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1、精品文档 . 脊髓损伤恢复期康复临床路径 (2016 年版) 一、脊髓损伤恢复期康复临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为脊髓损伤(ICD-10 :T09.300 )。 (二)诊断依据。 根据临床诊疗指南-物理医学与康复分册(中华医学 会编著,人民卫生出版社)、临床诊疗指南- 神经病学分 册(中华医学会编著,人民卫生出版社) 1. 临床表现: (1)运动功能障碍 (2)感觉功能障碍 (3)自主神经障碍 (4)疼痛 (5)呼吸功能障碍 (6)循环功能障碍 (7)吞咽功能障碍 精品文档 . (8)体温调节障碍 (9)二便功能障碍 (10)心理障碍 (11)日常生活活动能力障碍等 2.
2、影像学检查: CT 、MRI发现的相应脊髓病变或损伤表 现 (三)康复评定 根据临床诊疗指南- 物理医学与康复分册(中华医 学会编著,人民卫生出版社)、康复医学 (第 5 版)(人 民卫生出版社) 、脊髓损伤功能分类标准(ASIA) (2011 年,美国脊髓损伤学会)。入院后3 天内进行初期评定,住 院期间根据功能变化情况2 周左右进行一次中期评定,出院 前进行末期评定。 1. 一般情况。包括生命体征,大小便等基本情况,了解 患者总体治疗情况。 2. 康复专科评定。损伤程度分类、躯体功能分类、损伤 平面与功能预后、 神经损伤平面评定、疼痛评定、 循环功能、 呼吸功能、吞咽功能、膀胱与肠功能评定
3、、心理评定、日常 生活活动能力及职业能力、社会能力评定。 (四)治疗方案的选择。 精品文档 . 根据临床诊疗指南-物理医学与康复分册(中华医学 会编著,人民卫生出版社)、康复医学(第5 版)(人 民卫生出版社) 1. 临床常规治疗。 2. 康复治疗 (1)体位摆放与处理 (2)呼吸训练 (3)运动与作业活动训练。 (4)物理因子治疗。 (5)佩戴矫形器具及其他辅助器具训练 (6)神经源性膀胱处理。 (7)神经源性肠处理 (8)痉挛处理 (9)疼痛处理 (10)心理治疗 (10)中医治疗 3. 常见并发症的处理 (1) 感染的治疗 (2) 深静脉血栓的治疗 (3) 压疮的治疗 精品文档 . (4
4、) 异位骨化的治疗 (5)其它并发症的防治:如骨质疏松症、关节挛缩、体位 性低血压等的康复。 上述并发症 , 根据需要请专科会诊治疗, 必要时转科行 专科诊疗。 (五)标准住院日。 标准住院日为21-28 天 (六)进入临床路径标准。 1. 第一诊断必须符合ICD10:T09.300 脊髓损伤编码。 2. 经急性期完成临床药物治疗和/ 或手术治疗后,生命 体征相对稳定,但有持续性神经功能障碍,或出现影响功能 活动的并发症,影响生活自理和回归家庭、社会,并符合卫 生部脑卒中等8个常见病种(手术)康复医疗双向转诊标 准(试行)(卫办医政函2013259号): (1)生命体征平稳。 (2)骨科或神经
5、外科专科处理结束,脊柱基本稳定。 (3)脊髓损伤相关临床实验室检查指标基本正常或平 稳。 精品文档 . (4)接受系统康复诊疗后仍存在功能障碍,需继续住 院康复治疗。 无严重肺部感染、 呼吸功能障碍、 泌尿系感染、 压疮、下肢深静脉血栓形成等并发症,或以上并发症已得到 较好控制。 3. 当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进 入路径。 (七)住院期间辅助检查项目。 1. 必需的检查项目: 血常规、尿常规、便常规。 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能。 感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等); 胸片及相关部位X线检查。 2. 根据
6、具体情况可选择的检查项目: (1)脊柱 X线、脊髓 CT 、核磁共振( MRI) (2)肌电图 (3)双下肢 / 髋关节 X片,或骨密度 (4)尿液分析、尿液培养及药物敏感 精品文档 . (5)尿量、残余尿量,膀胱压力与容量,尿动力学检 查 (6)心、肺功能检查。 (7)腹部、泌尿系统、血管超声检查; (八)康复医学科出院标准。 1. 生命体征和临床病情稳定。 2. 已达到预期康复目标,或者功能改善进入平台期。 (九)变异及原因分析。 1. 合并其他严重疾病而影响第一诊断者需退出路径。 2. 辅助检查结果异常,需要复查,导致住院时间延长和 住院费用增加。 3. 住院期间病情加重,出现并发症,需
