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1、. . 冠脉内介入治疗(PCI)风险评估与应急预案 蚌埠第一人民医院心内科 冠心病介入治疗( PCI)由于创伤小、疗效可靠、死亡率低和术 后康复快等原因, 已广泛用于冠心病的病因学治疗,并获到了非常好 的近、远期预后。随着介入治疗例数增加、 手术难度提高和普及程度 的拓广,各种手术并发症的发生率也逐渐增加,有的甚至危及患者的 生命,因此术前充分评估患者的全身状况、术中和术后风险及近、 远 期预后是非常重要的。 一、 术中风险影响因素 (一) 、全身因素 1、年龄 :许多研究显示, 冠心病患者的年龄与手术各种并发症的发 生率和预后密切相关。一般认为75 岁以上年龄组术中、术后各种风 险的的发生率
2、显著高于75 岁以下年龄组,而且术后心功能和全身状 况的恢复也较慢,预后也差一些。因此,80 岁以上的高龄组冠心病 患者 PCI治疗时应严格掌握手术指征, 严密观察病情变化, 及时处理 各种意外情况的发生, 提高手术成功率和术后近、远期生存率, 减少 死亡率。 2、脑血管疾病:脑血管疾病尤其是脑梗塞等疾病是老年患者的常见 合并病,若患者有头晕和短暂性脑缺血发作症状应常规进行脑部CT 扫描,认真判断脑梗塞的发生时间。3 个月以内的脑梗塞进行抗血小 板和抗凝治疗时要慎重, 原则上要在 3 个月以上进行 PCI治疗,否则 脑出血的发生率显著增加。 高血压病患者手术前后血压超过180/100 . .
3、mmHg 的患者应进行积极的抗高血压治疗,使血压降到理想目标水平 方可手术,持续高血压状态容易发生颅内出血。 3、肺功能状况 许多患者尤其是老年冠心病患者多数同时伴有肺部疾患、肺功能 减低或通气功能障碍, 减低了手术的耐受性和术后恢复的速度,增加 了并发症甚至猝死的发生率。 肺部疾患导致肺动脉压升高引起肺心病 等患者多数伴有外周水肿和静脉血流速度减慢,易发生深静脉血栓和 肺栓塞事件。因此术后在心功能允许的情况下鼓励患者进行适当的下 床运动或进行适当的下肢按摩治疗有助于预防这种恶性事件的发生。 缺血性心肌病合并心功能不全时多数伴有不同程度的肺部感染,会进 一步降低通气 / 灌流比值和氧气与二氧化
4、弥散性,导致低氧血症、减 慢心肌缺血再灌注损伤的修复过程与速度,延缓病人的康复。 加强术 前查体和准备, 适当应用少量的强心、 利尿和扩血管制剂有助于减少 肺部不利因素的发生。 4、肝肾功能状况: 肝肾功能不全的患者术中、 术后各种并发症和心血管事件率均显 著高于一般患者,肝功能不全的患者常规服用他汀类药物时将进一步 加重肝功能不全的程度, 有可能诱发肝昏迷。 肾功能不全易发生钠水 潴留和尿毒症, 进一步加重心脏前、 后负荷和心功能不全的程度,增 加各种意外事件和急性左心衰的发生几率。术前已经存在轻度肾功能 不全或代偿能力降低的患者,应用造影剂时易造成造影剂肾病。 5、血液系统疾患 . . 血
5、液系统疾患的患者在进行抗血小板和抗凝治疗后容易发生各种出 血事件,特别是在抗凝治疗时容易发生消化系统出血,许多医生采用 术前预防性的给予质子泵抑制剂防止消化道出血,但质子抑制剂能轻 度降低氯吡格雷等抗血小板制剂的药理作用,因此择期手术患者加强 术前治疗是关键,有助于减少阿司匹林和氯吡格雷抵抗现象的发生 率。 发生出血现象时尽量采用去甲肾上腺素冰盐水口服局部治疗止血 会收到很好的治疗效果,而且不必停用抗血小板药物。 (二) 、心血管因素 1、血压: 严重高血压患者术中和术后均存在颅内高出血风险,一旦发生出 血事件在抗血小板药基础上还不易止血,即使开颅手术止血死亡率也 很高。低血压状态是低心排或循
6、环功能差的表现,这类患者介入手术 的耐受力较差,术中和术后容易发生猝死。 2、心率 / 心律 快速心率增加心肌耗氧量,不利于心肌的修复;缓慢心率则减低 心脏每分输出量, 导致冠脉和外周循环血流速度减慢,当合并血液粘 稠度增加或抗凝不足时易于发生支架后血栓形成,因此保证患者术中 和术后心率的稳定是非常必要的。 心律失常尤其是室性心律失常多数 是心肌受损、缺血再灌注损伤、代谢改变或心肌和心室重构引起的。 其主要表现形式是频发多源室性早搏、短阵室速或室速, 房颤或房室 传导阻滞,窦性停搏或病态窦房结综合征等,心律失常增加术中死亡 率。 . . 3、心胸比例 胸部 X线平片的正常心胸比例在0.5 左右
