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1、精品文档 . 住院医师规范化师资培训教学教案模板 教案首页 授课章节:消化系统疾病师资培训方向:内科 使用教材:内科学(8 版) ,葛均波主编, 高校“十二五”规划教材,人卫社出版,2013 年 编写时间:2017-7 学时:2 教 学 要 求 掌握内容 1. 消化性溃疡的临床表现并发症、诊断方法及药物治疗 熟悉内容 2. 消化性溃疡的病因、发病机制及病理 了解内容 3. 消化性溃疡的流行病学 4. 消化性溃疡发病情况 5. 消化性溃疡鉴别诊断 6. 消化性溃疡辅助检查 教 学 重 点 1、消化性溃疡的临床表现; 2、消化性溃疡的并发症; 3、消化性溃疡的药物治疗; 教 学 难 点 1、消化性
2、溃疡的病因、发病机制; 2、胃溃疡、十二指肠溃疡鉴别; 教 学 方 法 与 手 段 教学方法:采取精讲法、互动式讲解、对比讲解、问题式教学、多媒体辅助教 学、病例教学等多种教学方法。积极调动学员的学习兴趣,补充新进展,及时 总结归纳,密切前后联系,开展课堂教学互动。强调重点内容,结束前进行小 结。 教学手段:多媒体教学为主。 精品文档 . 教 学 内 容 与 组 织 安 排 1、消化性溃疡的概述:定义,发病率,流行病学(5分钟) 2、消化性溃疡的病因及发病原理(10分钟) 3、病理:好发部位和溃疡的病理特点(5分钟) 4、临床表现:介绍本病的临床特点(15分钟) 症状:疼痛部位、性质、规律性;
3、其它胃肠道疾病症状;阐述清楚本病临床 表现的典型规律性 体征 特征性溃疡,球后溃疡、幽门管溃疡 5、辅助检查:胃液分析、便隐血试验,X线及胃镜检查( 5分钟) 6、诊断及鉴别诊断:诊断要点及主要鉴别疾病(15分钟) 7、消化性溃疡的治疗( 15分钟) 一般治疗 药物治疗:适用于胃溃疡和十二指肠溃疡的药物:制酸剂主要用于胃溃疡的 药物; 主要用于十二指肠溃疡的药物; 其它方法 8、并发病的诊断及治疗(15分钟) 9、预后:复发率,病死率,死亡原因、预防(5分钟) 小结( 10分钟) 依 托 病 例 患者男性 21 岁,以 “ 上腹痛伴黑便 ” 入院。入院前 5 天因饮食不规律后出现上腹 部疼痛不
4、适,呈剑突下持续性钝痛,餐后明显,伴呃逆、腹胀,无反酸、烧心, 无恶心、呕吐,无呕血,无夜间痛及放射痛,无腹泻,每日解成形黑便1 次, 量约 20ml, 自服“鸡内金片(剂量不详)”,效果欠佳,逐来我院门诊。门诊大 便 OB (+),血 Hb139g/L,以“ 消化道出血 ” 入院。无手术史,个人史及家族史 无特殊。 查体:生命体征平稳,神清合作, 皮肤及粘膜略苍白,巩膜无黄染,浅表淋巴结 不大,心肺(- ),腹软,无压痛、反跃痛及肌紧张, 肝脾未及,移动性浊音(- ), 双下肢无浮肿,肠鸣音正常。 辅助检查 :门诊胃镜:胃溃疡。 诊断:胃溃疡伴出血, HP (+)。 治疗方案 :抗 HP治疗
5、。 出院医嘱 :1.注意饮食; 2.继续规律服药 HP 治疗。 3.停药 1 月后门诊复查 C14 呼气试验。 4.3 月后复查胃镜。 精品文档 . 教案续页 第五章消化系统疾病 一、消化性溃疡病概述 (一)消化性溃疡 :指胃肠道粘膜被自身消化而形成的溃疡,可发生于食管、胃、十二指肠、胃-空 肠吻合口附近以及含有胃粘膜的Meckel 憩室。胃、十二指肠球部溃疡为最多见。 (二)流行病学:消化性溃疡是全球性常见病。估计约有10%人在其一生患过此病。本病可发生于 任何年龄段,十二指肠球部溃疡(duodernal ulcer)多见于青壮年,而胃溃疡(gastric ulcer)多见于中 老年,前者发
6、病高峰一般比后者早10 年。临床上十二指肠球部溃疡多于胃溃疡,十二指肠溃疡与胃 溃疡发生率的比值大约为3:1,不论是胃溃疡还是十二指肠溃疡均好发于男性。 二、病因及发病机制 (一) 、病因 1、幽门螺杆菌感染:是消化性溃疡的主要原因。 2、药物因素:某些非甾体类抗炎药(NSAID ) 、抗癌药等对胃十二指肠粘膜具有损伤作用,其中以 NSAID 最为明显。NSAID 除直接作用于胃十二指肠粘膜导致其损伤外,主要通过抑制前列腺素合成, 削弱后者对胃十二指肠粘膜的保护作用。 3、遗传易感性:部分患者有该病的家族史,提示可能的遗传易感性。 4、胃排空延缓和胆汁反流:胃排空延缓使胃窦部张力增高,食糜停留