7、要进一步诊治, 导致住院时间延长和住院费用增加。 4. 既往合并有其他系统疾病,可能导致既往疾病加重而 需要治疗,导致住院时间延长和住院费用增加。 二、脊髓损伤恢复期康复临床路径表单 适用对象: 第一诊断为 脊髓损伤恢复期(ICD-10:T09.300 ) 精品文档 . 患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号: 住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日: 天 时间住院第 1 天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 完善辅助检查 上级医师查房与入院康复评定 初步确定诊断及治疗方案 安全告知 签订相关医疗文书及项目实施协议 重 点 医 嘱 长期医嘱: 康复护理常规;I/II级
8、护理 饮食 基础药物治疗及合并症用药、其他用药 临时医嘱: 血常规、尿常规、大便常规 血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能 乙肝五项、抗HCV 、抗 HIV、梅毒抗体 心电图、损伤部位X线 肌电图 脊髓 CT或脊髓 MRI(平扫 +增强) 请相关科室会诊 主要 护理 工作 及健 康宣 教 入院宣教:介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 定时测量体温 病情 变异 记录 无有,原因: 1. 2. 精品文档 . 护士 签名 医师 签名 时间住院第 2 天住院第 3 天住院第 47天 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 继续进行相关检查 根据化验和相关检查结 果,排除康复治疗禁忌症 入院病情评
9、估与康复 评定 开始康复治疗 上级医师查房 完成康复评定,调整康 复治疗方案 向患者及家属交代病情 及相关治疗方案、检查 结果 复查结果异常的化验检 查 康复治疗 防治并发症 上级医师查房 修订系统康复治疗方案 相关科室会诊 完善临床检验 康复治疗 防治并发症 精品文档 . 重 点 医 嘱 长期医嘱: 康复医学科护理常规 运动疗法 作业治疗 中医治疗 呼吸训练 物理因子治疗 药物治疗 临时医嘱: 复查异常化验 拟定初期康复评价; 依据病情需要下达 长期医嘱: 康复医学科护理常规 运动疗法 作业治疗 中医治疗 呼吸训练 物理因子治疗 药物治疗 临时医嘱: 复查异常化验 依据病情需要下达 长期医嘱
10、: 康复医学科护理常规 运动疗法 作业治疗 中医治疗 呼吸训练 物理因子治疗 药物治疗 临时医嘱: 复查异常化验 依据病情需要下达 初期康复评定医嘱 主要 护理 工作 正确执行医嘱 每日护理评估 心理与生活护理 正确执行医嘱 每日护理评估 心理与生活护理 正确执行医嘱 每日护理评估 心理与生活护理 病情 变异 记录 无有,原因: 1. 2. 无有,原因: 1. 2. 无有,原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名 精品文档 . 时间住院第 8-19 天 住院第 20-27 天 (出院前日) 住院第 21-28 天 (出院日) 主 要 诊 疗 工 作 各级医师查房 观察病情变化,完善康 复评定
11、,调整康复治疗 方案 拟定中期康复评价; 完成中期康复评价,调 整康复治疗方案 落实康复治疗 相关科室会诊 上级医师查房, 末期康 复评定明确是否出院 完成出院记录、 病案首 页、出院证明书等 指导出院后康复训练 方法, 向患者交代出院 后的注意事项 如果患者不能出院, 在 “病程记录”中说明原 因和继续治疗的方案 再次向患者及家属介绍出 院后注意事项, 出院后治 疗及家庭保健 患者办理出院手续,出院 重 点 医 嘱 长期医嘱: 康复医学科护理常规 运动疗法 作业治疗 针灸治疗 呼吸训练 物理因子治疗 药物治疗 临时医嘱: 拟定中期康复评定 依据病情需要下达 长期医嘱: 康复医学科护理常规 二级护理 基础疾病用药 依据病情下达 出院医嘱: 出院前康复指导 出院带药:神经营养药 物 明日出院 门诊复查时间 出院医嘱: 通知出院 依据病情给予出院带药及 出院康复指导 出院带药 主要 护理 工作 正确执行医嘱 每日护理评估 心理与生活护理 指导患者办理出院手 续 出院康复指导 出院带药服用指导 康复护理指导 告知复诊时间和地点 病情 变异 记录 无有,原因: 1. 2. 无有,原因: 1. 2. 无有,原因: 1. 2. 护士 签名 精品文档 . 医师 签名
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