关键环节重点部门管理标准与措施.pdf
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1、. . 关键环节、重点部门管理标准与措施 一、关键环节 (一)危急重症患者管理 标准: (1)急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则,快速、高效。 (2)强化对危重患者管理的责任意识,提高积极主动为危急重症患者服务的紧迫性和 自觉性,对需急诊抢救患者,坚持先抢救,后交费的原则。 (3)病历书写及时、准确、规范,按照河北省病历书写规范(2013年版) 执行。 (4)会诊讨论按照相关制度执行,急诊急危重病人会诊应在10 分钟到达现场。 (5)门诊、急诊留观不得超过72小时,住院病人 3 日未明确诊断或病情恶化者必须组 织相关专业会诊讨论,尽快明确诊断,制定相应诊治计划和方案。疑难危重
2、死亡病例要组织 相关部门和人员进行讨论分析。 (6)紧急手术应在 5 分钟内开出术前医嘱, 20分钟内做好必要的术前检查及相关准备, 麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点( 病房、急诊科、放射科、B 超室等地 )检查病 人并随病人进入手术室, 麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。 急症抢救手术由有关专 科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。 (7)急危重病员抢救成功率80% 。 (8)急救药品物品齐全,设备处于正常状。 (9)消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 措施: (1)认真执行岗位责任制、首诊负责制,严格交接班。 (2)为急危重病员的检查、入院、
3、手术等开辟“绿色通道”,简化手续和流程,保证各 种措施和方案的有效落实。 (3)急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合,提前做好准备,必须有医护 人员陪同和护送,并准备必要的抢救药品和设备。 (4)参加医务人员的培训, 人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。 (5)在抢救的同时,逐级报告,必要时组织科间和全院会诊及抢救。 (6)严密观察病情,记录要及时详细,用药处置要准确,对危急病人应就地抢救,待 病情稳定后方可移动。 (7)严格执行交接班制度和查对制度,口头医嘱执行时,应加以复核。 . . (8)及时与病人家属及单位联系,随时将病情进行通报,重要诊治措施、监护计划、 有创
4、检查应征得本人、家属或委托人同意,并签署医疗同意书。 (9)及时完成病历书写和记录。 (10)加强质量控制、检查和考核,纳入每月综合质量考核,并与绩效工资挂钩。 (二)围手术期管理 标准: (1) 术前检查齐全,准备完善。 (2) 丙类以上的手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论,制定有较详细的手 术方案。 (3) 择期手术应予手术前一日, 急诊手术提前 30 分钟通知麻醉手术科, 参加手术的医护人 员必须按时做好准备和参加手术,急诊手术随叫随到。 (4) 麻醉师术前必须查看病员,制定麻醉方案。 (5) 病历书写按照河北省病历书写规范(2013年版) 标准执行。 (6) 术前履行告知义
5、务,并签署手术同意书及相关医疗文书。 (7) 手术人员安排按照手术分级管理标准执行。 (8) 消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 (9) 手术室布局合理、流程规范,手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。 (10) 医疗废物按医疗废物管理条例实施。 措施: (1) 严格执行围手术期管理制度。 (2) 择期手术前,尽可能明确诊断,各项术前准备工作全部完成后方可决定手术,按规定 进行术前讨论。 (3) 做好各项术前准备工作,纠正手术禁忌症相对禁忌症。 (4) 术前履行告知义务,并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。 (5) 严格执行手术分级管理制度。 (6) 提前通知手
6、术相关部门做好手术准备。 (7) 严格执行手术操作规范,仔细解剖,准确操作,爱护组织。 (8) 麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。 严格掌握拔管指征,不得随意带管回病房。 (9) 严格遵守手术室工作制度,遵守无菌原则。 (10)严格手术器械管理,术前术后清点无误。 (11)严格查对制定 . . (12)严格请示汇报制度:手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均应及时请示 上级医师、科主任,必要时应立即向医务处、业务副院长或院长汇报 (13)及时书写认真填写各种记录单,粘贴各种标签存放病历中 (14)标本必须病检,必要时展示给病员及家属 (15)麻醉师、
7、术者、护士共同护送病员到病房,并做好交接工作。麻醉医师在术后连 续随访三天,作好随访记录,特殊情况时及时、多次随访 (16)主管(刀)医生及时下达术后医嘱,及时完成手术相关记录,向值班医生做好床 旁交班 (17)病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作 (18)急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药 手术外,不允许开展其他手术 (19)加强质量控制、检查和考核,纳入每月综合质量考核,并与绩效工资挂钩。 (三)输血与药物管理 标准: 1、医务人员必须具有相关资格。 2、输血与用药必须严格掌握适应症。 3、输血要征得患者及其家属同意并签字。
8、4、药品要严格掌握等级权限。 5、在病程中详细记录输血及特殊用药过程,必要时进行病例讨论。 6、完善输血前各项检查。 7、消毒灭菌、消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 8、医疗废物按医疗废物管理条例实施。 措施: 1、严禁无资质人员操作。 2、充分尊重患者知情同意权,履行告知义务,签署同意书和其他相关医疗文书。 3、严格执行相关法律法规、规章制度,严格执行诊疗操作规范和常规。 4、严密观察病情,记录要及时详细,用药处置要准确。 5、严格执行交接班制度和查对制度,医嘱制度及口头医嘱制度。 6、及时完成相关操作记录。 7、操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随
9、访工作。 (四)有创诊疗操作 标准 . . (1) 操作人员必须具有相应资格 (2) 有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的 (3) 病员及家属同意 (4) 配备必要的抢救药品和设备 (5) 消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行 (6) 医疗废物按医疗废物管理条例实施 措施: (1) 严禁无资质人员操作。 (2) 充分尊重患者知情同意权,履行告知义务,签署同意书和其他相关医疗文书。 (3) 严格执行相关法律法规、规章制度,严格执行诊疗操作规范和常规。 (4) 认真做好操作前的各项准备工作,如:病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。 (5) 及时完成相关操作记录。 (6) 操作
10、完成后及时告知操作结果,交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。 二、重点部门 (一)急诊室 标准: 、急诊急救人员相对固定( 75),具有较高的政治素质和具有一定临床经验及技术 水平的医师、护士担任,必须具有较高的急救意识和急救综合能力。 、院前急救人员 24 小时待命,接到指令后3 分钟内出车,迅速到达现场开展急救, 待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗,做好与转诊医院交接工作。 、急诊抢救药品、器材准备齐全,设备(包括车辆)保证正常状态,能满足院内院前 急救需要。 、病历质量按照病历书写规范及河北省病历书写规范(2013年版) 执行。 、各种突发事件发生后立即启动医院相应突发
11、事件应急处理预案。 措施: (1)加强爱岗教育和医德医风教育,培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情 操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班制度等医疗核心制度的学习和落实。 (3) 医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。 (4) 严密观察急诊病人的病情变化,做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。 (5) 遇重大抢救,应立即上报,主管领导应亲临现场指挥抢救。 (6) 加强与病员及家属的沟通,知晓急救的各种风险,及时签署转送、转诊同意书和其他 . . 相关医疗文书。 (7) 进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救 (8) 加强质量控制、检查和考核, 、纳入每月
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