等级医院复审整理麻醉医师资格分级授权管理制度与程序.pdf
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1、等级医院复审 关于印发“麻醉医师资格分级授权管理制度”的 通知 各手术科室: 为加强医院麻醉技术临床应用管理,保障医疗安全,提高医疗质 量,加强我院各级麻醉医师资格分级授权管理,根据医疗机构管理 条例和医疗技术临床应用管理办法等规定,制定我院“麻醉医 师资格分级授权管理制度”。同时,为加强麻醉操作权限化管理,对 麻醉医师资格分级授权实施动态化管理,制定“麻醉医师能力评价与 再授权制度及程序”,现一块印发给你们,请各科室负责人根据通知 要求,积极组织,仔细学习,认真落实。 二一二年九月七日 麻醉医师资格分级授权管理制度 一、麻醉与镇痛病人的分类 1、参照美国麻醉医师协会(ASA )病情分级标准:
2、 I V级 ASA分级标准: 第级:病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病 变; 第级:有轻度系统性疾病,但处于功用代偿阶段; 第级:有明显系统性疾病,功用处于早期失代偿阶段; 第级:有严重系统性疾病,功用处于失代偿阶段; 第级:无论手术与否,均难以挽救病人的生命。 2、特殊手术麻醉及操作技术 心脏、大血管手术麻醉,颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻 醉,脑干手术麻醉,肾上腺手术麻醉,多发严重创伤手术麻醉,休克病 人麻醉,高位颈髓手术麻醉,器官移植手术麻醉,高龄病人麻醉,新生 儿麻醉,控制性降压,低温麻醉,有创血管穿刺术,心肺脑复苏等。 3、新开展项目、科研手术。 4、参考手术分
3、级目录( 2011 版) 。 二、麻醉与镇痛医师级别 依据其卫生技术资格、 受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年 限等,规范麻醉医师的级别。 所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。 1、住院医师 (1)低年资住院医师:从事住院医师岗位工作3 年以内,或获得 硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2 年以内者。 (2)高年资住院医师:从事住院医师岗位工作3 年以上,或获得 硕士学位、取得执业医师资格、 并曾从事住院医师岗位任务2 年以上者。 2、主治医师 (1)低年资主治医师:从事主治医师岗位工作3 年以内,或获得 临床博士学位、从事主治医师岗位工作2 年以内者。 (2)高年资主治医师:从事主治医师
4、岗位工作3 年以上,或获得 临床博士学位、从事主治医师岗位工作2 年以上者。 3、副主任医师: (1)低年资副主任医师:从事副主任医师岗位任务3 年以内。 (2)高年资副主任医师:从事副主任医师岗位任务3 年以上者。 4、主任医师 : 受聘主任医师岗位任务者。 三、各级医师麻醉与镇痛权限 1、低年资住院医师 在上级医师指导下可开展ASA 分级级病人的麻醉如神经阻滞 麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻,一二级手术(手术分级,下同)的 麻醉,气管插管术等。 2、高年资住院医师 在上级医师指导下可开展ASA分级级病人的麻醉、 二三级手 术麻醉、初步熟悉心脏、大血管手术麻醉,颅内动脉瘤手术麻醉、巨大 脑膜
5、瘤手术麻醉,脑干手术麻醉,肾上腺手术麻醉,多发严重创伤手术 麻醉,休克病人麻醉,高位颈髓手术麻醉,器官移植手术麻醉,高龄病 人麻醉,新生儿麻醉,支气管内麻醉,控制性降压,低温麻醉,有创血 管穿刺术,心肺脑复苏等。 3、低年资主治医师 可独立开展 ASA分级级手术病人的麻醉、二三级手术麻醉、 初步掌握心脏、大血管手术麻醉,颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手 术麻醉,脑干手术麻醉,肾上腺手术麻醉,多发严重创伤手术麻醉,休 克病人麻醉,高位颈髓手术麻醉,器官移植手术麻醉,高龄病人麻醉, 新生儿麻醉, 支气管内麻醉, 控制性降压, 低温麻醉,有创血管穿刺术, 心肺脑复苏等,轮转疼痛门诊。 4、高年资主治
6、医师 可独立开展 ASA分级级手术病人的麻醉、三四级手术麻醉、 熟练掌握心脏、大血管手术麻醉,颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手 术麻醉,脑干手术麻醉,肾上腺手术麻醉,多发严重创伤手术麻醉,休 克病人麻醉,高位颈髓手术麻醉,器官移植手术麻醉,高龄病人麻醉, 新生儿麻醉,支气管内麻醉,控制性降压,控制性降温麻醉,有创血管 穿刺术,心肺脑复苏等,轮转疼痛门诊。 5、低年资副主任医师 可独立开展 ASA分级级病人的麻醉、四级手术的麻醉,轮转 疼痛门诊。 6、高年资副主任医师 指导下级医师操作疑难病人的麻醉及处置下级医师麻醉操作意外、 疼痛门诊疑难病人诊治等。 7、主任医师 指导各级医师操作疑难病人的麻
