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1、系统性红斑狼疮临床路径 一、系统性红斑狼疮临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为系统性红斑狼疮(ICD-10 :M32 ) (二)诊断依据。 根据临床诊疗指南-皮肤病与性病分册 (中华医学会 编著,人民卫生出版社) , 临床技术操作规范-皮肤病与性病 分册(中华医学会编著,人民军医出版社), 系统性红斑 狼疮诊治指南 (中华医学会风湿病学分会,2003年) 。应 用美国风湿学会1997 年修订系统性红斑狼疮诊断标准。 1. 颊部红斑 2. 盘状红斑 3. 光过敏 4. 口腔溃疡 5. 关节炎 6. 浆膜炎 7. 肾脏病变 尿蛋白 0.5g/24 小时或 +,或管型 (红细胞、血红蛋
2、白、 颗粒或混合管型 ) 8. 神经病变 9. 血液学疾病 a.溶血性贫血或 b.白细胞减少 4 10 9/L,两次或 c.淋巴细胞减少 1.5 10 9/L,两次或 d.血小板减少 100 10 9/L 10. 免疫学异常 a.抗 ds-DNA 抗体阳性,或 b.抗 Sm 抗体阳性,或 c.抗磷脂抗体阳性(后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗 凝物阳性、或至少持续6 个月的梅毒血清试验假阳性三 者之一) 11. 荧光抗核抗体阳性 以上 11 项中 4 项或以上阳性者确诊为SLE ,但应排除 感染性疾病,肿瘤或其他风湿性疾病。 (三)治疗方案的选择。 根据临床诊疗指南-皮肤病与性病分册 (中华医学会
3、 编著,人民卫生出版社) , 临床技术操作规范-皮肤病与性病 分册(中华医学会编著,人民军医出版社), 系统性红斑 狼疮诊治指南 (中华医学会风湿病学分会,2003 年) 1.糖皮质激素。 2.免疫抑制剂。 3.非甾体类抗炎药。 4.免疫调节剂。 5.大剂量静脉丙种球蛋白。 6.支持疗法。 7.皮疹的治疗。 8.合并症的治疗。 9.血浆置换疗法。 10.中医疗法。 (四)标准住院日为14-28 天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10 : M32 系统性红斑狼疮疾病 编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可
4、以进 入路径。 (六)入院第1 天。 1.必需的检查项目: (1)血常规、尿常规、大便常规及隐血; (2)血液学检查:肝肾功能、电解质、血糖、血脂、 血清肌酶谱、ANA 、ENA 、dsDNA 、RF、免疫球蛋白、补 体、血沉、抗“O”、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、 梅毒等); (3)X 线胸片、心电图。 2.根据病情选择: (1)皮肤病理检查; (2)24 小时尿蛋白定量,尿蛋白电泳,血、尿2微 球蛋白,肾脏穿刺活检; (3)超声心动图; (4)骨穿,凝血系列; (5) 肺功能、肺高分辨率CT (胸片提示间质性肺炎者); (6)腹部超声 (肝、胆、胰、脾、双肾); (7)脑电图、脑脊
5、液、头颅CT/MRI ; (8)胃镜或消化道钡餐。 (七)药物选择与使用时机。 1.糖皮质激素:地塞米松/氢化考的松 /泼尼松 /甲泼松龙 等,用药时间视病情而定。 2.免疫抑制剂:可选用环磷酰胺、甲氨蝶呤、 硫唑嘌呤、 环孢素等,用药时间视病情而定。 3.非甾类抗炎药可单独用于轻型病例,或与皮质类固醇 并用,以尽量减少皮质类固醇的用量。用药时间视病情而定。 4.免疫调节剂:可选用胸腺肽、转移因子、薄芝糖肽等, 用药时间视病情而定。 5.根据病情可选用大剂量静脉丙种球蛋白,用药时间为 35 天或视病情而定。 6.根据病情选择用药: (1)糖皮质激素的辅助用药,如止酸、保护胃粘膜、 降糖、降压药
6、物等; (2)抗生素按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医 发 2004 285 号)执行,根据血、分泌物和排泄物的微生 物培养及药敏结果选用,用药时间视病情而定; (3)支持疗法、对症治疗等。 7.针对皮疹可选择羟氯喹、沙利度胺及外用制剂等。 8.a. 精神症状的对症治疗: 氯丙嗪、安定、巴比妥类药物等。 b.狼疮肾炎的治疗: 皮质类固醇激素小剂量、中剂量甚至大剂量冲击疗 法。 c.危重病情的抢救: 机械通气; 抗呼吸、循环衰竭药物等。 9.血浆置换术一般用于皮质类固醇治疗效果差的进行性 多脏器损害者、器质性脑病综合征、全血细胞减少及活动性 肾炎等重症病例。 10.中医疗法以清热解毒,凉血养阴为
7、治则。 (八)住院期间检查项目。 1.必须复查的检查项目: (1)血常规、尿常规、大便常规及隐血; (2)肝肾功能、电解质、血糖; (3)ANA 、ENA 、dsDNA 。 2.根据患者病情选择复查痰液细菌培养及药敏试验、胸 部影像学检查等。 (九)出院标准。 1.临床症状好转。 2. ANA 滴度恢复或接近正常。 3.糖皮质激素可改为口服。 4.没有需要住院处理的并发症。 (十)变异及原因分析。 1.对常规治疗效果差,需延长住院时间。 2.如发生狼疮性肾炎、狼疮脑病、呼吸衰竭等严重合并 症,需延长住院时间,增加住院费用。 (十一)疗效评估 1.完全控制:临床症状消失,各项实验室检查指标恢复
