肠瘘健康教育项目内容.pdf
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1、精品文档 . 肠瘘健康教育 【饮食指导 】 1. 腹膜炎期 :此期为肠瘘早期,腹腔多为严重感染,胃肠功能障碍, 为了避免因食物引起的神经及体液调节所致的肠液大量分泌,控制感 染,短期内禁饮食,给予肠外营养支持保证患者能量的供给。 2. 局限性腹腔内脓肿期: 此期腹腔感染已被控制, 渗出的肠液得到有 效引流,有足够长度的小肠可供消化吸收,且远端肠道无梗阻。 此时, 可开始应用肠内营养。如若开始进食,消化液仍会外漏,继续加大腹 腔内的感染,因此患者仍禁食水,逐渐由肠外营养向肠内营养过渡。 3. 瘘管形成期: 此期应以迅速改善病人营养状态,促进患者进入合成 代谢为目的, 所以应适当增加肠瘘患者的能量
2、与蛋白质供给。肠内营 养可维持和改善肠粘膜屏障功能,促进肠蠕动功能的恢复, 促进胃肠 道急速的分泌, 营养物质中的营养因子可直接进入肝脏。此期逐渐增 加肠内营养的输入量。 4. 瘘管闭合期 :肠瘘患者因长时间禁饮食及消化道的重建,肠道的消 化吸收有所下降。因此早期应以低脂、适量蛋白质、高碳水化合物、 清淡低渣饮食为宜。早期清淡、易消化的流质饮食:如米汤、肉汤、 菜汤、果汁等。少量多餐,每2-3 小时一次,每次 100-200ml,待消 化道功能逐渐恢复,过渡到半流质饮食:如米汤、肉汤、菜汤、鸡蛋 羹、藕粉等,由少到多、由稀到稠。且流质、少渣饮食可以保持肠道 正常的节律运动,不易发生肠梗阻。 精
3、品文档 . 【疾病相关知识 】 1. 肠瘘的概念 肠胃与其他空腔脏器、 体腔或体腔外有异常的通道,肠内容物将 循此进入其他脏器、体腔或体外,引起感染、体液丧失、内部稳态失 衡、器官功能受损、心脏营养不良等改变。(肠瘘是指在肠与其他器 官,或肠与腹腔、 腹壁外有不正常的通道, 前者称内瘘, 后者为外瘘。 肠瘘造成肠内容物流出肠腔,引起感染、体液丢失、营养不良和器官 功能障碍等一系列病理生理改变。) 2. 肠瘘发生的原因 产生肠瘘的原因很多, 可概括为创伤性和非创伤性两大类。在平 时,手术是最常见的创伤原因(创伤性方面,腹部手术是肠瘘的主要 原因) ;在非创伤性方面,急性或慢性炎症和特异性感染最常
4、见。 3. 肠瘘的类型 (1)按肠腔是否与体表相通可分为: 肠外瘘:指肠腔通过瘘管与体表相通,如管状瘘、唇状瘘等。 肠内瘘:指肠腔通过瘘管与腹内其他脏器或肠管相通,直肠膀 胱瘘、直肠阴道瘘等。 按肠道连续性是否存在可分为: 侧瘘:肠壁瘘口小,仅有部分肠壁缺损, 肠腔仍保持其连续性。 端瘘:肠腔连续性完全中断,其近侧端与体表相通,肠内容物 经此全部流出体外。 (2)按瘘管所在部位可分为: 精品文档 . 高位瘘:指距离Treitz韧带 100cm内的消化道瘘,如胃十二 指肠瘘等。 低位瘘:指距离Treitz韧带 100cm以下的消化道瘘,如回肠 瘘、结肠瘘等。 (3)按肠瘘的日排出量可分为: 高流
