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1、脑出血康复临床路径 一、脑出血康复临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为脑出血(ICD-261 :900 ) (二)诊断依据。 根据临床诊疗指南-物理医学与康复分册 (中华医学 会编著,人民卫生出版社) 1.临床表现:急性起病,出现局灶性神经功能缺失者。 2.头颅影像学检查发现相应脑部出血灶。 (三)选择治疗方案的依据。 根据临床诊疗指南-物理医学与康复分册 (中华医学 会编著,人民卫生出版社) 1.临床治疗:维持生命体征和内环境稳定,降低血压、 控制颅内压、预防并发症以及其他对症支持处理,必要时外 科手术治疗。 2. 康复评定及康复治疗:促进运动功能、言语、吞咽、 认知功能恢复,
2、改善生活自理能力,防止并发症。 (四)临床路径标准住院日为10 30 天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-261 :900 脑出血疾病编码。 2.生命征平稳,病情稳定,神志清醒,症状无进展。 3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进 入路径。 4.排除外科手术指证患者。 (六)住院后检查的项目。 1.必需检查的项目: (1)血常规、尿常规、大便常规; (2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能; (3)头颅 CT 、胸片、心电图。 2.根据具体情况可选择的检查项目:头颅MRI 、MRA 。 (七)选择用药。
3、1.降压药物:按照中国脑血管病防治指南执行。 2.控制颅内压: 20% 甘露醇脱水治疗。 3.根据病情可选用营养神经药物、抗癫痫及制酸药物等 辅助治疗。 (八)监测生命体征以及康复评定。 1.生命体征监测。 2.康复评定: 1) 脑血管病临床神经功能缺损评定量表 2) 运 动 功 能 评 定 : Brunnstrom分 级 评 定 、 Fugl-Meyer躯体功能量表(上肢、下肢、关节活 动度测评、 平衡功能评定、 感觉功能评测) 、步行功 能评定 3) 语言功能评定:汉语标准失语症评定、构音障碍评 定 4) 吞咽功能评定 5) 认知功能评定:如MMSE 评定 6) Barthel指数评定 7
4、) 心理状况评定:焦虑、抑郁量表评定 8) 生存质量量表。 (九)康复治疗 1.物理治疗:运动治疗及物理因子治疗。 2.作业治疗:手功能训练及ADL 训练。 3.言语障碍、吞咽障碍治疗:包括失语症、构音障碍训 练。 4.认知障碍治疗:包括知觉、注意力、记忆、思维、推 理、计算等能力的训练。 5.心理康复 6.康复工程:矫形器及辅助用具的使用。 7.并发症康复治疗。 (十)出院标准。 1.患者病情稳定。 2神经功能缺损表现有所好转或明显改善。 (十一)变异及原因分析。 1.脑出血病情危重或复发者需转入神经内科、神经外科、 ICU 或 NICU ,转入相应路径。 2.辅助检查结果异常,需要复查,导
5、致住院时间延长和 住院费用增加。 3.住院期间病情加重,出现并发症,需要进一步诊治, 导致住院时间延长和住院费用增加。 4.既往合并有其他系统疾病,脑出血可能导致既往疾病 加重而需要治疗,导致住院时间延长和住院费用增加。 二、脑出血临床路径表单 适用对象: 第一诊断为 脑出血( ICD-261 : 900) 患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号: 住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日: 10-30 天 时间住院第 1 天住院第 2-5 天住院第 5-10 天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史与体格检查 查看既往辅助检查: 头颅 CT或 MRI 初步诊断,确定药物治疗方案 向患者及家属交待
6、病情 开化验单及相关检查单 首次康复评定(包括Bathel 评分、 Brunnstrom 分期、言语吞咽功能评 定等) 完成首次病程记录和病历记录 确定近期康复目标及远期康复目 标,制定康复计划 上级医师查房, 完成上级医师 查房记录 评估辅助检查结果,做相应处 理 向患者及家属介绍病情 根据病情实施治疗方案 必要时相应科室会诊 康复评定 康复治疗 上级医师查房,完成上 级医师查房记录 根据患者病情调整诊断 和治疗方案 康复评定 康复治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱: 康复科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 既往基础用药 降压药物 依据病情下达 临时医嘱: 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能
7、、电解质、血糖、血脂、 凝血功能、血气分析 胸片、心电图 根据病情选择:头颅CT 、头颅 MRI 、 MRA 康复评定 长期医嘱: 康复科疾病护理常规 一二级护理 低盐低脂饮食 既往基础用药 降压药物 依据病情下达康复治疗医嘱: 运动治疗、 物理因子治疗、 作 业治疗、言语治疗、 吞咽治疗、 认知训练、康复工程 临时医嘱: 复查异常化验 依据病情需要下达 长期医嘱: 康复科疾病护理常规 一二级护理 低盐低脂饮食 基础疾病用药 降压药物 依据病情下达康复治疗 医嘱:运动治疗、物理 因子治疗、作业治疗、 言语治疗、吞咽治疗、 认知训练、康复工程 临时医嘱: 异常化验复查 依据病情需要下达 主要 护
8、理 及治 疗 工作 入院宣教及护理评估 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化 健康教育 正确执行医嘱 观察患者病情变化 健康教育 病情 变异 记录 无有,原因: 1 2 无有,原因: 1 2 无有,原因: 1 2 治疗 师及 护士 签名 医师 签名 时间第 10-26 天出院前 1-3 天第 15-30 天(出院日) 主 要 诊 疗 工 作 各级医生查房 评估辅助检查结果 中期康复评定 根据中期评定结果调整治 疗方案:运动治疗、物理 因子治疗、作业治疗、言 语治疗、吞咽治疗、认知 训练、康复工程 继续防治并发症 必要时相关科室会诊 上级医师查房 评估治疗效果 确定出院
9、后治疗方案 完成上级医师查房记录 末次康复评定 通知患者及其家属出院 时间,向患者交待出院 后注意事项,预约康复 复诊日期 再次向患者及家属介绍病 人出院后注意事项,出院后 社区康复治疗及家庭保健 患者办理出院手续,出院 重 点 医 嘱 长期医嘱: 康复科疾病护理常规 一二级护理 低盐低脂饮食 基础疾病用药 依据病情下达 康复治疗 临时医嘱: 异常检查复查 康复评定 依据病情需要下达 长期医嘱: 康复科疾病护理常规 二三级护理 低盐低脂饮食 基础疾病用药 依据病情下达 康复治疗 临时医嘱: 异常检查复查 康复评定 明日出院 出院医嘱: 通知出院 依据病情给予出院带药及 建议 出院带药 主要 护理 及康 复治 疗 工作 正确执行医嘱 观察患者病情变化 健康教育 正确执行医嘱 观察患者病情变化 健康教育 出院带药服用指导 社区康复指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 交待常见的药物不良反应 嘱其定期门诊复诊 病情 变异 记录 无有,原因: 1 2 无有,原因: 1 2 无有,原因: 1 2 护士 及治 疗师 签名 医师 签名
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