8、正常。 2.显效:临床症状好转,80% 的实验室检查指标恢复正 常。 3.有效:临床症状好转,实验室检查指标有所改善。 4.无效:临床症状未有改善,实验室检查指标无明显变 化。 二、系统性红斑狼疮临床路径表单 适用对象: 第一诊断为系统性红斑狼疮(ICD-10: M32 ) 患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号: 住院日期:年月日 出院日期:年月日标准住院日:14-28 天 时间住院第 1 天住院第 2 天住院第 3-7 天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历 完成初步的病情评估 签署“告知及授权委托书”、 “病危通知书” (必要时) 请相关科室会诊 上级医师查房 根据检查结
9、果完成病情评 估并制订治疗计划 患者或其家属签署“接受 糖皮质激素或免疫抑制剂 治疗知情同意书” 观察血压、体温等 根据患者的病情变化和治疗 反应及时调整治疗方案 防治药物的不良反应 签署“自费用品协议书” 、“ 输 血治疗同意书”(使用丙种球 蛋白疗法者 ) 重 点 医 嘱 长期医嘱: 皮肤科护理常规 饮食(根据病情) 临时医嘱 : 血、尿、大便常规及隐血 肝肾功能、电解质、血糖、 血脂、血清肌酶谱、ANA 、 ENA 、dsDNA 、RF、免疫球 蛋白、血沉、抗“ O” 、感染 性疾病筛查 胸片、心电图 心动超声图、肺功能(必要 时) 选择行 B超、CT、MRI检查, 消化道钡餐或内窥镜(
10、必要 时) 糖皮质激素(视情况) 长期医嘱 : 糖皮质激素(视病情) 免疫抑制剂(视病情) 非甾体类抗炎药 (视病情) 免疫调节剂(必要时) 丙种球蛋白(必要时) 保胃治疗(视病情) 支持治疗(视病情) 合并症治疗(视病情) 中药治疗(视病情) 临时医嘱 : 选择行 B超、CT、MRI、消 化道钡餐或内窥镜(必要 时) 长期医嘱 : 抗生素:根据痰液培养及药 敏结果用药 (有肺部感染者) 吸氧(有呼吸困难者) 机械通气(有呼吸衰竭者) 临时医嘱 : 痰液细菌培养及药敏试验 (有肺部感染者) 血气分析(有呼吸衰竭者) 复查大便常规及隐血、血常 规、肝肾功能、电解质、血 糖、 ANA 、 ENA
11、、dsDNA 主要 护理 工作 进行疾病和安全宣教 入院护理评估 制订护理计划 帮助病人完成辅助检查 观察患者病情变化 观察患者病情变化 病情 变异 记录 无有,原因: 1. 2. 无有,原因: 1. 2. 无有,原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间住院第 8-13 天 住院第 14-28 天 (出院日) 主 要 诊 疗 工 作 根据病情变化调整糖皮质激素的剂 量 根据痰液培养及药敏的变化调整抗 生素用药(有肺部感染者) 观察和处理治疗药物的不良反应 上级医师疗效评估, 确定患者是否可以 出院 完成出院小结 向患者及其家属交待出院后注意事项, 预约复诊日期 重 点 医 嘱 长期医嘱
12、 : 糖皮质激素:剂量调整 免疫抑制剂(必要时) 抗生素(必要时) 临时医嘱 : 复查血常规、尿常规、大便常规及 隐血 复查肝肾功能、电解质、血糖 复查 ANA 、ENA 、dsDNA 复查痰液细菌培养及药敏试验(有 肺部感染者) 胸片 复查血气分析(必要时) 临时医嘱: 出院带药 门诊随诊 主要 护理 工作 观察患者病情变化 填写护理纪录 通知出院处 帮助患者办理出院手续 出院后疾病指导 病情 变异 记录 无有,原因: 1. 2. 无有,原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名 小儿系统性红斑狼疮常规治疗临床路径表2 姓名性别年龄住院号执行人 初步诊断时间年月日 项目入院第 27 天 目标
13、临床进展情况评估预防医疗并发症 防治药物不良反应补充诊断实验结果 辅助 检查 复查异常结果根据病情,已回复实验室结果补充 评估好转平稳进展 脏器功能评估 药物不良反应: 饮食半流饮食全流饮食鼻饲饮食普通饮食 护理护理等级 陪人吸氧关节护理 留置针护理 监测 和 管理 视病情选择: HR R BP T SO2 神志 血压监测体温监测出入量监测补液管理(注意滴速) 并发症处理: 浆膜炎严重贫血多脏器损害严重血管炎 (转 入特殊治疗)其它 常规 治疗 抗感染免疫调节 钙剂,多种维生素 专科 疗法 一般疗法 SLE 治疗(按方案执行) 利 尿 控 制血 压抗 凝 纠正电解质酸碱平衡紊乱 非甾类药 糖皮质激素 免疫抑制剂 中药 特殊 治疗 脏器功能支持扩容纠酸血管活性药 输血 药 物 不 良 反 应 的 防 治 护胃护肝 补充叶酸促进造血 充分水化及碱化尿液 减药中断治疗 其它治疗 活动正常活动适当活动卧床休息 会诊会诊:立即必要时科室 健康 教育 患儿家属 疾病进展教育诊断检查教育治疗教育病房环境介绍 诊冶方 案修正 项目: 原因: 监察主管护士: 主管医生: 护长: 医疗组组长:
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