5、量瘘:指每天排出的消化液在500ml 以上。 中流量瘘:指每天排出的消化液在200-500ml 范围内。 低流量瘘:指每天排出的消化液在200ml 以内。 4. 肠瘘的临床表现 肠瘘的临床表现可因瘘管的部位及其所处的病理阶段不同而表 现各异。 (1)腹膜炎期:多发于创伤或手术后1 周内,肠内容物经肠壁破损 处漏出,对漏口周围组织器官产生刺激,引起腹膜炎症反应。 局部:由于外漏的肠内容物对周围组织器官的刺激,病人有腹 痛、腹胀、恶心呕吐、乏力、大便次数增多或由于麻痹性肠梗阻而停 止排便、排气;高位瘘的漏出液腐蚀周围血管,导致大出血;肠外瘘 者,可于体表找到瘘口,并见消化液、肠内容物及气体排出,周
6、围皮 肤被腐蚀,出现红肿、糜烂、剧痛,甚至继发感染。 瘘口的排出物性状有助于判断瘘的位置。如下表所示 不同部位肠外瘘瘘口流出液的性质和量 肠外瘘流出量流出液性质 十二指肠流出量可以很大,多者含大量胆汁和胰液, 有很强的刺激 精品文档 . 瘘或上段 空肠瘘 24h 可达 4000-5000ml 性和腐蚀性,常致瘘口周围皮肤糜 烂;从口进食,食物很快从瘘口排 出,且多为原形 下段空肠 瘘 稍少于十二指肠瘘淡黄色稀蛋花样液体, 对瘘口周围 皮肤的腐蚀仍较重 回肠瘘流出量随瘘口的口径而 异,但较空肠瘘为少 肠液较稠, 刺激性较轻, 口服的食 物基本上已不呈原形 结、直肠 瘘 流出量少呈半成形或成形的粪
7、便 全身:继发感染病人有体温升高,可达38以上,病人会突 发寒战、高热,并表现出驰张热或稽留热现象,可出现严重水、电解 质及酸碱平衡失调等全身症状,严重可表现脸色苍白、皮肤湿冷、血 压下降等休克症状。若未及时处理,可能会出现脓毒血症、多系统多 器官功能障碍或衰竭,甚至死亡。 (2)腹腔内脓肿期 多发生于瘘发病后7-10d,一般肠瘘的形成往往伴有周围组织慢性炎 症的过程。在瘘发生后,随着肠内容物的不断排出,引起腹膜进一步 的炎症性反应,并伴有腹腔内纤维素渗出,瘘与周围组织粘连,使渗 漏液局限、包裹形成局限性脓肿。 (3)瘘管形成期 得不到及时引流的脓肿, 沿着漏液排出路线, 从肠壁瘘口至腹壁 精
8、品文档 . 或其他器官瘘口处形成固定的异常通路。 (4)瘘管闭合 随着全身情况的改善和有效治疗,瘘管内容物引流通畅, 周围组 织炎症反应消退以及纤维组织增生,瘘管最后被肉芽组织充填并形成 纤维瘢痕而愈合。 5. 辅助检查 (1)口服染料给予口服亚甲蓝后,定时观察创口,及时记录亚 甲蓝排出量及排出时间。根据排出量的多少,可初步估计瘘口大小; 根据排出时间,可粗略判断瘘的部位。此检查适用与肠瘘形成初期。 (2)瘘管造影适用于瘘道已经形成的病例,有助于明确瘘的部 位、大小、瘘管的长短、走行及脓腔范围,同时还可了解与肠瘘相关 的部分肠襻的情况。 (3) 胃肠道钡剂造影依据不同情况选用全消化道钡剂造影、
9、 钡灌肠或同时结合瘘管造影以了解全消化道情况,尤其是瘘远端肠曲 有无梗阻、占位等。 (4)B超及 CT检查腹部 B超及 CT可帮助发现深部脓肿、积液 或占位。对持续高热、疑有腹内脓肿者可行此检查。 6. 治疗原则 肠外瘘的病理生理改变较为复杂,并发症较多, 可引起全身及局 部病理生理功能紊乱, 肠瘘合理的治疗也就显的很重要。肠外瘘的治 疗原则可以归纳如下: (1)纠正内稳态的失衡 精品文档 . 根据病人每天的出入水量、 血电解质及血气分析检测结果,及时 调整和补充液体、电解质,以维持内环境的平衡。 (2)控制感染 感染是肠外瘘治疗失败、 病人死亡的主要原因。 腹腔内感染是最 主要、最初的感染灶
