突发公共卫生事件信息报告卡.pdf
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1、突发公共卫生事件相关信息报告卡 初步报告进程报告(次)结案报告 填报单位(盖章):_ 填报日期: _ 年_ _ 月_ _ 日 报告人 : 联系电话: 事件名称: _ 信息类别: 1、传染病; 2、食物中毒; 3、职业中毒; 4、其它中毒事件;5、环境卫生; 6、免疫接种 7、群体 性不明原因疾病;8、医疗机构内感染;9、放射性卫生;10、其它公共卫生 突发事件等级: 1、特别重大; 2 、重大; 3、较大; 4、一般; 5 、未分级; 6 、非突发事件 初步诊断: 初步诊断时间:_年_月_日 订正诊断: 订正诊断时间:_年_月_日 确认分级时间:_年_月_日 订正分级时间:_年_月_日 报告地
2、区: 省市县(区) 发生地区: 省市县(区)乡(镇) 详细地点: _ 事件发生场所: 1、学校; 2 、医疗卫生机构;3、家庭; 4、宾馆饭店写字楼;5、餐饮服务单位;6、交通运输工 具; 7、菜场、商场或超市;8、车站、码头或机场;9、党政机关办公场所;10、企事业单位办公场 所; 11、大型厂矿企业生产场所;12、中小型厂矿企业生产场所13、城市住宅小区;14、城市其它 公共场所; 15、农村村庄; 16、农村农田野外;17、其它重要公共场所;18、如是医疗卫生机构, 则:( 1)类别:公办医疗机构;疾病预防控制机构;采供血机构;检验检疫机构;其它 及私立机构;(2)感染部门:病房;手术室
3、;门诊;化验室;药房;办公室;治 疗室;特殊检查室;其他场所;19、如是学校,则:类别:(1) 托幼机构;( 2)小学;( 3) 中学;( 4)大、中专院校;(5)综合类学校;(6)其它 事件信息来源: 1、属地医疗机构;2、外地医疗机构;3、报纸; 4、电视; 5、特服号电话 95120;6、互联网; 7、 市民电话报告;8、上门直接报告;9、本系统自动预警产生;10、广播; 11、填报单位人员目睹; 12、其它 事件信息来源详细: _ 事件波及的地域范围: _ _ 新报告病例数: 新报告死亡数: 排除病例数: 累计报告病例数: 累计报告死亡数: 事件发生时间: 年月日时分 接到报告时间:
4、年月日时分 首例病人发病时间: 年月日时分 末例病人发病时间: 年月日时分 主要症状: 1、呼吸道症状; 2、胃肠道症状; 3、神经系统症状; 4、皮肤粘膜症状; 5、精神症状; 6、其它 (对 症状的详细描述可在附表中详填) 主要体征: (对体征的详细描述可在附表中详填) 主要措施与效果: ( 见附表中的选项) 附表: 传染病、食物中毒、职业中毒、农药中毒、其他化学中毒、环境卫生事件、群体性不明原因疾病、 免疫接种事件、医疗机构内感染、放射卫生事件、其他公共卫生事件相关信息表 注:请在相应选项处划“” 突发公共卫生事件相关信息报告卡填卡说明 填报单位(盖章):填写本报告卡的单位全称 填报日期
5、:填写本报告卡的日期 报告人:填写事件报告人的姓名,如事件由某单位上报,则填写单位 联系电话:事件报告人的联系电话 事件名称:本起事件的名称,一般不宜超过30 字,名称一般应包含事件的基本特征,如发生地, 事件类型及级别等 信息类别:在作出明确的事件类型前画“” 突发事件等级:填写事件的级别,未经过分级的填写“未分级”,非突发事件仅适用于结案报告 时填写 确认分级时间:本次报告级别的确认时间 初步诊断及时间:事件的初步诊断及时间 订正诊断及时间:事件的订正诊断及时间 报告地区:至少填写到县区,一般指报告单位所在的县区 发生地区:须详细填写到乡镇(街道),如发生地区已超出一个乡镇范围,则填写事件
6、的源发地 或最早发生的乡镇(街道),也可直接填写发生场所所在的地区详细地点:事件发生场所所处的详 细地点,越精确越好。 事件发生场所:在作出明确的事件类型前画“” 如是医疗机构,其类别:选择相应类别,并选择事件发生的部门。如是学校,其类别:选择学校 类别,如发生学校既有中学,又有小学,则为综合类学校,余类似。 事件信息来源:填写报告单位接收到事件信息的途径 事件信息来源详细:填写报告单位接收到事件信息的详细来源,机构需填写机构详细名称,报纸 注明报纸名称,刊号、日期、版面;电视注明哪个电视台,几月几日几时哪个节目;互联网注明哪 个URL 地址;市民报告需注明来电号码等个人详细联系方式;广播需注
7、明哪个电台、几时几分哪个 节目 事件波及的地域范围:指传染源可能污染的范围 新报告病例数:上次报告后到本次报告前新增的病例数 新报告死亡数:上次报告后到本次报告前新增的死亡数 排除病例数:上次报告后到本次报告前排除的病例数 累计报告病例数:从事件发生始到本次报告前的总病例数 累计报告死亡数:从事件发生始到本次报告前的总死亡数 事件发生时间:指此起事件可能的发生时间或第一例病例发病的时间 接到报告时间:指网络报告人接到此起事件的时间 首例病人发病时间:此起事件中第一例病人的发病时间 末例病人发病时间:此起事件中到本次报告前最后一例病例的发病时间 主要症状体征:填写症状的分类 主要措施与效果:选择