7、过久刺激G 细胞分泌促胃液 素,进而兴奋壁细胞分泌胃酸,胆汁反流可直接损伤胃粘膜。 5、其他因素:长期精神紧张、焦虑或情绪容易波动的人易患消化性溃疡。吸烟者发病率比不吸烟者 高可能与吸烟增加胃酸和胃蛋白酶分泌,降低幽门括约肌张力有关。高盐饮食因高浓度盐损伤胃粘 膜而增加GU 发生的危险性。 (二)发病机制: 胃酸、胃蛋白酶侵袭作用于粘膜防御能力间失去平衡,胃酸对粘膜产生自我消化。“ 漏屋顶 ” 假 说:假说认为通常胃粘膜屏障(“ 屋顶 ” )会保护其下方粘膜组织免受胃酸(“ 雨 ” )的损伤,当粘膜 受到 Hp 感染时(形成“ 漏屋顶 ” ) ,就会使H反弥散(造成“ 泥浆水 ” ) ,导致粘
8、膜损伤和溃疡形成。 (三)病理 1) 、胃溃疡肉眼观 (1)部位:胃角或胃小弯近幽门处,尤以胃窦部最常见 (2)形状:圆形或椭圆形 精品文档 . (3)数目:多为单个 (4)大小:多数活动性溃疡直径10mm (5)皱襞:呈放射状 (6)边缘:整齐,状似刀切 (7)底部:肉芽组织构成,覆以灰黄色渗出物,周围粘膜炎性水肿。 十二指肠溃疡特点:多见于十二指肠球部,形态与胃溃疡相似,直径多在1 以内。 2) 、镜下(四层) (1)炎性渗出层( 2)坏死组织层(3)肉芽组织层(4)瘢痕层 三、临床表现 (一) 、症状 :慢性过程、周期性发作、上腹部疼痛呈节律性(胃溃疡表现为“ 饱痛 ” ,十二指肠溃疡
9、表现为饥饿或午夜痛) 、疼痛可被抑酸剂或抗酸剂缓解。 (二) 、体征:发作时剑突下可有局限性压痛,缓解后无明显体征; (三) 、特殊类型溃疡 1)复合溃疡:胃十二指肠均有活动性溃疡,男性多见。 2)幽门管溃疡:主要表现为餐后立即出现剧烈而无规律性的中上腹疼痛,对抗酸药反应差。易出现 并发症。 3)球后溃疡:多位于十二指肠乳头的近端。夜间痛和背部放射痛多见,易出血。药物治疗效果差。 4)巨大溃疡:直径2cm 的溃疡,十二指肠球部溃疡常在后壁,易穿透,疼痛而剧烈。 5)老年人消化性溃疡:表现不典型,疼痛无规律,食欲不振、消瘦、贫血较突出,需与胃癌鉴别。 6)儿童期溃疡:发生于学龄儿童,疼痛多在脐周
10、,常有恶心、呕吐症状。 7) 无症状性溃疡:常以出血、穿孔并发症为首发,多见于长期服用NSAIDs 及老年人。 8)难治性溃疡:正规抗溃疡治疗仍未愈合者。 四、并发症 (1)出血 :50% ( 2)穿孔(3)幽门梗阻(4)癌变:少于1%的胃溃疡。 五、实验室检查:胃镜和粘膜活检(首选)、幽门螺杆菌检测、大便隐血试验、X 线钡餐检查。 根据依托病例患者主诉“间断腹痛1 月,黑便3 天”和医生查体:皮肤及粘膜略苍白,腹软, 无压痛及反跳痛,胃镜、HP 、大便潜血等临床表现及辅助检查即可诊断为“十二指肠球部溃疡伴出 精品文档 . 血” 。 六、鉴别诊断: (一)慢性上腹痛的相关疾病:如慢性胃炎、慢性
11、胆囊炎、功能性消化不良等;(二) 胃癌(三) Zollinger-Ellison综合征 七、治疗: 去除诱因、控制症状、促进溃疡愈合、预防复发和避免并发症。 (一)药物治疗 1. 抑制胃酸分泌:1)H2受体拮抗剂; 2)PPI:使 H + -K +-ATP 酶失去活性,可使胃内达到无酸水平, 同时 PPI 可增强 HP抗生素的杀菌作用。 2. 根除 HP :降低溃疡复发率。 3. 保护胃黏膜: 1)铋剂; 2)弱碱性抗酸剂 (二)治疗消化性溃疡方案及疗程 抑酸药物疗程4-6 周,部分患者需8 周,根除 HP所需 1-2 周疗程,可重叠在4-8 周的抑酸药物内, 也可在抑酸疗程结束后进行。 (三)患者教育:适当休息、饮食规律、戒烟、戒酒等; (四)维持治疗 (五)外科手术 (小结) 消化性溃疡是内科常见病,易是消化道出血最多见的疾病,根据病史、临床表现、辅助检查确 诊一般不难。目前,社区及基层医疗单位对常见病的宣传,大多数病人能够早期就医、早期诊断、 早期治疗,大大降低了消化性溃疡的并发症,治疗效果满意。慢性过程、周期性发作、上腹痛呈节 律性及内镜检查是确诊消化性溃疡的关键点。对特殊类型的消化性溃疡诊治要特别注意其特殊点, 做到早期及时诊治,定期复诊,降低并发症。
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