10、,是由于肠液溢至腹腔内所致。合理有效的引流 是控制感染的主要方法, 抗生素亦能协同控制感染特别是在急性腹膜 炎与全身性感染情况下。 (3)加强瘘口的管理 保证瘘口能够得到有效的冲洗和引流,可在瘘口旁置入腹腔双套 管行负压引流及腹腔灌洗术。 同时注意调节负压大小、 保持引流通畅、 调节灌洗液的量及速度,注意观察和记录病人病情的变化。 对于部分病人内环境稳定、营养状态改善,瘘口可自行愈合;无 法愈合的病人, 在控制感染后,采用堵塞瘘管的方法, 阻止肠液外流、 具体方法包括: 外堵法:包括油纱布填塞、医用胶注入瘘管内填塞粘合法等, 该方法适用于经过充分引流、 冲洗后,已经形成完整、 管径直的瘘管。
11、内堵法: 在瘘管内外放置硅胶片或乳胶片堵压,适用于需手术 才能治愈的唇状瘘及瘘管短且口径大的瘘。 (4)重视营养支持; 肠瘘早期给予全肠外营养, 它维持了肠瘘病人的营养与水、电解 质的平衡,也促进了肠瘘的愈合,使胃肠到处于休息的状态,可抑制 胃肠道消化液的分泌,直接降低肠液的外漏。待腹膜炎得到控制,肠 精品文档 . 蠕动恢复、瘘口流出量明显减少且肛门恢复排便时,即可逐渐改为肠 内营养和经口进食。给予肠内营养时,应注意营养液的温度、速度及 灌注量,同时也应加强患者血糖等的监测。 (5)维护重要器官的功能 肠瘘病人丧失大量肠液及营养物质,发生严重的水、电解质、酸 碱平衡失调、组织灌注量减少及腹腔内
12、感染等,可诱发肝、肾功能障 碍。因此在治疗时应加强监测,定期复查肝、肾功能。及时纠正水、 电解质、酸碱失衡,有效控制感染、减少毒素吸收,改善组织灌注, 合理补充热量和氮量。 (6)防治并发症 对于堵片治疗的病人,应注意观察,预防堵片的移位或松脱, 一旦发现异常,应立即通知医生及时处理。 对于胃肠道或瘘口出血的病人, 应严密监测患者生命体征的变 化,观察伤口渗血、渗液情况,以及引流液的性状、颜色和量;保持 有效的负压吸引,避免负压吸引力过大、损伤肠粘膜而导致出血;若 明确出血且出血量较大,应根据医嘱应用止血药物并观察用药效果。 在病情许可的情况下,鼓励病人多下床活动,以促进肠蠕动, 避免肠粘连的
13、发生。 【心理指导 】 肠瘘的病理生理改变较为复杂,且并发症较多、治疗周期长、检 查繁多、治疗措施复杂、卧床时间长、治疗费用庞大,给患者和家属 带来巨大的压力,出现情绪波动、恐惧、焦躁、灰心、放弃治疗。医 精品文档 . 生和护士对病人的治疗要有信心,才能在语言和行动上表现笃定,才 能使患者安心接受治疗,保持情绪稳定。 1. 通过与家属沟通,了解患者性格及习惯,缩短与患者之间的距离, 取得患者信任,利于治疗的配合。 2. 满足患者对自身疾病及相关知识的需求,积极主动向患者讲解疾病 转归及预后知识,鼓励患者坚定治愈的信念。 3. 了解患者病史资料是做好护理的基础,根据患者不同分期给予合理 健康指导
14、。 4. 根据患者疼痛、紧张、焦虑等不良心理状况,合理应用止痛剂及镇 静剂,减轻患者身体不适,稳定患者情绪。 5。在治疗过程中患者病情改善、加重或出现新的问题,应据实向病 人说明,避免猜忌和不信任感, 及时向患者介绍成功案例, 树立信心, 减轻心理压力。 6. 稳定患者家属情绪,减轻焦虑,对患者产生正面影响,一起对抗疾 病。 7. 医护人员良好的形象和举止能够调动患者潜在的积极因素,使其精 神处于最佳状态,促使疾病早日康复。 【用药指导 】 1. 生长抑素:能抑制胃肠胰内分泌系统肽的分泌, 可有效减少胃液、 胰液和肠液的分泌,明显降低胃肠内压力,改善局部血液供应,缩 短瘘的自愈时间。生理盐水2
