消化科前五种疾病诊疗指南修订.pdf
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1、精品文档 . 沙坪坝区人民医院消化内科 诊疗常规 上消化道出血 急性非静脉曲张性上消化道出血指屈氏韧带以上消化道非 静脉曲张性疾患引起的出血,包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻 合术后吻合口附近疾患引起的出血。 一、出血征象的监测 症状和试验室检查:记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性 质、次数和总量,定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct、凝血功 能试验、血尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等,需要注意Hct 在 24 72 h 后才能真实反映出血程度。 生命体征和循环状况: 监测意识状态、脉搏和血压、肢体温度、 皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等,意 识障碍和排尿困难者需留置导尿管,危
2、重大出血者必要时进行中 心静脉压、血清乳酸测定,老年患者常需心电、血氧饱和度和呼 吸监护。 二、液体复苏 (1)血容量的补充:应立即建立快速静脉通道,留置导管。 根据失血的多少在短时间内输入足量液体,对高龄、伴心肺肾疾 病患者,应防止输液量过多,以免引起急性肺水肿。下述征象对 血容量补充有很好的指导作用:意识恢复;四肢末端由湿冷、青 紫转为温暖、红润,脉搏由快弱转为正常有力,收缩压接近正常, 脉压差大于 30 mmHg ;尿量多于 0.5 ml/ kg /h。 (2)液体的种类和输液量:常用液体包括生理盐水、平衡 液、全血或其他血浆代用品。下列情况时可输血:收缩压90 mmHg,或较基础收缩压
3、降低幅度30 mmHg ;血红蛋白 70 g/L, Hct 25% ;心率增快( 120 次/min ) 。 (3)血管活性药物的使用:在积极补液的前提下,可以适 当地选用血管活性药物 (如多巴胺) 以改善重要脏器的血液灌注。 精品文档 . 三、内镜检查 内镜检查能发现上消化道黏膜的病变,应尽早在出血后24 48 h 内进行,并备好止血药物和器械。有循环衰竭征象者,如心 率120次/min ,收缩压 90 mmHg ( 1 mmHg 0.133 kPa) 或基 础收缩压降低 30 mmHg 、血红蛋白 50 g/L 等,应先迅速纠正 循环衰竭后再行内镜检查。 四、 止血措施 (1)饮食:食管胃
4、底静脉曲张出血患者应禁食2-3 天,消化性溃 疡患者呕血停止后,宜进食偏凉流质,并逐渐改为半流质或软食。 (2)内镜下止血:起效迅速、疗效确切,应作为治疗的首选。非 食管静脉曲张性出血常用的内镜止血方法包括药物局部喷洒、局部注 射、热凝止血和机械止血3 种。药物喷洒可选用8% 去甲肾上腺素、 药物注射选用 1:10000肾上腺素盐水、机械止血用钛夹止血。 (3)三腔二囊管压迫止血:胃气囊注气250-300ml,压力维持在 40mmHg,食管气囊注气 100-150ml,压力维持在 20mmHg,悬挂滑轮以 重约 500g的水瓶牵引加压,每4 小时测压, 12 小时放气 30min,置 管 24
5、-48 小时,出血停止后可放气,但不拔管,可作为给药途径,病 情平稳后再拔管。 (4)抑酸药物:抑酸药可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成, 又可治疗消化性溃疡。建议静脉用PPI 制剂-奥美拉唑。 (5)生长抑素:主要用于食管胃底静脉曲张出血患者,可减少内 脏血流,使曲张静脉内压力显著下降,达到止血效果。 (6)止血药物:止血药物的疗效尚未证实,对没有凝血功能障碍 的患者,应慎用。 (7)手术治疗:药物、内镜和放射介入治疗失败或病情特别 凶险者,可考虑手术治疗。 五、. 活动性出血的判断 如果患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足(0.5 ml/kg/h ) ,提示出血停止。 大量出血的患者可考
