保险公司车险人伤理赔实务手册.pdf
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1、1 / 203 车险人伤理赔实务手册 2 / 203 序言 随着我国国民经济的快速发展和人民生活水平的不断提高,相关法律法规的不断完善和维权意识 的加强,人身伤害赔偿在机动车辆保险赔款中所占的比重越来越大,人伤案件理赔的技术含量也 越来越高,人伤理赔人员的工作难度也越来越大。为规范人伤理赔操作流程,明确人伤事故的理 赔标准,界定人伤理赔工作的范围和职责,总公司公估中心编撰了本书,作为人伤理赔人员的工 具书,各级公司在今后的人伤理赔工作中应按照本书的内容进行实务处理。 XX财产保险股份有限公司公估中心 目录 3 / 203 第 一 章总 则 6 一、制定人伤理赔管理规定的目的和宗旨6 二、开展人
2、伤理赔的工作内容 三、开展人伤理赔的方法和途径6 四、人身损害案件的特点6 第二章人伤理赔规定及处理流程7 一、人伤理赔制 度 7 二 、 人 伤 理 赔 流 程 图 8 三、人 伤 报案流 程9 四、人伤查勘/ 调查流程9 五、人伤核 损流 程 1 2 六、人伤核 赔流 程 1 2 第三章人 伤 案 件 的 调 查 取 证 要 求13 一 、 对 保 单 要 素 的 调 查 核 实 1 3 二 、 对 事 故 经 过 的 调 查 核 实 1 3 三 、 对 伤 亡 情 况 的 调 查 核 实 1 3 四 、 对 单 证 资 料 的 调查 核 实 审 核 的 重 点 1 4 五 、 调 查 取
3、 证 的 手 段 1 5 第 四 章人 伤 案 件 中 相 关 费 用 的 核 定 1 5 一 、 医 疗 费 的 审 核 1 6 二 、 误 工 费 的 审 核 2 2 三 、 护 理 费 的 审 核 2 4 四 、 交 通 费 的 审 核 2 5 五 、 住 宿 费 的 审 核 2 6 六 、 住 院 伙 食 补 助 费 的 审 核 2 7 七 、 必 要 的 营 养 费 的 审 核 2 7 八 、 被 扶 养 人 生 活 费 的 审 核 2 7 九 、 残 疾 赔 偿 金 的 审 核 3 0 十 、 残 疾 辅 助 器 具 费 的 审 核 3 4 十 一 、 丧 葬 费 的 审 核 3
4、5 十 二 、 死 亡 赔 偿 金 的 审 核 3 5 第 五 章人 伤 案 件 核 赔 规 定 3 6 一 、 核 赔 人 在 审 核 人 伤 赔 案 时 , 应 遵 循 车 险 赔 案 审 核 的 一 般 原 则 3 6 二 、 人 伤 案 件 常 见 索 赔 单 证 审 核 应 遵 循 的 主 要 原 则 3 6 三、人伤案件协商赔付的要求3 7 四、常见人 伤协 商案件的处理 3 7 五、“双代案件”的人伤理赔要求38 4 / 203 六、交强险医疗费审核操作指南38 第 六 章人 伤 案 件 中 常 见 问 题 解 析 4 0 一 、 伤 者 方 面 4 0 二 、 医 疗 单 位
5、方 面 4 1 三 、 事 故 处 理 部 门 方 面 4 2 四 、 被 保 险 人 或 车 主 方 面 4 2 五 、 保 险 公 司 方 面 4 3 六 、 医 疗 费 用 逐 年 增 高 的 原 因 4 3 七 、 法 律 变 化 造 成 人 伤 事 故 补 偿 费 用 的 大 幅 增 加 4 3 第 七 章人 伤 事 故 中 欺 诈 案 件 的 识 别 4 3 一 、 先 出 险 后 保 险 , 篡 改 出 险 时 间 4 3 二 、 利 用 各 种 手 段 , 伪 造 相 关 单 证 4 4 三 、 夸 大 病 情 , 诈 领 赔 款 4 4 四 、 张 冠 李 戴 , 移 花 接