8、采取的措施与效果 附表:填写相关类别的扩展信息 附表 1 传染病相关信息表 填报单位(盖章):_ _ 填报日期 :_ 年 _月_ _ 日 事件名称: _ 传染病类别 : 1 、甲类传染病; 2 、乙类传染病; 3 、丙类传染病; 4 、其它 初步诊断 : 1、甲类:( 1)鼠疫;( 2)霍乱。 2、乙类: (1)传染性非典型肺炎;(2)艾滋病; (3)病毒性肝炎(甲型、乙型、丙型、戍 型、 未分型);( 4)脊髓灰质炎;(5)人感染高致病性禽流感;(6)麻疹;( 7)流行性出血热; (8)狂犬病; ( 9)流行性乙型脑炎;(10)登革热; (11)炭疽(肺炭疽、皮肤炭疽、未分型); (12)痢
9、疾(细菌性、阿米巴性);(13)肺结核(涂阳、仅培阳、菌阴、未痰检);( 14) 伤寒(伤寒、副伤寒);(15)流行性脑脊髓膜炎;(16)百日咳;( 17)白喉;( 18)新生 儿破伤风;(19)猩红热;(20)布鲁氏菌病;(21)淋病;( 22)梅毒(期、期、期、 胎传、隐性);( 23)钩端螺旋体病;(24)血吸虫病;(25)疟疾(间日疟、恶性疟、未分 型)。 3、丙类:( 1)流行性感冒;(2)流行性腮腺炎;(3)风疹;( 4)急性出血性结膜炎;(5) 麻风病;( 6)流行性和地方性斑疹伤寒;(7)黑热病;( 8)包虫病;( 9)丝虫病;( 10)除霍 乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副
10、伤寒以外的感染性腹泻病。 4、其它: 致病因素: 1、细菌性:( 1)沙门氏菌;(2)变形杆菌;(3)致泻性大肠埃希氏菌;(4)副溶血性弧菌; (5)肉毒梭菌;(6)葡萄球菌肠毒素;(7)蜡样芽胞杆菌;(8)链球菌;( 9)椰毒假单胞菌酵 米面亚种菌;(10)伤寒杆菌;(11)布鲁氏菌;(12)志贺氏菌属;(13)李斯特氏菌;(14) 空肠弯曲杆菌;(15)产气荚膜梭菌;(16)霍乱弧菌;(17)肠球菌;( 18)气单胞菌;(19) 小肠结肠炎耶尔森氏菌;(20)类志贺邻单胞菌;(21)炭疽杆菌; (22)其他致病细菌2、病毒性: (1)甲型肝炎病毒;(2)乙型肝炎病毒;(3)丙型肝炎病毒;(
11、4)戊型肝炎病毒等;(5)SARS 病毒;( 7)其他病毒 3、依原体支原体:(1)肺炎依原体;(2)其他依原体支原体 4、霉菌性:( 1)真菌毒素;(2)其他霉菌。 5、其他新发或不明原因:(1)SARS ;( 2)禽流感病毒;(3)其他 事件发生原因: 1、饮用水污染; 2 、食物污染; 3 、院内感染; 4 、医源性传播; 5 、生活接触传播;6、媒介 动植物传播;7、原发性; 8 、输入性; 9 、不明; 10 、其它 病人处理过程: 1、对症治疗; 2、就地观察;3、就地治疗; 4、公安机关协助强制执行;5、免费救治; 6、医学 观察; 7、转送定点医院;8、隔离观察; 9、特异性治
12、疗;10、明确诊断; 11、采样检验; 12、就地 隔离; 13、其他 事件控制措施: 1、隔离传染病病人;2、区域实行疫情零报;3、开展流行病学调查;4、筹资免费救治5、多部门 协作,群防群治;6、落实各项公共卫生措施;7、政府成立专项工作组织;8、区域实行疫情日报; 9、国家卫生部已公布该事件信息;10、启动本县区级应急预案;11、预防性服药;12、启动本省级 应急预案; 13、启动全国应急预案;14、专家评估; 15、上级督察和指导;16、针对新病种出台新 方案; 17、调拨贮备急需物资药品;18、宣传教育; 19、消毒; 20、疫苗接种; 21、疫点封锁; 22、 医疗救护; 23、现
13、场救援; 24、群体卫生防护;25、其他 注:请在相应选项处划“”. 附表 2 食物中毒事件相关信息表 填报单位(盖章):_ _ 填报日期: _ 年_ _ 月_ _ 日 事件名称: _ 食物中毒类别: 1、动物性 2 、植物性 3 、其它 4 、不明 初步诊断: 1、伤寒; 2、霍乱; 3、菌痢; 4、甲肝; 5、腹泻; 6、中毒; 7、皮肤病; 8、神经系 统疾病; 9、 _其他疾病; 10、环境生物效应;11、其他 致病因素: 1、生物性:( 1)肉毒梭菌;(2)椰毒假单胞菌酵;(3)志贺氏菌属;(4)霍乱弧菌;(5) 类志贺邻单胞菌;(6)牛绦虫、猪绦虫;(7)变形杆菌;(8)葡萄球菌肠
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