胁生命安全。 1 P5:病情危重,生命难以维持的濒死病 人。 1 III 类手术切口(清洁 - 污染手术)1P6:脑死亡的患者1 开放、新鲜且不干净的伤口; 前次手术后感染的切口; 手术中需采取消毒措施的切口 4. 手术类别 1. 浅层组织手术 IV 类手术切口(污染手术)1 2. 深部组织手术 严重的外伤,手术切口有炎症、组织坏死,或 有内脏引流管。 3. 器官手术 4. 腔隙手术急诊手术 手术医生签名:麻醉医师签名:巡回护士签名: 手术风险评估:手术切口清洁程度(分)+麻醉 ASA分级(分)+手术持续
14、时间(分)= 分,NNIS分级: 0- 1-2- 3- 精品文档 . 手术安全核对与手术风险评估(试行)使用说明 一、卫生部2008 年医院管理年活动方案 重点工作之二 “病人安全目标” 中“目 标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”,是具体落实的措施 二、各医院要将手术安全核对与手术风险评估工作制度化。根据本院实 际情况,制定具体的流程。每一例手术均需执行此项工作,每个月、季、年 都应进行总结,提出改进意见与措施 三、通过采用国际上通用的“手术风险分级”方法。不但可以了解手术风险程度 外,还可以准确地比较各医院之间“手术部位感染率”的差距,也可以与国 际上水平作横向比较 四、手术风
15、险分级标准( NNIS )简介: 在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分 级标准(NNIS ) ”将手术分为四级,即 NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和 NNIS3级, 然 后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较,从而提高了该指标在进行比较时的准 确性和可比性。 1. 手术风险标准依据, 是根据 1. 手术切口清洁程度, 2. 麻醉分级, 3. 手术持续时间 这三个关键变量进行计算的。定义如下: (1)手术切口清洁程度 手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类: I 类手术切口(清洁手术) :手术野无污染;手术切口无炎症;患者没有进行气道、
16、食道和/ 或尿道插管;患者没有意识障碍 II类手术切口(相对清洁手术) :上、下呼吸道,上、下消化道,泌尿生殖道或经 以上器官的手术;患者进行气道、食道和/ 或尿道插管;患者病情稳定;行胆囊、阴 道、阑尾、耳鼻手术的患者 III类手术切口(清洁 -污染手术):开放、新鲜且不干净的伤口; 前次手术后感染的 切口;手术中需采取消毒措施(心内按摩除外)的切口 IV 类手术切口(污染手术) :严重的外伤,手术切口有炎症、组织坏死,或有内脏 引流管 (2)麻醉分级 (ASA分级 ) 手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA分级) 。 精品文档 . P1:正常的患者; P2:患者有轻微的
17、临床症状;P3:患者有明显的系统临床症状; P4:患者有明显的系统临床症状,且危及生命;P5:如果不手术患者将不能存活;P6: 脑死亡的患者 (3)手术持续时间 手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组:即为“手术在标准时间内 完成组” ; “手术超过标准时间完成组” 2. 手术风险分级的计算 手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时 间的分值相加,总分0 分为 NNIS-0 级,1 分为 NNIS- 1 级、2 分为 NNIS -2 级,3 分为 NNIS-3级 表 1:分值分配 分值手术切口麻醉分级手术持续时间 0 分I 类切口、 II 类切口P1、P2 未超出 3 小时 1 分III类切口、IV 类切口P3、P4、P5 超出 3 小时时 表 2:手术风险分级计算举例 项目 病人甲病人乙病人丙 类型评分类型评分类型评分 麻醉分级P3 1 P4 1 P1 0 切口清洁度分级II 类0 III类1 IV 类1 手术时间否0 是1 否0 手术风险分级 NNIS 1 级3 级1 级
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