7、, 心肌长时间严重缺血、 缺氧时随着心肌细胞的逐渐变性、坏死和纤维化, 心脏逐渐扩大发生 重构;大心脏增加术中急性左心衰的发生率,甚至死亡率。 而冠脉血 运重建术后随着心肌细胞供血和代谢水平的改善,心肌细胞逐渐修 复,心脏逐渐缩小,心胸比例逐渐恢复到正常水平。一般情况下,血 运重建术后长时间心胸比例增大、不恢复预示着患者的长期预后不 佳。 4、心脏射血分数 (EF) 正常为 50%-55% ,降低表示有不同程度的心功能不全。一般认为 EF 越低对手术的耐受力越差,术中左心衰发生率高,死亡风险高。 低于 20%-30% 时原则上应该先行药物治疗, 改善心功能后再考虑血运 重建治疗,否则术中、术后
8、死亡率升高。 5、心脏腔径 左心室扩大多数是心肌受损后心室重构的结果,心室发生重构以 后会导致心功能的进一步减低,形成恶性循环, 导致手术耐受性的逐 渐降低和远期预后不良。 右心室扩大、右心室功能不全对手术耐受性 和中、远期预后的影响小于左心室功能,但对肝肾功能和外周静脉血 管的影响要高于左心功能不全,因此要注意术后这类并发症的防治。 6、心包疾病 临床常见的是各种原因引起的不同程度心包积液。心包积液可进 一步减低心脏射血指数和心功能及手术的耐受性。心功能不全导致的 . . 心包积液多见于右心衰和全心衰患者,一般为少到中量积液, 很少发 生大量积液。大量心包积液多数是由心包本身疾患引起,原则上
9、讲这 类患者对手术的耐受力极差, 应该首先解决心包的原发性疾病,之后 再考虑血运重建问题。 7、外周血管疾病 冠心病患者合并的外周血管疾病多为多发性大动脉炎和深静脉 瓣疾患,两者均易发生血栓性并发症和猝死。因此及时、有效的进行 长期抗血小板药和抗凝治疗是减少这类并发症的关键。 (三) 、 冠脉介入治疗手术因素 1、冠脉病变部位 一般情况下冠状动脉左主干 (LM ) 病变、 LM分叉处及前降支(LAD ) 和回旋支( CX )开口及近段病变、右冠(RCA )开口近段病变,心肌 损伤或坏死的范围广, 对心功能的影响大, 发生恶性心律失常、 急性 左心衰和猝死几率增加, 因此术前要积极认真准备、 术
10、中和术后要严 密观察治疗,制定详细手术预案, 彻底预防各种意外情况和事件的发 生。 2、冠脉病变程度 急性完全闭塞性病变心肌发生急性坏死循环功能处于不稳定状 态,心血管事件率显著增加。慢性完全闭塞性病变(CTO)的危险程度 与冠脉闭塞的部位及侧枝循环形成与否有关,血管近段闭塞又无侧枝 循环形成者,心肌坏死范围大,危险度高。 3、冠脉病变性质 . . 冠脉病变决定了斑块病变的软硬程度和钢丝通过的难易程度及 手术治疗的顺畅度。钙化迂曲病变导致钢丝和球囊通过困难。 4、介入手术方式 手术的难易程度和手术方式、方法与患者术中和术后并发症 及 事 件 率 的 高 低 密 切 相 关 。 一 般情 况 下
11、LM 前 三 叉 病 变 、 RCA/LAD/LCX近段及开口严重病变不管采用何种手术方法患者发生 意外事件率显著高于其他部位病变介入治疗。长病变、成角病变、分 叉病变和血流速度缓慢(TIMI 0-II级)者术后发生支架内血栓的几 率高,术后应强化 3 联抗血小板治疗, 适当延长抗凝治疗时间, 以减 少各种意外事件发生的几率。 支架与血管直径不匹配、 扩张压和扩张 时间不足是支架内血栓形成的常见原因,因此精细手术操作尤其是高 压球囊后扩张技术是减少并发症和提高远期预后的又一关键。支架没 有完全覆盖靶病变是远期支架两端发生再狭窄的主要病因之一。分叉 病变时不管采用何种双支架技术, 最后的双球囊吻
12、合扩张技术是减少 支架内血栓和远期再狭窄的主要措施之一。 5、手术急救措施、 许多恶性事件甚至猝死如果抢救措施和方法恰当许多患者都能转 危为安,不幸的是许多导管室的急救措施和方法停留在非常一般的水 平,没有与所治疗的危重病人的要求相对应,造成了很多令人非常遗 憾事件的发生。手术患者的抢救要求理念清晰, 措施正确,方法得当, 迅速及时和药械齐全。 6、设备器械准备 . . 主要是心电监护,除颤仪,血压、心率、心律和血氧饱和度监护 设备,临时起搏器及电极,彩色超声仪及主动脉球囊反搏泵(IBP) 等器械要及时到位,能够迅速发现各种异常情况并及时处理才能显著 降低心血管事件的发生率。尤其是心功能严重不