6、 木 4 4 第 八 章人 伤 案 件 处 理 的 相 关 单 证 4 5 一 、 机 动 车 辆 险 人 伤 调 查 表 4 6 二 、 机 动 车 辆 险 人 伤 案 件 代 查 勘 调 查 委 托 书 4 7 三 、 机 动 车 辆 险 人 伤 案 件 代 查 勘 调 查 复 函 4 8 四 、 机 动 车 辆 险 人 伤 费 用 核 定 清 单 4 9 五、保险车辆人员伤亡索赔须知50 第 九 章人 伤 案 件 中 相 关 法 律 法 规 摘 要 5 1 一 、 中 华 人 民 共 和 国 民 法 通 则 ( 摘 要 ) 5 1 二、中华人民共和国合同法(摘要)51 三 、 中 华 人
7、 民 共 和 国 保 险 法 ( 摘 要 ) 5 4 四 、 中 华 人 民 共 和 国 道 路 交 通 安 全 法 ( 摘 要 ) 5 4 五 、 中 华 人 民 共 和 国 道 路 交 通 安 全 法 实 施 条 例 ( 摘 要 ) 5 5 六 、 交 通 事 故 处 理 程 序 规 定 ( 公 安 部 令 第 7 0 号 ) ( 摘 要 ) 5 6 七 、 最 高 人 民 法 院 关 于 审 理 人 身 损 害 赔 偿 案 件 适 用 法 律 若 干 问 题 的 解 释 法 释 2 0 0 3 2 0 号 ( 摘 要 ) 5 8 八 、 最 高 人 民 法 院 关 于 确 定 民 事 侵
8、 权 精 神 损 害 赔 偿 责 任 若 干 问 题 的 解 释 法 释 2 0 0 1 7 号 ( 摘 要) 6 0 九 、 中 华 人 民 共 和 国 民 事 诉 讼 法 ( 摘 要 ) 6 1 十 、 最 高 人 民 法 院 关 于 适 用 中 华 人 民 共 和 国 民 事 诉 讼 法 若 干 问 题 的 意 见 法 发 ( 9 2 ) 2 2 号 ( 摘 要 ) 6 1 十 一 、 中 华 人 民 共 和 国 婚 姻 法 ( 摘 要 ) 6 1 十 二 、 中 华 人 民 共 和 国 继 承 法 ( 摘 要 ) 6 2 十 三 、 关 于 劳 动 能 力 鉴 定 有 关 问 题 的
9、通 知 ( 劳 社 部 发 2 0 0 3 2 5 号 ) ( 摘要 ) 6 2 十 四 、 最 高 人 民 法 院 关 于 民 事 诉 讼 证 据 的 若 干 规 定 ( 法 释 2 0 0 1 3 3 号 ) 6 2 5 / 203 十 五 、 交 通 事 故 受 伤 人 员 伤 残 评 定 ( G B1 8 6 6 7 2 0 0 2 ) 6 4 十六、 人体损伤程度鉴定标准.80 十七、职工外伤、职业中毒医疗终结鉴定标准89 十 八 、 人 身 损 害 受 伤 人 员 误 工 损 失 日 评 定 准 则 1 0 4 十九、城镇职工基本医疗保险制度国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的
10、决定121 二十、国家基本医疗保险诊疗项目范围和关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和 支付标准的见 123 二十一、机动车交通事故责任强制保险条款说明133 二十二、机动车交通事故责任强制保险理赔实务141 二十三、机动车商业保险行业基本条款(A款)149 6 / 203 第一章总则 一、制定人伤理赔管理规定的目的和宗旨: 1目的:为了加强保险车辆人伤案件医疗核损的专业化管理要求,提升分公司医疗核损人员的 专业技术水平,指导分公司医疗核损人员的操作技巧,提升分公司客户服务质量,有效控制不合理的 人伤赔付费用,提高结案率、降低赔付率、增加续保率,以达到控制公司经营风险的目的。 2宗旨:
11、实现保险车辆事故中涉及人伤处理的标准化、精细化管理,明确医疗、伤残、死亡等 各项费用赔付标准,加强与医院、交警队、司法鉴定机构、卫生行政主管部门、医疗保险部门、法院 等的合作及监督,使客户得到及时、有效、合理的救治,控制医疗抢救费用,合理控制人伤案件后续 费用等各项赔偿,为客户提供更优质便捷的服务,真正实现公司高水平的管控和服务。 二、开展人伤理赔的工作内容: 1、向被保险人提供咨询服务,指导其处理涉及人伤案件的相关事宜,提高车险服务品质,提升 品牌信誉。 2、按照“提前介入,过程跟踪,突出重点环节”的原则,加强对交通事故定点医院、法医及交 警部门的协调和监督,防止人伤案件中虚假水分和不合理费
12、用的产生。 3、加强人身伤亡案件的介入与管控,防范人伤案件的道德风险,提高车险的理赔质量,提高客 户满意度,降低人伤赔付率,从而提高车险的经营效益。 4、协调与交警、法医、医院、社会保险等相关部门的关系,提升车险的社会效益。 三、开展车险人伤理赔的方法和途径 1、事先告知,主动预防 在案件处理过程中,及时告知被保险人有关人伤案件处理的注意事宜,预防其因有保险而产生的 放任态度;同时,通过事先告知与被保险人或其他当事人进行有效沟通,也可以减少理赔处理中的纠 纷。 2、提前介入、过程跟踪。 人伤事故的特点是治疗周期长,赔偿项目确定复杂,所需单证较多。因此,保险公司在接到报案 后,应立即指派核损人员
13、与被保险人及伤者接触,了解其治疗医院、伤者个人情况及伤情,必要时应 与经治医师见面,了解治疗方案,预估治疗费用,对每一治疗阶段的用药及治疗手段等费用进行跟踪 记载,并指导被保险人收集相关索赔单证,避免在结案后产生纠纷。同时,提前介入的方式也体现保 险公司为伤者排忧解难、为客户着想的服务意识,能够得到被保险人的支持和配合。 3、积极联络外部单位 人伤事故涉及公安交警部门、医疗单位、司法部门和相关鉴定机构,对于伤亡者的赔偿往往是通 过多方面的调查取证和沟通协商的结果,因此,保险公司应主动与相关部门加强联系,了解事故处理 的全过程,尽量取得事故认定及费用核定的证据,保证在理赔时处于主动地位。 4、联
14、系实际,合理赔付 虽然国家已经制定了相对完善的法律法规作为处理人伤事故的依据,但各省市还有相应的规定和 办法,各级保险公司还应认真研究本地政府及公安部门在处理此类事故的地方法规,了解当地实际情 况,结合具体案情,合理处理赔案。 三、人身损害案件的特点 1、案件涉及面广 7 / 203 交通事故的损害赔偿通常涉及保险人、被保险人、受害方(伤者)、致害方(肇事司机) 、医疗机 构、伤残评定机构和公安交通管理部门、司法机关等,在确定事故责任、赔偿标准以及费用标准等方 面,涉及的范围较广,纠纷也比较多。 2、处理案件需要多方面的知识和能力 人身损害赔偿案件中,主要围绕人员伤亡展开理赔处理,其中除要求理
15、赔人员具有比较专业的医 疗知识外,还需要懂得与人身损害赔偿相关的专业知识,同时需要具备洞察力和沟通能力,能够妥善 处理理赔纠纷。 3、相关法律法规关于人伤处理的规定存在“边缘地带”。 目前有关人伤案件的处理方面的法律法规还存在一些不明确的地方或有些方面仅做出了原则性 的规定,且各地的公安及司法部门在处理事故时的政策尺度不一,因此,在处理人身损害事故时往往 会产生纠纷。 4、处理人伤案件涉及到两个不同的法律关系 一是被保险人(即肇事方)与第三者(即受害人)之间的民事损害侵权关系,受民事相关法律法 规约束;二是被保险人与保险人之间的合同关系,受合同法、保险法的约束。法律关系的不同,导致 被保险人需
16、要支付给受害人的赔偿与其可以从保险合同中获得的赔偿之间存在一定的出入,从而产生 纠纷。 5、案件处理周期普遍较长 由于人身损害案件中涉及到受害人的治疗和身体恢复过程,以及与受害方的损害赔偿协商过程, 因此,相对与财产损失案件中对于财产损失鉴定的过程来看,人伤案件一般相对较长,一般会在3-6 个月,有的会长达几年,甚至更长。 6、同一损害事实,因相关赔偿因素不同而赔偿金额迥异 由于存在个体体质的差异性,导致医疗方案和医疗费用的不同;不同的户籍身份导致残疾者生活 补助费、死亡补偿费、被抚养人生活费的差异;不同的职业和收入造成误工费、护理费的差异;不同 的出险地赔付标准也不一样等等。这些因素决定人伤