6、虑留置并冲洗胃管, 精品文档 . 对判断是否有活动性出血有帮助。如果呕血或黑便次数增多,呕吐 物呈鲜红色或排出暗红血便, 或伴有肠鸣音活跃; 经快速输液输血, 周围循环衰竭的表现未见明显改善,或虽暂时好转而又再恶化,红 细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降,网织红细胞计数持续增 高;补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次增高。 六、原发病的治疗:对出血病因明确者,为提高疗效、防止复 发,应采取针对原发病的病因治疗,如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡 患者,应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗。需要长期服用NSAIDs 、 阿司匹林等药物者一般推荐同时服用PPIs 或黏膜保护剂。 胃息肉 (一)适
7、用对象。 1. 第一诊断必须符合ICD-10:K31.7/D13.1 胃息肉疾病编码。 2. 符合胃息肉内镜下切除适应证。 (二)标准住院日为34 天。 (三)住院期间检查项目。 1. 必需的检查项目: (1)血常规、尿常规、大便常规+潜血; (3)肝肾功能、电解质、血糖; (4)凝血功能; (5)心电图、腹部超声、胸片。 2. 根据患者情况可选择的检查项目: (1)消化道肿瘤指标筛查( CA199 、CA242 、CEA等) ; (2)结肠镜检查。 (四)内镜下治疗为住院后第2 天。 1. 术前完成胃镜检查和治疗同意书。 2. 可使用镇静或麻醉药: 术中需监测生命体征, 术后要在内镜室 观察
8、至清醒后返回病房。 3. 按顺序进行常规胃镜检查。 4. 根据术中所见息肉形态、 大小、数目等决定内镜下治疗方案并 精品文档 . 按胃息肉内镜治疗规范实施治疗, 围手术期采用适当措施避免可能的 治疗并发症。 5. 抗血小板药物停用5 天或以上。 6. 术后禁食 24 小时,密切观察病情,及时发现并处理可能的并 发症。 (五)选择用药。 1. 使用抑酸剂(如 PPI/ 2RA ) ; 2. 用粘膜保护剂; 3. 局部多发息肉,创面大,可适当使用一般止血药。 (九)出院标准。 1. 无出血、穿孔、感染等并发症。 2. 患者一般情况允许。 慢性胃炎 (一)病史采集 1病因:各种物理、化学和生物因素等
9、。 2症状:程度不同的消化不良症状,如上腹隐痛、食欲减退、 餐后饱胀、反酸、嗳气等。萎缩性胃炎可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻 等。 (二)物理检查 主要体征:中上腹部触压痛,有典型贫血时,可出现舌萎缩和周 围神经病变。 (三)辅助检查 1 实验室检查:胃酸测定,血清胃泌素测定,幽门螺杆菌检查, 或血清壁细胞抗体,内因子抗体,胃泌素抗体测定。 2胃镜检查:浅表性胃炎:粘膜充血、水肿,呈花斑状红白相 间的改变,以红为主,表面有灰白或黄白色分泌物附着,可有散在出 血点和局限性糜烂。萎缩性胃炎:粘膜多呈淡红色或灰白色,也可有 红白相间,以白为主,皱襞变细平坦,粘膜下血管透见如树枝状或网 状。有时在萎缩粘膜
10、上见到上皮细胞增生而形成的颗粒,也可见到出 精品文档 . 血及糜烂灶。 3线检查:线钡餐检查对诊断帮助不大,但有助于鉴别诊 断。 (四)诊断要点 诊断主要依据临床表现,胃镜检查和直视下胃粘膜活组织检查。 (五)治疗原则 1一般治疗:去除病因,注意饮食,忌烟酒、浓茶等。 2根除幽门螺杆菌治疗:对HP阳性者,可用 PPI、克拉霉素、 甲硝唑 / 阿莫西林四联 10-14 天疗法。 3健胃及对症治疗:腹胀、恶心、呕吐可给予胃肠动力药;高 酸者可给予抑酸药;有胆汁反流可给予胃肠动力药及中和胆盐的药 物;伴恶性贫血给予维生素B12和叶酸。 (六)疗效标准 1治愈:症状消失、胃酸分泌正常。胃镜检查及粘膜活
11、检基本 恢复正常。 2好转:症状基本消失或减轻,胃酸分泌接近正常,胃镜检查 及粘膜活检组织学改变减轻或病变范围缩小。 消化性溃疡 消化性溃疡指由于胃酸 / 胃蛋白酶的消化作用而发生在食管下段、 胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的肠侧及具有异位胃粘膜的 Meckel 憩室的溃疡。溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层,故不同于糜烂。引起消 化性溃疡的因素包括幽门螺杆菌感染、非甾体消炎药、胃酸分泌过多、 遗传素质、应激和心理因素,并与粘膜的防卫力下降有关。 【诊断】 1 临床表现 ( 1 )上腹慢性、节律性钝痛、灼痛。 ( 2 )发作期上腹局限性压痛。 ( 3 )出现并发症的表现:出血时有呕咖啡样物、黑便,甚至晕
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