7、醉及处置各级医师麻醉操作意外、 疼痛门诊疑难病人诊治,开展新项目、极高风险手术麻醉等。 三、麻醉与镇痛审批程序 1、科主任按医师级别确定每例手术的麻醉医师名单。需要全科会 诊的,至少提前1 天交科主任组织全科会诊并审批。 2、科主任审批全科每例手术的主麻、副麻名单,确保医师级别与 手术分类相对应,签字生效。原则上,不同意越级麻醉。特殊状况下可 以同意,但必需保证有上级医师在场指导。 3、病人选择医生时应以执行医师分级麻醉制度为前提。 四、麻醉与镇痛审批权限 手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同状况、不同类 别手术的审批权限。 科主任的书面签字应落实在手术通知单的审批经过 栏目中。 1
8、、择期手术由科主任审批; 2、急诊手术由住院总审批。 3、夜班及节假日手术由科主任或住院总审批。 五、特殊麻醉与镇痛审批权限 1、资格准入麻醉与疼痛诊治 资格准入麻醉与镇痛是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的 规定,需要专项资格认证或授权的麻醉与镇痛。由市级或市级以上卫生 行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及医师颁发专项麻醉 与镇痛资格准入证书或授权证明。已取得相应类别麻醉与镇痛资格准入 的麻醉医师才具有主持资格准入麻醉与镇痛的权限。 2、高度风险麻醉 高度风险麻醉是指麻醉科主任认定的存在高度风险的任何级别的 手术。须经科内讨论,科主任签字同意后报医务科,由医务科决议自行 审批或提交
9、业务副院长审批,获准后,由指定的主任医师或高年资副主 任医师负责实施。 3、急诊手术麻醉 预期手术的麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时,可施行麻醉。 若属高风险或预期麻醉超出自己麻醉权限级别时,应紧急报告二线值 班,必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的状况下,在上级医师 暂时不能到场主持手术麻醉时期,值班医生在不违背医疗原则的前提 下,有权、也必需按详细状况主持其以为合理的抢救,不得延误抢救时 机。 4、新技术、新项目 (1)一般的新技术、新项目须经科内讨论,同时按照相关程序进行 审批备案。 (2)高风险的新技术、新项目须经科内由医院上报省卫生厅审批。 必要时由省卫生厅委托指定的学术团体论
10、证,并经专家委员会评审同意 后方能在医院实施。 六、麻醉医师资格分级授权程序 1、麻醉医师可独立承担麻醉时,或麻醉医师根据前述有关条款需 晋级承担上一级麻醉时,应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能 力等情况,填写“菏泽市立医院麻醉资质授权申请表”(附件 1) ,交本 科室主任; 2、科主任根据“菏泽市立医院授权麻醉手术考评表”(附件 2)要 求对其考评,同时组织科内专家小组对其技术能力进行讨论评价,考核 合格后,以科室为单位填写“菏泽市立医院麻醉分级授权审批表”(附 件 3) ,统一提交医务科审批; 3、医务科组织相关专家小组进行评估; 4、医务科复核认定后,提交医院学术管理委员会讨论通过
11、; 5、学术管理委员会主任签批; 6、麻醉医师资格分级授权结果院内公示; 7、医务科备案。 七、监督管理 1、医务科履行管理、监督、检查职责; 2、各手术科室负责全院麻醉分级管理的日常监督工作,如发现有 越级麻醉或未按规定履行麻醉审批程序而自行麻醉者,手术科室有权拒 绝配合或向医务科举报。 3、不定期检查执行情况,其检查结果将纳入医疗质量考核项目中; 4、对违反本规范超权限麻醉的科室和责任人一经查实,将追究科 室负责人的责任,并按照医院相关规定处理,由此引发的医疗纠纷, 违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。 附件 1 菏泽市立医院 麻醉资质授权申请表 科室:申请日期: 申请等级: 级级级
12、 姓名职称 现任麻醉等级及名称: 拟申请麻醉等级及名称: 申请资质理由(个人能力、麻醉例数) : 本人声明上述信息准确,真实。 申请人签字:申请日期: 科室质量与安全管理小组: 共人参与评定,赞成人,反对人,弃权人。 最后评定意见: 科主任签字: 附件 2 菏泽市立医院 授权麻醉手术考评表 科室:考核时间: 医师姓名职称 麻醉级别 考评项目考评要点评分 近 一 年 工 作 量( 5 分) 级以上麻醉例。以本次本专业同职称级别参加考核人员平均手术量为 标准进行统计,达到不扣分,未达标者扣2 分。 手 术 适 应 证 ( 10 分) 诊疗原则正确5 分;诊断明确2 分;治疗方案充分3 分。查入院、
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