13、全患者介入治疗时 IBP 对于保证冠脉优先供血,稳定循环血压显得极为重要。 (四) 冠脉介入手术常见的并发症及处理预案: 1、术中死亡: 急性心肌梗塞急诊PCI 手术,或高危病人 / 疑难复杂病例的手术 中,出现恶性心律失常; 冠脉穿孔导致急性心包填塞;手中血管急性 闭塞等都可能造成病人在手术台上死亡,立即电话向医务科、 分管院 长、院长汇报,按照医疗纠纷处理程序处理。 2、消化道出血: 抗血小板及抗凝治疗在PCI 术后的患者特别重要, 抗血小板治疗 联合抗凝治疗可以防止激活的血小板及凝血系统形成血栓。但是积极 的抗栓治疗必然增加出血风险,特别是同时伴有高血压、 肝肾功能不 全等高出血风险的老
14、年患者, 既往有消化道溃疡病史是消化道出血的 高危因素, 出血与不良预后具有相关性,出血越严重, 缺血事件发生 率越高,死亡率越高。 消化道出血的处理: 出血量大者暂停用阿斯匹 林和氯吡格雷双联抗血小板药物24 小时,应根据血常规血红蛋白量 情况立即输血,同时注意补充血容量,静脉应用H2受体拮抗剂或质 子泵抑制剂( PPI) ,必要时请消化科会诊处理,急诊内镜处理。 . . 3、脑出血: 应检测血压情况,控制血压平稳,立即行头颅CT检查,确诊出 血量不大时,进行甘露醇脱水降颅内压, 出血量大时请脑外科会诊及 时开颅引流。预防:PCI 术后患者预防脑出血比治疗出血具有更重 要的意义。 高血压患者
15、术前一定严格控制血压水平,尤其高龄、 糖尿 病患者、有脑梗塞或一过性脑缺血患者。栓药物的应用剂量, 要根据 年龄及肾功能调整, 临床上应该根据肌酐清除率 (CrCl)使用适当剂 量的抗栓药物, 常见药物的剂量调整可参考表2。表 2 常见药物剂 量的调整方案 4、急性心包填塞: 施行冠脉介入手术之中, 由于选择较硬导丝或导丝操作不当;球 囊/ 支架扩张压力过大,导致冠脉撕裂、穿孔,特别是在迂曲钙化的 病变,高龄患者,积血量较大时处理慢可导致病人死亡,对术中、术 后患者突然出现血压下降、 心率减慢的要高度重视, 一方面立即静脉 给予多巴胺、 阿托品等升压、 提高心率药物, 同时立即透视或心脏彩 超
16、证实是否出现心包填塞, 如证实则立即给予心包穿刺放液,必要时 . . 可置管引流。联系心外科医生,做好开胸准备。如系支架/ 球囊扩张 导致冠脉穿孔,植入覆膜支架。 5、急性左心衰: 大心脏或术前 EF值低于 0.35 的患者,术中、术后易出现急性左 心衰,确认为急性左心衰发作时, 立即静脉给予速尿、 吗啡、西地兰、 氨茶碱等,如血压较高,可静脉给予硝普钠、或酚妥拉明,同时酒精 湿化吸氧,转送入CCU 病房监护,进一步治疗。 6、对比剂肾病 : 临床上诊断对比剂肾病的主要指标是血清肌酐(Scr), 造影后 2472 小时血清肌酐( Scr)绝对值升高 44.2umol/L (0.5mg/dl )
17、 , 或血清肌酐( Scr)升高基础值25% 即可诊断。一般对比剂肾病发 生后,血清肌酐( Scr)值升高, 3d 达峰值,而在710d 内会回落 到或接近基线水平。 其转归与肾功能减退及患者状况有关,肾功能严 重障碍者可造成不可逆结果。预防措施: 基础肾功能评估、 术前肾功 能检查、选择等渗造影剂、水化、术中控制造影剂用量、术后药物治 疗。 水化是降低对比剂肾病发生风险的关键,水化可以增加肾血流量, 减少对比剂在肾脏停留时间, 减少管型形成, 从而降低对比剂肾病的 发生率。目前观点使用等渗生理盐水(0.9%)效果较好,一般在PCI 术前至少 12 小时开始使用0.9%生理盐水,并持续至术后24 小时。 对比剂用量最好控制在300400ml,推荐用量 11.5ml Kg -1 h -1 , . . 保持尿量75125ml/h 。对比剂的剂量控制可参照公式计算:5ml 体重(kg)/ 基础 Cr(mg/dl ) ,老年患者对比剂用量尽量控制在150ml 以内。合并心衰的患者或老年患者控制要严格。
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