17、案件的损失的确定,不可能像车损、物损一样, 通过一次或两次的查勘和跟踪就能明确下来。实际上,人伤案件损失的发生是一个动态过程,从事故 的发生到调解结案一直在不断地变化中。 第二章人伤理赔规定及处理流程 人伤案件的处理是一个动态过程,从接报案开始就要严格按照规定操作规定和流程介入处理,严 控每一个环节的人伤赔付,要对案件进行全过程服务跟踪,按照相关规定和标准进行指导和赔付,切 实减少保户不必要的支出,同时做到保户明明白白赔付。 一、人伤理赔制度 (一)提前介入、控制重点环节的查勘原则 提前介入是指发生交通事故后,对人伤案件可能涉及的赔偿项目,采取积极主动的措施,剔除各 种虚假水分,防止损失的进一
18、步扩大。通过事前介入,可以防止出现被保险人在调解中承担的不合理 费用得不到保险人认可的现象,避免了双方在索赔时的纠纷,有利于提高客户满意度和保险公司的形 象。在伤者住院期间,事前介入的重点是医疗费用的审核,对于滥用药品、滥行检查、小伤大养、以 伤养病、挂床住院的现象,要及时与院方或主治医师沟通,必要时要向有关部门(如当地卫生管理部 门、当地医疗保险管理部门等)反映;在伤者出院后至调解结案期间,事前介入的重点是,伤残评定 结论的合理性,出院证明中二次手术费、误工期限、护理人数的合理性,对不合理的结论,在调解以 前要求重新认定。 8 / 203 一般来说,以下案件必须进行事前介入: 1、估计损失金
19、额在3000 元以上的 2、伤者住院治疗的; 3、一次事故造成3 人以上受伤的; 4、死亡的人伤案件。 控制重点环节是指根据人伤案件的特点,将医疗核损的工作流程分为不同的三个阶段,即住院查 勘阶段、调解结案阶段、赔案审核阶段,每个阶段重点不同。住院查勘阶段的重点是防止不合理医疗 费的产生;调解结案阶段的重点是防止不合理误工费、护理费、残疾赔偿费、残疾辅助器具费、被抚 养人生活费等的产生;赔案审核阶段的重点是按照车险赔案审核的一般原则,审核人伤案件中各种证 明材料的真实有效性,防止虚假人伤赔案的产生。 (二)坚持过程跟踪、随访制度,提高人伤案件处理的准确度 过程跟踪是指发生交通事故后,从伤者住院
20、到结案期间,所有涉及人伤赔付的环节,都必须追踪 了解伤者病情和案件的进展,及时向被保险人反馈信息并提出指导意见,防范各环节中可能出现的漏 洞。具体的讲, 在伤者住院期间,主要追踪了解伤者伤情并作出估损,医疗方案、 医疗费用是否合理, 视具体情况与医院进行有效的沟通,积极争取介入医疗方案;了解伤者和护理人员的工资收入情况; 了解与抚养关系相关的家庭背景。伤者出院康复期间,追踪了解后续治疗费,二次手术费以及伤残评 定的情况。在调解期间,将追踪获得的信息反馈被保险人,并提出理赔指导意见。 随访主要是对诊断治疗方案和已发生的医疗费用进行分析,了解伤者康复情况,对不合理部分及 时向主管医师或主管部门反映
21、;同时向主管医师了解以后的治疗方案,并提出合理的建议;对病情轻 微, “小伤大养”的伤者,应积极与医院沟通,在不影响伤情的前提下,争取早日出院或转入门诊治 疗;对存在原发性或慢性疾病或“以伤养病”的伤者,应告知保险理赔知识和相关的法律法规,争取 让医院分别治疗。 人身损害与物损不同,人体受伤时由于突然受到外力侵害,会出现昏迷、 休克、大量出血等症状, 一般来说,伤者在入院急救时期,查勘工作只能做到对伤者人员初步情况进行了解,但随着急救处置 的进行,伤情会稳定或缓解,因此,适时随访显得尤为重要。随访一般可根据伤情适时进行,对于首 次开始随访的一般时间要求是: 1、对于处于突然休克或昏迷状态的伤者
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