15、50ml+生长抑素 6mg经静脉 10ml/h 匀 速泵入,直到瘘管闭合,应继续用药1-3 天逐渐减量改为 3mg ,而后 精品文档 . 停药。给药速度不宜过快,超过50ug/min,可能会出现恶心,呕 吐,少数病人有眩晕,面部潮红,腹痛,腹泻和血糖轻微变化。停 药后 1-2 天有轻度腹泻,注意补水并做好肛周护理。 2. 谷氨酰胺: 是肠黏膜细胞代谢必须的营养物质,能促进上皮再生, 清除损伤细胞, 促进浆细胞分泌 SIgA 并在肠腔内包被细菌, 促进肠 壁固有层淋巴细胞产生白细胞介素等,对维持胃肠黏膜屏障功能, 防 止肠源性感染具有重要意义。肠瘘时, Gln 利用率明显增加,体内 Gln 被大
16、量消耗,血浆 Gln 浓度下降,导致肠黏膜细胞的增殖和功 能明受抑。在肠瘘患者的 TPN 液中添加 Gln ,能够促进氮平衡,保 持肠黏膜完整性,降低肠黏膜通透性,减少肠道细菌移位,降低内毒 素水平,调节炎性介质和细胞因子,提高肠道和全身的免疫力,减少 脓毒血症并发症发生。使用方法:将其加入肠外营养内如(卡文、复 方氨基酸等)内,用量为0.30.4g/(kg.d)经静脉点滴。 3. 质子泵抑制剂: 通过高效快速抑制胃酸分泌,保护胃黏膜。使用方 法为: 0.9 氯化钠 100ml+奥美拉唑 40mg静脉点滴,一天两次。 4. -3 多不饱和脂肪酸: 可以改善细胞膜结构,影响细胞的流动性, 细胞信
17、号传递和受体功能,具有免疫调节功能。使用方法:单独使用 静脉点滴,或加入卡文里营养静滴。 5. 精氨酸:具有营养免疫双重作用, 经肠内和肠外补充的精氨酸可促 进蛋白的合成,增加机体免疫力。使用方法:一次15-20g,以 5% 葡 萄糖液 500 稀释,滴速宜慢。 6. 肠外营养护理指导 精品文档 . 经静脉途径供应病人所需要的营养要素,包括碳水化合物、 脂肪 乳剂、氨基酸、维生素、电解质、微量元素及水。以维持营养状况、 增加体重、创伤愈合,幼儿可以继续生长及发育。注意事项如下: 严格执行营养液的配置及静脉穿刺过程中的无菌操作。 配置好的营养液可储存于4冰箱内备用,若存放超过24 小时, 则不宜
18、使用。 输液导管 24 小时更换一次,更换时应严格执行无菌操作,注意观 察局部皮肤有无红肿、 渗液等异常, 置管时间超过 15 天应重新置管。 输液过程中加强廵视,注意输液是否通畅,开始时缓慢,逐渐增加 滴速,应保持输液速度均匀,每分钟30-60 滴。 输液的过程中应该防止液体中断或导管出现脱落,更要防止发生空 气栓塞。 静脉营养导管严禁其他液体、药物以及血液的输入, 也不可在此处 采集血液标本或监测中心静脉压。 使用前以及使用过程中都要对患者进行严密的实验室监测,做好每 日出入液量的记录,观察血常规、血糖、电解质、氧分压、尿糖、血 浆蛋白、酮体、 尿生化等情况,再根据患者体内代谢的动态变化及
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